陳紹月

左冠狀動脈主干(LMCA)病變是指冠狀動脈造影(CAG)左主干狹窄＞50%的病變，約占CAG 的3%～5%，一般認(rèn)為需要進(jìn)行血管重建。LMCA 病變分為有保護(hù)性和無保護(hù)性左主干(ULMCA)病變，前者指患者曾接受過冠狀動脈旁路術(shù)，有橋血管保護(hù)前降支和回旋支;后者指不存在上述的橋血管和自身的側(cè)支循環(huán)［1］。ULMCA 血流被阻斷，后果嚴(yán)重，易引起心室顫動、心源性休克或心臟驟停等各種嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，危險程度高［2］。左主干病變患者置入主動脈球囊反搏(IABP)有助于改善冠狀動脈血流灌注，降低心臟負(fù)荷，改善患者心功能。我科曾護(hù)理了1例左主干病變在IABP 支持下行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，38 歲，因反復(fù)胸痛半月余，加重1 周以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，左主干病變于2014年1月8日入院。入科時神志清楚，體溫36.6 ℃，心率73次/min，呼吸18 次/min，血壓100/70 mmHg;陽性檢查結(jié)果:(1)生化檢查示:谷草轉(zhuǎn)氨酶59 U/L，血鉀3.3 mmol/L。(2)血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞10.62 ×109/L，中性粒細(xì)胞81.50%。(3)血清肌鈣蛋白T 446.30 pg/ml。(4)心電圖檢查示:竇性心律;I，avL，V4－V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型下移0.05～0.1 mv。(5)心臟彩超(外院)示:節(jié)段性室壁運動異常，左室增大，左心功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)48%。(6)冠脈造影(外院)提示左主干病變狹窄90%。入院當(dāng)日至導(dǎo)管室行CAG:右冠狀動脈輕度斑塊，冠狀動脈TIMI 血流3 級;左主干末端完全閉塞。予IABP 支持下行PCI 術(shù)，LM 末端血栓，冠脈內(nèi)分次予以17 ml 及12 ml 替羅非班推注，以mini－CRUSH 技術(shù)予前降支(LAD)及回旋支(LCX)各植入1 枚支架;1月10日撤除IABP;1月13日復(fù)查心臟彩超，EF 52%;1月14日，復(fù)查CAG，左主干、LCX 及LAD 原支架通暢，LAD 開口可見血栓影，予球囊擴張，復(fù)查造影血栓影消失，術(shù)后加強抗凝治療;1月16日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 觀察患者神志、心律、心率、血壓、呼吸及心電圖變化，完善相關(guān)檢查，維持電解質(zhì)平衡。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(RonT 現(xiàn)象、室速、室顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心臟驟停)等情況，立即報告醫(yī)師并配合搶救。關(guān)注患者的主訴，該患者入院后胸痛時有發(fā)作，位于心前區(qū)，數(shù)字疼痛評分4分，每次持續(xù)5～10 min，發(fā)作時ST－T 無明顯改變。

2.1.2 做好隨時搶救的準(zhǔn)備 備好急救儀器設(shè)備及藥品;至少建立2 條靜脈通道。做好術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑予替格瑞洛180 mg 嚼服;體表臨時起搏電極接除顫儀備用。

2.1.3 心理護(hù)理 患者年齡較輕，初中文化，對疾病相關(guān)知識及疾病的嚴(yán)重程度不了解，且對手術(shù)抱有極大希望，醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)解釋絕對臥床休息的重要性、手術(shù)目的、注意事項及配合方法，爭取患者的積極配合。

2.2 IABP 轉(zhuǎn)運護(hù)理

2.2.1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備

2.2.1.1 搶救物品及儀器準(zhǔn)備 了解患者術(shù)中情況，做好接收準(zhǔn)備，如床單元、監(jiān)護(hù)設(shè)備、氧氣、微量注射泵等。由經(jīng)過培訓(xùn)、有搶救經(jīng)驗的護(hù)士攜帶轉(zhuǎn)運急救小藥箱(內(nèi)含腎上腺素、利多卡因、多巴胺等)、簡易呼吸氣囊至導(dǎo)管室接患者。

