代 波，王權(quán)勝，陸海旺，李杰輝，賓 彬，唐乾利

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

中醫(yī)男科學(xué)是近些年發(fā)展起來(lái)的學(xué)科，目前在全國(guó)較大的醫(yī)院均設(shè)有男科。但是，中醫(yī)男科學(xué)的專業(yè)人才還是比較缺乏，尤其是經(jīng)過(guò)高等教育培養(yǎng)的人才。加強(qiáng)本科學(xué)生男科臨床實(shí)習(xí)的帶教，將為學(xué)生從事中醫(yī)男科臨床打下基礎(chǔ)。而抓好中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)是提高中醫(yī)男科臨床帶教效果的關(guān)鍵。因此，我們通過(guò)采用理論教學(xué)結(jié)合臨床教學(xué)的方式培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床辨證思維能力，現(xiàn)將臨床實(shí)習(xí)帶教的一些經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 中醫(yī)男科實(shí)習(xí)帶教存在的問(wèn)題

中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)4年左右的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，對(duì)中醫(yī)的理法方藥等基本知識(shí)有了一定的認(rèn)識(shí)與理解。但是，在臨床帶教中，我們發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生的中醫(yī)辨證論治能力比較薄弱，臨證時(shí)難以快速準(zhǔn)確地根據(jù)望聞問(wèn)切結(jié)果進(jìn)行辨證立法遣方。不少實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維簡(jiǎn)單化、機(jī)械化，臨證時(shí)不會(huì)靈活運(yùn)用理論知識(shí)以及獨(dú)立解決問(wèn)題。同時(shí)，我們亦發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生面對(duì)患者時(shí)出現(xiàn)膽怯、畏懼心理，不知如何與患者進(jìn)行溝通，病史收集不全，不敢或不愿意對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。同時(shí)，很多患者有較重的思想負(fù)擔(dān)，部分學(xué)生不能夠體會(huì)患者的痛苦。對(duì)于患者的疑問(wèn)不能夠解答。造成這些現(xiàn)象的原因，除了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備不足、部分患者不配合之外，還有帶教老師與患者的溝通問(wèn)題。由于男性疾病的特殊性，有些患者不愿意實(shí)習(xí)生進(jìn)行檢查與操作，而帶教老師未與患者進(jìn)行有效地溝通。另外，部分老師對(duì)中醫(yī)臨床帶教工作不重視，傾向于采用西醫(yī)的診療手段，對(duì)于自己的中醫(yī)臨床診療經(jīng)過(guò)與經(jīng)驗(yàn)不愿意做過(guò)多的講解［1］。

2 加強(qiáng)中醫(yī)男科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)的實(shí)踐

2.1 通過(guò)科室小講課夯實(shí)中醫(yī)男科基礎(chǔ)知識(shí) 中醫(yī)男科疾病與其他疾病相比，既有相同之處，又有其不同之處。中醫(yī)男科疾病總的發(fā)病機(jī)理為陰陽(yáng)失調(diào)，常常會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。但是，陰陽(yáng)失調(diào)又會(huì)引起氣血的紊亂，引起腎陰陽(yáng)虛、腎氣虛、腎精不足、脾虛、濕熱、氣滯等病因病機(jī)。由于男性疾病發(fā)病部位特殊，很多患者對(duì)于自己的病情難以啟齒，有很大的思想負(fù)擔(dān)，因此男性疾病與情志因素可以相互影響。男性疾病與腎脾關(guān)系密切，又因經(jīng)絡(luò)過(guò)陰器，故與肝臟亦密切相關(guān)。

