趙穎 廖慧慧 史云

婦科血證可見(jiàn)于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病各疾病中，如月經(jīng)病中的月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏，帶下病中宮頸病變，妊娠病中的胎漏、胎動(dòng)不安，雜病中的癥瘕出血，產(chǎn)后病的惡露不絕等。歷來(lái)各版教科書(shū)及名家經(jīng)驗(yàn)集均按病名來(lái)論治婦科血證，所出方劑紛雜，臨證用之，時(shí)有疑惑。若能找到一條線(xiàn)索，抓住婦科血證的主要病機(jī)，以一個(gè)基本規(guī)律來(lái)應(yīng)對(duì)各種繁復(fù)的疾病，無(wú)疑對(duì)于臨證思維大有裨益。張玉珍教授為嶺南羅氏婦科代表性傳承人，根據(jù)自己深厚的理論基礎(chǔ)和多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為婦科血證有虛實(shí)之異，虛證多而實(shí)證少，熱證多而寒證少。虛者多因脾虛、腎虛;實(shí)者多因血熱、血瘀。主要病機(jī)不離虛(脾虛、腎虛)、熱、瘀，治療時(shí)依此病機(jī)，法由理立，方從法出，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，可取得良好療效。茲錄其治療婦科血證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 辨證論治以臟腑、氣血立論，注重腎、肝、脾

張玉珍教授認(rèn)為，婦科血證既以出血為主要表現(xiàn)，辨證當(dāng)根據(jù)出血的期、量、色、質(zhì)辨明血證的屬性，以分清寒、熱、虛、實(shí)。以出血量、色、質(zhì)為辨證要點(diǎn)，結(jié)合全身癥候表現(xiàn)、舌脈，可分虛(脾虛、腎虛)、熱、瘀。出血量多、色淡質(zhì)稀者多為氣虛，再根據(jù)全身證候分脾氣虛或腎氣虛;若色淡清稀如水則已有腎陽(yáng)不足;出血量多，色深紅或紫紅，質(zhì)黏稠者，多為實(shí)熱;量少，色鮮紅，質(zhì)黏者，多為虛熱;量多或淋漓不凈、有血塊，或排出不暢，多為血瘀。又出血急驟多屬氣虛或血熱，淋瀝不斷多屬虛熱或血瘀。出血期多見(jiàn)標(biāo)證或虛實(shí)夾雜證，血止后常顯本證或虛證。虛、熱、瘀三者可單獨(dú)或復(fù)合成因?yàn)椴?，又互為因果。如虛熱擾血，經(jīng)血妄行，氣隨血耗可致氣陰兩虛，氣虛運(yùn)化無(wú)力，可致氣虛血瘀，瘀阻沖任，久而化熱，可致瘀熱并見(jiàn)，臨證應(yīng)詳加辨查。

張玉珍教授師承羅元愷教授，宗易水學(xué)派，又深研《傅青主女科》，形成了自己的學(xué)術(shù)思想，治療婦科疾病重視腎、肝、脾三經(jīng)同調(diào)，先后天并重。腎為先天之本，藏精，主生殖，為沖任之本，《景岳全書(shū)》稱(chēng)“腎乃精血之?！薄ＤI中精氣化生腎中陰陽(yáng)，而腎中陰陽(yáng)為氣血之根。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，又嶺南多濕，易損脾陽(yáng)，故治療血證應(yīng)注重脾胃，顧護(hù)后天之本。脾腎之精氣充足，氣血化生有源，氣血和順。肝藏血，主疏泄，婦科血證多發(fā)于育齡期婦女，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳均耗傷陰血，肝血亦相對(duì)不足，肝氣偏旺，這一時(shí)期婦女特點(diǎn)為“血常不足，氣常有余”，故治療時(shí)應(yīng)在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)肝，使沖任調(diào)暢。

2 虛證者出血期補(bǔ)氣攝血，血止后補(bǔ)腎健脾

婦科血證屬虛者，責(zé)之于脾、腎，常見(jiàn)脾氣虛或腎氣虛，乃因憂(yōu)思過(guò)度或飲食勞倦等損傷脾氣，脾氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固所致;或腎氣不足，或命門(mén)火衰，陽(yáng)不攝陰，封藏失職，沖任不固所致。在出血期間，多以補(bǔ)氣健脾為主，固氣以攝血;出血緩止后，則以補(bǔ)腎為主，兼理肝脾氣血。