2.2.1.2 做好交接班 轉(zhuǎn)運護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師及導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)詢問患者術(shù)中病情、生命體征、冠脈血管的情況，置入支架的數(shù)量和部位，術(shù)中用藥等，目前給予的治療、護(hù)理、管道及IABP 工作情況等。

2.2.1.3 病情評估 評估患者心律、心率、血壓、血氧飽和度等，患者竇性心律每分鐘61 次，血壓106/64 mmHg，無胸痛等不適;靜脈輸液通暢，替羅非班以15 ml/h 泵入。檢查手術(shù)穿刺局部是否包扎固定妥當(dāng)，有無出血、血腫;有無皮膚黏膜、牙齦等局部出血。

2.2.1.4 IABP 準(zhǔn)備 (1)檢查畜電池、氦氣充足，能夠保證安全轉(zhuǎn)運。(2)選擇合適的導(dǎo)聯(lián)。(3)選擇自動觸發(fā)模式，此模式下可自動選擇最佳的觸發(fā)模式及自動調(diào)節(jié)充放氣時相。(4)觀察反搏效果?；颊呙嫔?、末梢循環(huán)正常，雙下肢足背動脈搏動可觸及、皮膚溫度正常。(5)妥善固定IABP 導(dǎo)管，多人同時用力抬起患者，將患者移至轉(zhuǎn)運病床上，動作輕柔;過床后，需再次評估，檢查IABP 管路無脫出、打折、扭曲、受壓，加壓鹽水袋壓力保持在300 mmHg 以上，換能器放置在與心臟同一水平［3］，并重新校零。

2.2.2 轉(zhuǎn)運中管理 (1)轉(zhuǎn)運通道準(zhǔn)備。護(hù)工負(fù)責(zé)提前按好電梯，清除走廊上各種設(shè)備、物品，保證轉(zhuǎn)運通道暢通，以減少轉(zhuǎn)運時間。上下電梯和拐彎時，動作平穩(wěn)，避免碰撞，以免造成不良事件的發(fā)生。(2)轉(zhuǎn)運人員的密切配合。護(hù)士站床頭，負(fù)責(zé)病情觀察及遵醫(yī)囑用藥;介入醫(yī)師站床尾，負(fù)責(zé)IABP管理;護(hù)理員或家屬協(xié)助推轉(zhuǎn)運床。(3)嚴(yán)密觀察病情。轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、呼吸、心率、心律、面色、血氧飽和度、末梢循環(huán)等;經(jīng)常詢問患者有無不適主訴;檢查靜脈輸液是否通暢。若發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報醫(yī)師并配合處理。此患者轉(zhuǎn)運途中生命體征平穩(wěn)，未訴不適。(4)IABP 管理。合理擺放各種導(dǎo)線，保持反搏泵與床合適的間距;經(jīng)常檢查穿刺局部、IABP 管道是否連接緊密;正確處理各種報警故障;觀察IABP 是否正常工作，觀察反搏波形、反搏壓。如顯示屏無血壓數(shù)值顯示，多為反搏的三通閥處于關(guān)閉狀態(tài)、壓力導(dǎo)管連接處脫落、導(dǎo)管打折，應(yīng)檢查管道保持通暢;如顯示反搏波形低平，反搏壓低，多為患者病情變化，血壓降低;反搏壓突然過高，多為換能器位置偏低，應(yīng)及時調(diào)節(jié)。當(dāng)氣囊內(nèi)出現(xiàn)鮮血時，表示氣囊破裂，或同時出現(xiàn)反搏壓持續(xù)低壓報警，應(yīng)及時通知醫(yī)師，禁用注射器或任何其他器械充盈球囊，應(yīng)立即更換氣囊導(dǎo)管［4］。此患者轉(zhuǎn)運中IABP 工作正常。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸、反搏壓、尿量等變化 每小時記錄出入量，觀察尿色、尿量，維持水、鈉、酸堿平衡，評估IABP反搏效果。有效征兆［5］是循環(huán)改善，尿量增加，血壓上升，血管活性藥減量甚至撤除。若發(fā)現(xiàn)患者左橈動脈搏動減弱或消失，或者難以解釋的尿量突然減少，應(yīng)立即復(fù)查胸片，以確定導(dǎo)管是否處于正常位置，保證反搏效果。