在學(xué)生實(shí)習(xí)四周時(shí)間里，安排第一周和第三周周四下午90分鐘的時(shí)間分別向?qū)W生講解男性不育癥、陽(yáng)痿等優(yōu)勢(shì)病種及早泄、精濁等常見(jiàn)病、多發(fā)病的概念、病因病機(jī)、中西醫(yī)診斷方法、中醫(yī)辨證論治等相關(guān)理論知識(shí)，采用PPT模式以教師講授法為主的教學(xué)方法，提高與加強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)男性疾病的診療與辨證論治能力。例如，結(jié)合教材內(nèi)容，向?qū)W生講解引起男性不育的中西醫(yī)病因病機(jī)、歷代文獻(xiàn)對(duì)不育的認(rèn)識(shí)、中西醫(yī)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、診斷與鑒別診斷、中醫(yī)辨證論治以及西醫(yī)學(xué)治療方法。重點(diǎn)向?qū)W生講解不育的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷分型及加減用藥。帶教老師然后講解臨床碰到的典型病例，以加深同學(xué)們的理解。如一男性患者，30歲，結(jié)婚5年未避孕求嗣未果，女方年齡29歲，月經(jīng)正常，婦科檢查正常。該男子平時(shí)二便正常，偶有腰痠腰痛，無(wú)陰囊部疼痛不適，夜寐尚可，性生活正常，其它無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄，舌根苔稍厚，脈沉緩。查體：陰莖發(fā)育正常，睪丸、附睪、精索靜脈未見(jiàn)異常。輔查：前列腺液常規(guī)：pH=7.60，卵磷脂小體（+），白細(xì)胞（+++）。精液常規(guī)：精子密度為5×106ml，前向運(yùn)動(dòng)精子為10%，非前向運(yùn)動(dòng)為25%，不動(dòng)精子為65%。帶教老師結(jié)合患者精液、前列腺液檢查、癥狀向?qū)W生講解可能的病因病機(jī)、進(jìn)一步要做的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、辨證分型、治則、方藥及加減應(yīng)用，分享臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹不育的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法等。

同時(shí)，向?qū)嵙?xí)學(xué)生推薦關(guān)于中醫(yī)男科學(xué)的古代醫(yī)籍及近現(xiàn)代中醫(yī)名家醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集以供課后進(jìn)行學(xué)習(xí)。除了對(duì)基礎(chǔ)理論進(jìn)行講解以外，帶教老師在平時(shí)的講解中亦引入中醫(yī)男科經(jīng)典醫(yī)案（如徐福松男科醫(yī)案選等），由于中醫(yī)名家醫(yī)案包含有患者的病史、癥狀、舌象、脈象，并融合中醫(yī)理、法、方、藥于病案中，而好的病案又可以體現(xiàn)中醫(yī)完整的診治思路與規(guī)律，可以使學(xué)生在學(xué)習(xí)病案的同時(shí)體會(huì)醫(yī)家的辨證論治經(jīng)驗(yàn)，用方之精妙，加減變化之玄妙，進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合應(yīng)用能力，從而為進(jìn)一步臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)，將可以提高實(shí)習(xí)學(xué)生臨床辨病、辨證、論治、用方、用藥的臨床思維能力，以彌補(bǔ)臨床實(shí)踐不足的問(wèn)題。通過(guò)不斷學(xué)習(xí)讓學(xué)生對(duì)中醫(yī)男性疾病的辨證論治有進(jìn)一步了解，通過(guò)理論教學(xué)結(jié)合病例討論的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)男科學(xué)的興趣，進(jìn)一步堅(jiān)定學(xué)習(xí)中醫(yī)的信念，樹立中醫(yī)藥治療疾病的信心。

2.2 定期組織學(xué)生進(jìn)行病例討論 在實(shí)習(xí)的第2周和第4周周四下午，安排90分鐘的時(shí)間，組織實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行典型病例討論。帶教老師提前一周準(zhǔn)備臨床遇到的典型病例2份，如陽(yáng)痿和精濁，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、舌質(zhì)舌苔脈象、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，然后學(xué)生利用休息時(shí)間查閱相關(guān)男科教材、數(shù)據(jù)庫(kù)等方式，進(jìn)行病例討論。