張玉珍教授認(rèn)為，出血期應(yīng)用補(bǔ)氣攝血法辨陰陽(yáng)。因出血量多或日久，氣隨血耗，陰隨血傷，不論病發(fā)何因，最易出現(xiàn)氣陰(血)兩虛;又可因陰損及陽(yáng)耗氣，“氣不足便是寒”，而見(jiàn)氣陽(yáng)不足，應(yīng)在補(bǔ)氣攝血的基礎(chǔ)上，或益氣養(yǎng)陰止血，或溫陽(yáng)固沖止血，因而創(chuàng)制了止血1方(黨參、麥冬、五味子、山茱萸、白芍、龜甲、阿膠、三七、蒲黃、五靈脂、益母草)及止血2方(黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、艾葉、炮姜、補(bǔ)骨脂、阿膠、三七、蒲黃、五靈脂)，分別用于氣陰兩虛證及氣陽(yáng)不足證。止血1方中以生脈散益氣養(yǎng)陰收斂，山茱萸、白芍、龜甲、阿膠滋陰養(yǎng)血、固沖止血，龜甲又能補(bǔ)任脈之虛。止血2方以固本止崩湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣攝血，固沖止崩，艾葉、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾固澀止血，阿膠滋陰止血。一陰一陽(yáng)，相得益彰。又氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，易于停留成瘀，故補(bǔ)氣攝血法應(yīng)配合化瘀止血法應(yīng)用，兩方均加入三七、益母草、失笑散化瘀止血。張玉珍教授治療氣虛所致之血證，大多以此兩方化裁治療，多能收到良效。若遇出血量多勢(shì)急，則易見(jiàn)氣隨血脫，出現(xiàn)暈厥、虛脫之危候，當(dāng)以固攝欲脫之氣為當(dāng)務(wù)之急，急投獨(dú)參湯、參附湯等大補(bǔ)元?dú)庵?，所謂“有形之血難以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，只要元?dú)馍写?，生命就不至于喪失?/p>

張玉珍教授認(rèn)為，若僅根據(jù)“脾主統(tǒng)血”“氣為血帥”的機(jī)理，采用補(bǔ)脾攝血法治療婦科血證，在出血期間可以取效一時(shí)。然而，若從根本論治，出血?jiǎng)蓊^緩解或停止后，應(yīng)重視補(bǔ)腎固腎以治本，兼顧扶脾調(diào)肝，理氣和血，調(diào)整月經(jīng)周期。遵循月經(jīng)周期中腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，氣血盈虛變化規(guī)律而定，常采用補(bǔ)腎為主的中藥周期療法治療，分四期(經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血、經(jīng)間期補(bǔ)腎活血、經(jīng)前期補(bǔ)腎疏肝、行經(jīng)期活血化瘀通經(jīng))序貫治療，連用3個(gè)月經(jīng)周期，或采用更為簡(jiǎn)便的“三補(bǔ)一攻”方式治療。經(jīng)后乃沖任空虛之時(shí)，故從血止之后即以歸腎丸或定經(jīng)湯、左歸丸滋腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，連服3周，使子宮氣血漸盈，血海滿(mǎn)盈，在此基礎(chǔ)上以桃紅四物湯活血化瘀通經(jīng)，如此“三補(bǔ)一攻”可達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期或促進(jìn)排卵的治療目的。調(diào)周之法，主要在于調(diào)理腎、肝、脾，使沖任得固，胞宮藏瀉有度，此乃治本之法。

需要注意的是，嶺南地區(qū)氣候溫暖潮濕，其人體質(zhì)以陰虛、氣虛、濕熱居多，常見(jiàn)氣陰兩虛之證，易虛不受補(bǔ)，治療上應(yīng)注意顧及陰陽(yáng)，唯有平衡陰陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰，固本培元，調(diào)攝沖任，方可奏效。

3 熱證治以養(yǎng)陰清熱止血為特點(diǎn)

熱邪有外熱、內(nèi)熱之異，虛實(shí)之分。素體陽(yáng)盛，或肝郁化火，或過(guò)食辛燥動(dòng)血之品，或外感熱邪，尤其是月經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期，熱邪易趁虛而入，熱擾沖任、胞宮，迫血妄行，發(fā)為月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等婦科血證，此為實(shí)證。張玉珍教授認(rèn)為，婦科血證雖可有實(shí)熱所致，但更多的是虛熱所致。女子一生之中經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理活動(dòng)，數(shù)傷于血，故常不足于血，陰虛之證尤為常見(jiàn)。陰液虧損，虛熱內(nèi)生，熱伏沖任，血海不寧，迫血妄行，可發(fā)為月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血、崩漏、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕等病。治療時(shí)可參照《中醫(yī)婦科學(xué)》治療，清經(jīng)散、保陰煎、兩地湯、清熱固經(jīng)湯均為張玉珍教授喜用之方。

