陳東

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西　靈山　535400）

前路減壓內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折療效觀察

陳東

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西靈山535400）

［目的］觀察前入路減壓內(nèi)固定方法治療胸腰段爆裂性骨折的臨床療效。［方法］選擇自2009年5月～2013年12月我院收治的共109例胸腰段爆裂性骨折患者，采取前入路手術(shù)方式減壓并內(nèi)固定，術(shù)后觀察患者治療前后Cobb角變化情況，神經(jīng)功能改善情況及臨床療效等。［結(jié)果］所有病例均獲回訪，回訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均23.6個(gè)月，全部病例手術(shù)后Cobb角及神經(jīng)損傷功能均得到改善，并發(fā)癥發(fā)生率低。顯效65例，有效42例，無(wú)效2例，總有效率為98.2%。［結(jié)論］前入路手術(shù)減壓內(nèi)固定是治療脊柱胸腰段爆裂性骨折的有效方法，手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥低，值得推廣。

胸腰段爆裂性骨折；前路減壓；內(nèi)固定

隨著交通業(yè)及房地產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，交通事故及建筑工地墜落等高能量損傷越來(lái)越多，胸腰段（胸11到腰2這4個(gè)節(jié)段）爆裂性骨折也日趨常見(jiàn)。由于暴力大，椎體碎裂后不但骨折不穩(wěn)定，而且骨折碎塊常常后移壓迫椎管，造成脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，甚至導(dǎo)致截癱。臨床上胸腰段爆裂性骨折一般都需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有前路和后路兩種。我院2009年5月～2013年12月共收治109例胸腰段爆裂性骨折患者，采取前入路手術(shù)方式減壓并內(nèi)固定，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組病例109例，男性67例，女性42例；年齡23～65（41.2±8.69）歲。所有患者均有脊柱中柱損傷，形成椎管內(nèi)占位的骨塊，產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。致傷原因：交通事故傷64例，高處墜落傷15例，重物砸傷7例，跌傷23例。骨折部位：T1123例，T1232例，L133例，L221例。Cobb角：18～44° （23.9°±2.8°）。其中合并脊髓馬尾神經(jīng)損傷16例。按脊髓神經(jīng)功能ASIA/ISCoS評(píng)分分級(jí)：A級(jí)16例，B級(jí)38例，C級(jí)42例，D級(jí)12例，E級(jí)1例。合并骨盆骨折2例，雙側(cè)跟骨骨折5例。受傷至入院手術(shù)時(shí)間8 h～6（3.68±1.13）d。

1.2治療方法入院后完善相關(guān)檢查，拍攝常規(guī)胸腰段正側(cè)位X線照片及進(jìn)行CT平掃，測(cè)量Cobb角，合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷、身體情況較好者行急診手術(shù)，其余患者在入院后1周左右再進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)采用氣管內(nèi)插管的全身麻醉，患者右側(cè)臥位?；颊邆翟赥11、T12上部時(shí)，采用胸腹聯(lián)合的入路方法?；颊叩淖刁w在L1下部時(shí)，以腹膜后和胸膜外進(jìn)行切口處理。以L2骨折為例，切口通常在12肋的肋床部，將12肋暴露后，在胸骨結(jié)節(jié)部進(jìn)行切斷的處理，同時(shí)將腰大肌暴露，進(jìn)一步將L1～L3等進(jìn)行分離和切斷處理，使其完全暴露在手術(shù)視野內(nèi)。傷椎相鄰上、下椎間盤(pán)在定位明確后行摘除操作，傷椎大部分前中柱用槍狀咬骨鉗及雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除，使推管內(nèi)馬尾神經(jīng)或脊髓被傷椎碎骨塊的壓迫徹底解除。L1、L3用椎體撐開(kāi)器撐開(kāi)至椎間正常高度并對(duì)高度進(jìn)行測(cè)量后，將填充有椎體減壓骨或剪碎肋骨的鈦網(wǎng)在L2椎體間隙嵌入。對(duì)鈦網(wǎng)位置進(jìn)行檢查確定后，依據(jù)程序要求對(duì)胸腰椎前路鈦板實(shí)施安裝使其于L1、L3間牢固嵌入。內(nèi)植入完成后采用C臂X機(jī)對(duì)手術(shù)的情況進(jìn)行檢查，確定手術(shù)完成后對(duì)患者的傷口進(jìn)行無(wú)菌處理，最后將傷口進(jìn)行閉合處理。術(shù)后留置引流管，24～48 h后拔除引流管。術(shù)后3周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，4周后在胸腰部支具保護(hù)下活動(dòng)，6個(gè)月后去除支具。本組病例中，植入自體髂骨39例，自體肋骨9例，鈦籠61例。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后拍攝常規(guī)胸腰段正側(cè)位X線片復(fù)查，觀察患者治療前后Cobb角變化及神經(jīng)功能變化。神經(jīng)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》［1］分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)5個(gè)等級(jí)：A級(jí)：完全性損傷，在骶段無(wú)任何感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4～S5）存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)；D級(jí)：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)；E級(jí)：正常。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常級(jí)別越高表示神經(jīng)功能狀況越好。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］擬定。顯效：術(shù)后病癥與體征消失，疼痛明顯緩解，骨折愈合良好，對(duì)工作和生活無(wú)影響，生活質(zhì)量得到顯著提高。有效：患者術(shù)后病癥與體征基本消失，疼痛減輕，骨折基本愈合，對(duì)工作和生活有一定影響，生活質(zhì)量有所提高。無(wú)效：患者術(shù)后病癥與體征仍然存在，疼痛未緩解，骨折愈合不好，對(duì)工作和生活有明顯影響，生活質(zhì)量無(wú)改善。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組病例切口Ⅰ期愈合106例，3例切口邊緣部分壞死，再清創(chuàng)后全部愈合。手術(shù)前無(wú)神經(jīng)癥狀者，術(shù)后1例出現(xiàn)下肢麻木，運(yùn)動(dòng)功能好，經(jīng)過(guò)脫水處理1周后麻木消失。所有患者均獲得隨訪，回訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均23.6個(gè)月。術(shù)后1年至1年半后復(fù)查，所有病例均愈合良好。治療前后Cobb角情況比較：治療前23.9°±2.8°，治療后：3.6°±1.7°；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后神經(jīng)功能比較：治療前A級(jí)16例（14.7%），B級(jí)38例（34.9%），C級(jí)42例（38.5%），D級(jí)12例（11.0%），E級(jí)1例（0.9%）；治療后A級(jí)0例（0），B級(jí)12例（11.0%），C級(jí)25例（22.9%），D級(jí)28例（25.7%），E級(jí)44例（40.4%）。臨床療效：顯效65例，占59.6%；有效42例，占38.5%；無(wú)效2例，占0.18%，總有效率為98.2%。

