繆江霞

女科流派，特色紛呈。燕京海派、孟河錢塘、嶺南中原等各領風騷。嶺南婦科百花齊放，以羅氏婦科、蔡氏婦科、班氏婦科為主要代表。羅元愷教授是嶺南婦科的杰出代表人物，他創(chuàng)制的多首婦科經(jīng)驗方，如滋腎育胎丸、二稔湯、田七痛經(jīng)膠囊、橘荔散結片、羅氏內異方等，充分體現(xiàn)了嶺南婦科用藥的特色，為嶺南中醫(yī)婦科的發(fā)展奠定了堅實基礎。羅頌平教授為羅氏婦科的第三代傳人，她學貫中西，名揚一方，將嶺南中醫(yī)婦科發(fā)揚廣大，在對生殖的中醫(yī)研究和免疫研究領域處于領先地位。羅氏婦科的學術思想主要包括:扶正則先后天并重，重視調理腎與脾;益氣與養(yǎng)陰兼顧，重視養(yǎng)陰保津和益氣。祛邪則清熱與化濕并行，活血與行氣相兼。處方則經(jīng)方與時方結合，不泥巢臼;用藥則南藥北藥并蓄，溫和不峻。

嶺南，一般指廣東、廣西東部、海南島、港澳地區(qū)，由于其特殊的地理位置、氣候特點和體質因素，病因病機和治療方法也具有地方特色。香港位處嶺南之南，三面環(huán)海，氣候炎熱，環(huán)境潮濕，港人患病同樣有著嶺南疾病的特點，但是由于中西文化的交融，社會體制和經(jīng)濟環(huán)境的影響，生活習慣的不同，香港的婦科疾病還有其獨特的特點。筆者曾有幸?guī)煆牧_頌平教授，承蒙羅氏婦科學術思想的熏陶，在香港純中醫(yī)的醫(yī)療環(huán)境下，臨證十余年，用心揣摩羅氏婦科的精髓，寓思考于實踐，于失敗中提高，實是得益匪淺。每獲良效，不勝感懷。現(xiàn)就本人臨證中所觀察到的香港婦科臨床疾病的病機和診療特點以及應用羅氏婦科學術思想診療婦科病的體會作一總結和歸納。以偏概全或淺陋之處在所難免，旨在拋磚引玉，敬請同道指正。

在香港做中醫(yī)，根據(jù)法規(guī)，中醫(yī)不能做檢查、開化驗單和開西藥，一般診所均不設婦科檢查設備，看不到病人的西醫(yī)就診數(shù)據(jù)。診治婦科病，真正用問、望、聞、切的四診方法和純中藥飲片或沖劑治療，反而要求中醫(yī)大夫一定要有扎實的中醫(yī)理論和臨床功力方可得心應手。如何應用羅氏婦科的學術思想于婦科臨床，筆者認為把握和處理好以下五對治法的關系，是關鍵所在。

1 補腎與健脾

在香港中醫(yī)診所就診的婦科病以月經(jīng)病、不孕癥、孕前調理、更年期綜合征、腫瘤等為主，補腎法是扶正法中最常用的治法，筆者認為補腎與健脾要兼治。脾為后天之本，乃精氣血津液生化之源;腎為先天之本，主藏精，為陰陽之根本。脾主運化，有賴于腎陽的溫煦;腎所藏精氣，亦有賴后天脾胃運化所化生水谷精微的充養(yǎng)。因此，在生理上脾與腎是后天與先天相互資助、相互資生的依賴關系，也反映了它們在本質上的一致性。所以善于補腎者，往往能夠追究脾腎之間的內在聯(lián)系，從補益脾胃入手，補腎的同時也多加健脾之品，增強療效。如滋補肝腎的六味地黃丸中配伍山藥、茯苓健脾，固腎澀精的金鎖固精丸中也配伍了健脾的芡實。