治療血證屬熱者，應(yīng)注意在治療時(shí)須時(shí)時(shí)顧護(hù)真陰。不宜應(yīng)用涼血清熱止血法直折其熱，而是養(yǎng)陰清熱、固沖止血為宜。尤其是大量出血者，往往傷陰，不可妄用苦寒大劑涼血之品，以免犯“虛虛”之禁，寓清熱于養(yǎng)陰之中更為穩(wěn)妥。若去血過(guò)多，則熱隨血去，反當(dāng)以補(bǔ)為主，于補(bǔ)陰之中行止崩之法。

4 瘀證治以化瘀止血法

血瘀，可為主證，亦可為兼證。經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，離經(jīng)之血留滯沖任、胞宮;或外感邪氣，邪氣與血相搏結(jié)，瘀阻胞中;或情志所傷，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀;或氣虛運(yùn)血無(wú)力而成瘀，或手術(shù)留瘀;或腎陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)，發(fā)生腎虛血瘀。凡此種種，皆可致瘀血阻滯沖任，新血不得歸經(jīng)，可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏、胎動(dòng)不安、產(chǎn)后惡露不絕等疾病。瘀阻沖任，舊血不去，新血難安，可發(fā)為各種婦科血證，尤其是出血日久者，必有瘀阻沖任、胞宮的轉(zhuǎn)歸，故止血治療務(wù)必兼顧化瘀止血的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，靈活處理，可加用生化湯、失笑散等。

張玉珍教授認(rèn)為，對(duì)于瘀阻沖任所致血證，臨證需辨病與辨證相結(jié)合，先辨病后辨證，應(yīng)注意結(jié)合盆腔B型超聲、CT、MRI等檢查手段，了解婦科生殖器官有無(wú)器質(zhì)性病變，尤其注意需排除惡性病變。治療婦科血證，不能不辨病而一味見(jiàn)血止血。如久崩久漏者應(yīng)行診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜病變。又祛瘀以止血，多為治標(biāo)之計(jì)，非治本之法，只宜在一定階段適當(dāng)應(yīng)用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。若辨證為血瘀者，一定要辨清導(dǎo)致血瘀的源頭，分清寒、熱、虛、實(shí)，治本澄源才可取得良好療效。出血日久或反復(fù)發(fā)作者常常挾瘀，往往是虛實(shí)夾雜，尤其要注意止血后的調(diào)理，以防反復(fù)。瘀去以后，亦須補(bǔ)虛，或者寓攻(祛瘀)于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，以求虛實(shí)兼顧。

對(duì)于血瘀所致血證，還要把握好“止”和“通”的關(guān)系。血證以止血為大法，“當(dāng)止則止”，但不應(yīng)因出血而忌用行氣、化瘀、溫通之品。若遇氣滯、血瘀、痰凝者，“當(dāng)通則通”，如出血淋瀝日久不凈，B型超聲提示子宮內(nèi)膜仍厚達(dá)0.8 cm以上者，為瘀血不去，新血難安，治以活血祛瘀，止血調(diào)經(jīng)。

對(duì)于婦科血證，張玉珍教授多按“虛”“熱”“瘀”論治，以上述方法治之，多能取得良好療效。臨證時(shí)若止血效果不佳，則首先應(yīng)考慮辨證是否準(zhǔn)確，是否出現(xiàn)了多臟受累或氣血同病的情況;次查病機(jī)轉(zhuǎn)化是否兼顧，如虛熱擾血，經(jīng)血妄行，氣隨血耗可致氣陰兩虛;氣虛運(yùn)化無(wú)力，可致氣虛血瘀;瘀阻沖任，久而化熱，可致瘀熱并見(jiàn)等;再查選方用藥是否妥當(dāng)，有無(wú)合并感染邪毒、有無(wú)惡變、是否需要中西醫(yī)結(jié)合止血等。臨證時(shí)注意:辨證與辨病相結(jié)合，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療;整體辨證與局部辨證相結(jié)合;應(yīng)用止血藥時(shí)要順應(yīng)胞宮的藏泄規(guī)律，不宜過(guò)用收澀;抓住主要矛盾，分清輕重主次和標(biāo)本緩急，多種止血法結(jié)合應(yīng)用;止血之后善后治療，以防復(fù)發(fā)。通過(guò)反復(fù)思考，辨證論治，合理用藥，可收止血之功。

(本文編輯:董歷華)