3　討論

胸腰段爆裂骨折多發(fā)生于胸椎和腰椎的交界處，損傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，常常受到多方面的張力、壓力和剪力，在產(chǎn)生骨折的同時(shí)還伴有不同程度的移位、壓縮、爆裂，骨折的嚴(yán)重程度主要取決于骨折瞬間所產(chǎn)生的能量［3］。受傷后骨折塊突入椎管，椎體高度丟失，繼發(fā)腰椎管骨性狹窄，后凸畸形嚴(yán)重，造成神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可造成下肢癱瘓，進(jìn)而影響患者的預(yù)后［4］。

胸腰段爆裂性骨折造成椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫大多來(lái)自硬脊膜的前方，其直接壓迫物多為椎體的碎骨塊。而椎體爆裂性骨折是脊柱最主要的負(fù)重部位骨折——前柱骨折，并且由于椎體爆裂，骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，故多需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是解除脊髓神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)椎體高度，維持脊柱的穩(wěn)定性，緩解疼痛癥狀。后入路手術(shù)入路簡(jiǎn)單，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)操作容易，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，因此絕大部分學(xué)者主張采用后入路手術(shù)［5］。但后入路手術(shù)不能完全解除來(lái)自椎管前方的壓迫，減壓不徹底，術(shù)后去除內(nèi)固定裝置后容易再次出現(xiàn)椎體高度的丟失，甚至再次出現(xiàn)脊柱遲發(fā)性移位及遲發(fā)性神經(jīng)損傷。

臨床醫(yī)生懼怕前路手術(shù)多是因?yàn)榍胺狡鞴俣?，特別是對(duì)于T11、T12骨折，需胸腹聯(lián)合切口時(shí)，需要人工萎縮左肺，對(duì)醫(yī)生操作及麻醉要求高，醫(yī)者對(duì)可能造成的副損傷產(chǎn)生恐懼［6］。其實(shí)只要熟悉解剖，前路手術(shù)顯露不難；前路手術(shù)可以在直視下直接解除椎管內(nèi)的壓迫，減壓效果好；在減壓后可同時(shí)植骨融合糾正后突畸形。對(duì)于合并脊髓損傷的胸腰段骨折應(yīng)該急診手術(shù)，盡可能解除脊髓壓迫，恢復(fù)功能。前路手術(shù)植骨術(shù)中植骨方式靈活，植骨材料可用自體大塊髂骨，或取出椎體碎骨加鈦籠、或同種異體大塊骨，能行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后可早期鍛煉。本組病例無(wú)一例出現(xiàn)褥瘡、下肢深靜脈栓塞、神經(jīng)血管及胸腹部臟器損傷等并發(fā)癥。

總之，前路減壓內(nèi)固定手術(shù)可明顯改善胸腰段爆裂性骨折Cobb角，總有效率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療胸腰段爆裂性骨折行之有效的方法之一。

［1］美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)，國(guó)際脊髓損傷學(xué)會(huì)著，李建軍，王方永，譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，10（17）：963-972.

［2］馬俊.前路與后路內(nèi)固定治療成人胸腰段爆裂性骨折的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（6）：178-179.

［3］李洪偉.胸腰椎爆裂性骨折的治療進(jìn)展［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（1）：66-70.

［4］Markmiller M.Percutaneous kyphoplasty for palliation of thoracolumbar spine fractures due to malignancy-Procedure indications，limitations and results out of 5 years［J］.Bone，2011，48（2）：259-260.

［5］黃淑芬，陳偉燕，劉家瑞，等.胸腰段爆裂性骨折前路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5 （24）：212-213.

［6］徐國(guó)康，倪建國(guó)，洪遠(yuǎn)宏，等.胸腰段爆裂性骨折前路減壓與內(nèi)固定術(shù)的技術(shù)改進(jìn)［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（3）：305-306.

（編輯劉強(qiáng)）

R683.2

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2095-4441（2015）03-0024-02

2015-03-13

陳東（1973-），漢族，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱病的中醫(yī)藥治療