羅元愷教授十分重視脾與腎，他創(chuàng)立了腎—天癸—沖任—胞宮軸調節(jié)生殖理論，認為婦科疾病分虛實兩類，但腎虛為本，辨證須分清腎陰腎陽。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，婦女一生經(jīng)孕產乳功能均以血為用，故脾胃與婦科關系密切。而嶺南氣候炎熱潮濕，熱則傷氣，濕則礙脾，嶺南之人脾常虛。羅元愷教授極其推崇景岳之說“調經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，故非常重視腎脾以調經(jīng)、種子、安胎。以羅元愷教授的“二稔湯”［1］為例，此方從張錫純的固沖湯加減化裁(崗稔根30～50 g、地稔根 30 g、續(xù)斷 15 g、制首烏30 g、黨參20 ～30 g、白術15 ～20 g、熟地15 ～20 g、棕櫚炭10～15 g、炙甘草9～15 g、桑寄生15～30 g、赤石脂20 g)，補腎健脾補氣攝血，適用于崩漏出血較多階段。方中崗稔根、地稔根具有補血攝血的作用，首烏補肝腎而益血，續(xù)斷補肝腎而止崩，兼治腰酸，熟地補血滋腎，黨參、白術、炙甘草能補氣健脾，取其補氣以攝血，棕櫚炭、赤石脂收斂止血。又如防治習慣性流產、先兆流產的“滋腎育胎丸”以壽胎丸補腎、吉林參、黨參、白術健脾，腎脾同治，兼顧氣血，起到補腎健脾，養(yǎng)血安胎效果。

香港三面環(huán)海，濕氣偏重，生活習慣又受西方影響，喜飲食生冷及煎炸焗烤，損傷脾胃。外濕與內濕相兼，使脾胃虛弱，觀病人舌苔，或多或少都有膩苔出現(xiàn)，縱有腎虛，也兼顧夾脾濕。所以筆者認為凡調經(jīng)、種子、安胎等疾病需用補腎法時必須結合補脾法，總結為兩點:第一，不能固守拘泥，應具體靈活應用，脾虛者，以補脾為主;腎虛者，以補腎為重;脾腎兩虛者，脾腎并補，如經(jīng)行泄瀉脾腎陽虛型，則以補腎陽為主，兼顧補脾陽;第二，脾虛嚴重者則需要先補脾運脾，然后再脾腎同補，否則如果只補腎，則許多患者服中藥后出現(xiàn)腹痛泄瀉的癥狀。所以補腎要重視健脾。具體的應用有健脾益氣法、健脾行氣法、健脾化濕法、健脾利水法、健脾助運法、健脾溫陽法等。

2 清熱祛濕與養(yǎng)陰保津

嶺南地區(qū)屬亞熱帶雨林氣候，夏長冬短，氣候炎熱，潮濕多雨。暑必夾濕，濕蘊化熱，導致濕熱互結。濕性下趨，易犯下位，熱易傷陰，導致陰液受損，故嶺南人的體質以濕熱型和氣陰兩虛型為多［2］。

濕熱病證，涉及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚病、傳染性疾病等多種疾病。在婦科，濕熱常致帶下病、盆腔炎、不孕癥等，因此在治療這些疾病時必須重視地域氣候的差異，正確處理好清熱、祛濕、養(yǎng)陰之間的關系，否則難取良效。

濕與熱其性相反，熱為陽邪、濕為陰邪，兩邪相合，如油入面，熏蒸不化，膠著難解，病程纏綿。清熱宜涼，化濕宜溫，清熱太過則傷陽助濕，溫化太過則助生內熱。臨床上也觀察到“熱邪易清，濕邪難除”，如何正確地清熱除濕呢?可從羅元愷教授自擬治療盆腔炎的“盆炎清熱湯”［3］得到啟思。盆腔炎是婦科常見病，在急性或亞急性階段，主要表現(xiàn)為濕熱、濕毒或熱毒證，如發(fā)熱惡寒，帶下黃稠，小腹灼痛，或陰道下血，淋漓不止，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。方中以蒲公英、敗醬草、金銀花清熱解毒，茵陳、黃柏、梔子、車前子清利濕熱，丹皮、桃仁、丹參、延胡索等活血化瘀。羅元愷教授示范了清熱解毒、利濕止帶的遣方用藥思路，帶給后學啟發(fā)。

2.1 清熱消而不伐，中病即止

須辨清濕與熱的輕重，熱大于濕者清熱為主，濕大于熱者祛濕為主。清熱藥大多選用花、葉類藥物和嶺南草藥。如蒲公英、金銀花、敗醬草、金剛藤等，使病勢頓挫，縮短病程，消而不伐。嶺南草藥如:救必應、珍珠草、黑老虎等。救必應行氣止痛治其標，清熱利濕治其本，可治濕熱痛經(jīng);珍珠草清熱、解毒、利水，可治濕熱淋證、盆腔炎;黑老虎行氣止痛、活血散癖，治療氣滯所致脘腹脹痛、痛經(jīng)。要注意的是，清熱不可戀戰(zhàn)，中病即止，熱清八九可矣，以防寒涼太過，傷中戀濕，導致濕邪深伏，病勢纏綿。