例如，在陽(yáng)痿的病例討論中，采用案例式教學(xué)法［2］，提前給學(xué)生病例資料，要求學(xué)生利用已學(xué)過(guò)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)該病例的主要特點(diǎn)進(jìn)行分析歸納總結(jié)，做出初步的診斷與辨證論治。然后每個(gè)同學(xué)就病例中的病因病機(jī)、診療、辨證論治提出自己的看法。除了按照教材上的辨證分型、治法、方藥外，同學(xué)們可以根據(jù)自身中醫(yī)知識(shí)提出自己認(rèn)為合適的方劑以及加減用藥，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。帶教老師采用問(wèn)題-啟發(fā)教學(xué)法進(jìn)行講解教學(xué)，讓學(xué)生對(duì)陽(yáng)痿的定義、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證論治進(jìn)行相應(yīng)回答，通過(guò)啟發(fā)式及問(wèn)題式教學(xué)，使學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)的互動(dòng)，帶教老師針對(duì)學(xué)生的回答情況進(jìn)行完善與補(bǔ)充。最后，教師引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)回顧概念、診斷、病因病機(jī)、各證型辨證及加減用藥經(jīng)驗(yàn)。

2.3 參與臨床診療，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力 在帶教過(guò)程中，第一周我們讓學(xué)生先觀摩帶教老師如何接診患者，學(xué)會(huì)如何書寫規(guī)范的門診中醫(yī)病歷；第二周就嘗試讓學(xué)生獨(dú)立接診患者。首先，我們要求實(shí)習(xí)學(xué)生按中醫(yī)四診順序來(lái)完成病歷書寫，然后讓學(xué)生參與舌苔、脈象的辨別，給出初步擬定的證型及方藥，最后帶教老師根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行診療與開藥。待診療結(jié)束時(shí)，帶教老師可以就學(xué)生采集的病史、用方、用藥進(jìn)行分析與糾正，這樣使臨床實(shí)踐與理論知識(shí)密切結(jié)合，可以更好地提高學(xué)生的理解能力與診療水平。我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)學(xué)生進(jìn)行男性疾病臨床診療培訓(xùn)后，實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力有了很大的提高，對(duì)男科常見(jiàn)疾病可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的辨證論治。

2.4 加強(qiáng)出科考核，發(fā)揮導(dǎo)向作用 加強(qiáng)學(xué)生的出科考核，判斷與評(píng)估實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)效果，尤其是對(duì)中醫(yī)門診病歷的書寫、辨證論治、治法、方藥的應(yīng)用以及常見(jiàn)疾病的應(yīng)用解決能力?？煞譃閮煞N形式評(píng)估。第一，隨機(jī)選取一名患者，要求學(xué)生按照我院中醫(yī)門診病歷的規(guī)范書寫要求完成一份合格的門診病歷，帶教老師根據(jù)學(xué)生實(shí)際完成情況評(píng)分，按100分計(jì)算。在完成病歷的基礎(chǔ)上，考察學(xué)生對(duì)該疾病的病因病機(jī)、中醫(yī)四診的應(yīng)用能力、辨病與辨證的能力等。第二，教學(xué)秘書從科室的題庫(kù)中選取試題，包括選擇題、問(wèn)答題、病案分析題，共100分，采用閉卷考試方式。內(nèi)容要涉及科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因病機(jī)，診療以及辨證論治。帶教老師根據(jù)該學(xué)生的平時(shí)診療過(guò)程中與患者交流、病歷完成情況給予評(píng)分，占50分，教學(xué)秘書將門診病歷書寫及書面考試分?jǐn)?shù)各折合為25分。教學(xué)秘書統(tǒng)計(jì)以上3項(xiàng)總分即為出科考試分?jǐn)?shù)，以此判斷該學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用能力、臨床思維能力、實(shí)際解決問(wèn)題的能力。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在男科臨床的實(shí)習(xí)帶教中，充分調(diào)動(dòng)老師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，結(jié)合男科疾病的特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化實(shí)習(xí)學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)各種教學(xué)方法提高他們解決臨床問(wèn)題的能力，增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的自信心，為畢業(yè)后進(jìn)入中醫(yī)臨床工作打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，中醫(yī)的臨證思維培養(yǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，我們將在今后的臨床教學(xué)中，繼續(xù)探索提高中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的新途徑，為中醫(yī)男科學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份自己的力量。

［1］鄧永志.構(gòu)建中醫(yī)臨床帶教質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究［J］.光明中醫(yī)，2012，27（1）：182-183.

［2］彭浩，姚真，王晶晶，等.中醫(yī)診斷學(xué)案例式教學(xué)模式探討［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（2）：37-38.