2.2 利尿滲濕，藥性貴在平淡

濕在下焦，祛濕之法以滲濕利小便為主，正如古人所說“治濕不利小便，非其治也”［4］。濕滲于下，不能與熱相搏，熱勢必孤矣，可選用滲濕藥物如豬苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、金錢草、滑石、萆薢之類，其藥性平淡，滲濕無助熱之虞，較之性偏溫燥的化濕藥更勝一籌。對于大苦大寒的利尿藥如木通等，則不宜選用。如果患者兼有小便淋痛的癥狀，臨床更喜加用大、小薊治療，不僅能夠利尿，且具活血化瘀止血之功。

2.3 根據(jù)舌象變化增損藥量

舌象的變化是濕熱增減的晴雨表。舌質紅，舌苔黃膩者，清熱滲濕藥用量宜大，若舌質轉淡，則清熱藥應減或漸停，以防苦寒傷陰。苔膩已化，則滲濕藥宜減量或停用，以防久利傷陰。

2.4 兼顧上中二焦，適當加減

濕性雖下注，易犯下位，但是肺為嬌臟，脾喜燥惡濕，故下焦?jié)駸嶙C也往往有上中焦的兼夾證，故要適當加減。如患者兼有惡寒發(fā)熱，或身熱不揚，身重疼痛，胸悶泛惡，舌苔薄白或膩，脈浮等癥，乃濕熱郁遏肌表，肺衛(wèi)之氣不宣，治療應加透濕宣肺藥，用藿香、佩蘭、紫蘇葉、薏苡仁、茵陳、蒼術等輕清、芳香達邪之味來因勢利導，透濕外出。

章虛谷指出:“濕土之氣，司類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！保?］故如果患者出現(xiàn)胃脘痞悶、納少便溏等濕困脾胃癥，應配合健脾化濕，常用薏苡仁、砂仁、厚樸、陳皮、半夏、大腹皮、蒼術、草果等藥。

2.5 清熱同時注意養(yǎng)陰保津

陰血是女性生理的重要物質基礎，臨證時必須重視顧護陰血。羅元愷教授指出:由于嶺南地區(qū)溫暖潮濕，其人體質以脾虛濕熱兼有氣虛、陰虛，所以在治法上要顧及氣陰。羅元愷教授融合嶺南溫病養(yǎng)陰保津的學術觀點，并結合婦科病數(shù)傷陰血的具體特點，提出了熱病護陰三法［6］:熱病之初陰津未傷，宜間接護陰，此時以祛邪為主，清熱解表或清熱解毒，有下血者涼血止血，清熱之中寓護陰之意;若病情進一步發(fā)展，陰津已傷，則應直接護陰，使用甘涼、甘寒、甘潤或甘咸之品，濡養(yǎng)陰津，如生脈散、增液湯、三甲復脈湯等;熱病后期陰分已傷而邪熱未去，則需綜合護陰，即清熱與養(yǎng)陰并重，靈活掌握熱病治療中扶正與祛邪兩個側面，注意保存津液。

婦科熱證在清熱時必須注意護陰，如治崩漏、胎漏，在選擇藥物時，由于陰虛相火易動，不宜用辛燥走竄之品，如《金匱要略》妊娠病篇之膠艾湯證，羅元愷教授認為此方適用于虛寒證之胎動不安，川芎、當歸雖有補血之功，但其性辛溫，走竄動血，特別是體屬陰虛或兼有血熱者不宜用，否則足以助長其出血。

婦科濕熱證同樣要注意護陰。過度的清熱利濕會傷陰，故清熱多用甘寒少用苦寒，利濕多用甘淡滲利少用苦寒逐水。氣虛兼有濕熱時用五瓜龍最為適宜，少用黃芪峻補。五瓜龍又稱為南芪，性甘微溫，具有健脾化濕，行氣化痰，舒筋活絡的功效，補氣而不壅滯，清利濕熱又不傷氣陰，筆者在臨床使用頻率頗高。

3 清上與溫下

婦科病中陽虛證在香港也較為常見，常見于月經(jīng)不調、帶下病、不孕癥中，臨床表現(xiàn)為四肢冰冷、腰膝酸軟、小便清長、夜尿頻多、帶下清稀量多、閉經(jīng)崩漏、婚久不孕、舌淡胖脈沉弱，治療以溫補腎陽，調攝沖任為主，以右歸丸為代表方。

但實際上很多陽虛病人在四肢冰冷的同時又容易出現(xiàn)口腔潰瘍(香港俗稱“生痱茲”)、咽痛、舌尖紅等癥狀。病機應是虛火上炎的特點，或心火偏旺、心腎不交的表現(xiàn)，有些病人即使平時沒出現(xiàn)上述癥狀，但只要稍事溫補，口潰咽痛立現(xiàn)，而也有些病人明顯有心火旺的表現(xiàn)，但稍用寒涼，則會頭暈腳軟。諸如此類，著實令人進退維谷。究其病機實質，則是病人體質薄弱、虛實夾雜、寒熱并見、上熱下寒。如何平衡清上與溫下、涼藥熱藥孰輕孰重、療程多長、拿捏得當，確實是對中醫(yī)實力的考驗。

清上溫下法始于張仲景，《傷寒論》中就有半夏瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等方，均是屬于寒熱并用的方劑，筆者較推崇張仲景的烏梅丸和徐小圃先生的經(jīng)驗方溫下清上湯，在臨床上運用得當，會得到滿意療效。烏梅丸雖然是安蛔的代表方，但實質上適用于所有熱郁隔上，脾腎虛寒之證，不必囿于蛔證。方中以烏梅安蛔為主藥，附子、干姜、桂枝、川椒、細辛辛熱而勝寒，黃柏、黃連之苦寒以清泄膈熱，諸藥配合，共達陰陽相接，表里貫通，以解寒熱錯雜互結之象。徐小圃先生經(jīng)驗方溫下清上湯［7］，原為小兒夏季熱而設，由黃連、附子、磁石、龍齒、菟絲子、覆盆子、桑螵蛸、天花粉、烏藥、山藥、益智仁組成，此方與烏梅丸相比，無論清火或是溫陽均較為溫和，筆者認為較適合嶺南人上熱下寒證使用。

4 扶正與祛邪

嶺南之人體質薄弱，形體纖瘦，婦科臨床純實證較為少見。子宮肌瘤、內膜異位癥等既使屬于痰瘀互結型，也往往兼夾脾腎虛弱;體虛之人又易感外邪或內生五邪，所以虛實夾雜證非常多見，常見脾虛夾濕熱、腎虛夾痰濕、腎虛夾血瘀、氣虛夾血瘀等證，所以處理扶正與祛邪的關系尤其重要。

既使治療邪實之證，亦要時時顧及正氣，攻補兼施。健脾化濕、補腎活血、清熱養(yǎng)陰等均是臨床要兼顧的，用藥要稍為溫和，少用峻烈攻下之劑。

5 調氣與和血

羅教授認為氣血失調是婦科疾病的重要病機，氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、氣血二虛為婦科常見證型，行氣活血、補氣活血、祛瘀散寒、補益氣血等是婦科常用的治則。羅氏“田七痛經(jīng)膠囊”“橘荔散結片”“羅氏內異方”均以活血行氣化瘀為主，在臨床上有重要的指導意義。

香港人普遍工作和生活壓力大，情志病特別多見，尤其是婦人以肝為先天，肝氣不舒，血行不暢，易致閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥等，所以疏肝理氣、活血化瘀成為常用的治法。

但在臨癥時應特別注意的是，在南方氣虛體質患者中，不應濫用活血藥，因活血藥多辛香溫燥，“壯火食氣”，會加重氣虛。疏肝理氣藥也不應太過辛散，以免劫傷肝陰，可選用柴胡、延胡索、小茴香、木香、烏藥、川楝子、郁金、香附等，疏肝理氣的同時也可配以養(yǎng)陰柔肝之品。

［1］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:74.

［2］王偉彪，鄭紅.嶺南人體質特點與何夢瑤火熱論［J］.廣東醫(yī)學，1998，19(1):68.

［3］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2005:87.

［4］堵吉，談勇.“治濕不利小便，非其治也”考證［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32(1):8.

［5］梁民聯(lián)，劉麗，吳杞納，等.論嶺南濕熱病的臨床特點與證治經(jīng)驗［J］. 浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38(3):352.

［6］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:52.

［7］閻秀梅.溫下清上湯治療絕經(jīng)期綜合征2例［J］.中西醫(yī)結合實用臨床急救，1996，3(5):235.

(本文編輯:董歷華)