2.3.2 強化抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后急性血栓和亞急性血栓形成一般發(fā)生于置入支架后24 h～30 d 內(nèi)［1］。該患者2 次造影均有血栓影，術(shù)后強化抗凝治療非常重要。PCI 術(shù)中給予替羅非班冠脈推注，并以15 ml/h 維持48 h，IABP 置管期間予肝素靜脈泵入，每4 h 監(jiān)測ACT 變化，維持在180～200 s;口服抗血小板藥(替格瑞洛90 mg，每日2 次;阿司匹林100 mg/d)。抗凝治療過程中需嚴(yán)密觀察患者神志、肢體活動能力、皮膚、牙齦、鼻腔、排泄物等有無出血傾向。盡量避免不必要的穿刺;進(jìn)食清淡易消化飲食，避免辛辣、刺激、油炸食品，每次進(jìn)食后協(xié)助患者用活性銀離子漱口液漱口。

2.3.3 舒適護(hù)理 置入IABP 期間協(xié)助患者取平臥位或床頭抬高不超過30°，囑其右下肢伸直制動，避免屈髖、屈膝等動作，可做踝關(guān)節(jié)的背伸運動，以促進(jìn)下肢血運循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。如感腰背酸軟等不適，可用手按摩腰背部，以減輕不適。

2.4 IABP 拔管的護(hù)理

2.4.1 預(yù)防拔管時的疼痛護(hù)理 向患者解釋拔除球囊導(dǎo)管時可能出現(xiàn)的疼痛和注意事項，減輕患者的心理負(fù)擔(dān);用0.1%利多卡因置管處局麻，避免情緒緊張及疼痛而誘發(fā)冠脈痙攣和迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。拔管前將反搏比調(diào)至1∶2，觀察半小時，患者神志清楚，未訴胸痛，末梢循環(huán)良好，四肢溫暖，生命體征平穩(wěn)。

2.4.2 防止穿刺部位出血 準(zhǔn)備拔管所需藥品物品，拔管時讓動脈血沖出數(shù)秒，將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出，以防血栓停留在動脈穿刺口的近側(cè)。用手壓迫穿刺局部30 min，確認(rèn)無出血，以彈力繃帶十字交叉包扎，再用1～2 kg沙袋壓迫止血6 h。

2.4.3 觀察足背動脈搏動情況 拔出氣囊導(dǎo)管后護(hù)士應(yīng)立即檢查術(shù)側(cè)足背動脈搏動情況，皮膚的溫度、色澤，無異常后6 h 可協(xié)助患者翻身，臥床24 h 后無出血解除繃帶。

2.5 出院指導(dǎo) 左主干介入術(shù)后患者良好自我保健是保證手術(shù)效果、延長術(shù)后生存期和提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［6］。出院前向患者及家屬反復(fù)講解堅持服用抗血小板藥、他汀類藥物的重要性，定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能;飲食宜清淡易消化，少食動物脂肪，多食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢，勿用力排便;適量運動，增強體質(zhì)。

3 討論

冠狀動脈無保護(hù)左主干病變?yōu)樾难芪Ｖ匕Y，介入治療恢復(fù)冠脈血供是積極有效的治療方法［7］。早期置入IABP，能迅速改善心肌灌注，使患者有更多時間和機會接受血管再通治療。通過此例患者的護(hù)理使我們了解到做好介入治療術(shù)前、術(shù)后護(hù)理的同時，應(yīng)重視院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，加強病情觀察，強化抗凝期間護(hù)理，做好出院指導(dǎo)等是降低并發(fā)癥、死亡率的關(guān)鍵。

［1］霍 勇，方唯一.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材(冠心病分冊)［M］.2 版.北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司，2013:215－219.

［2］韓雅玲，王守力，荊全民，等.冠狀動脈支架術(shù)治療416例擇期無保護(hù)左冠狀動脈主干病變的2年隨訪［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(16):1109－1112.

［3］宋 萍，常 蕓.急性心肌梗死病人應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10(20):32－33.

［4］彭彩虹，康 磊.主動脈內(nèi)球囊反搏在重癥冠心病患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(6):720－722.

［5］蔡秀華，員鳳英，陳賢娣，等.IABP 在高危PCI 術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(22):2052－2053.

［6］魯聞燕，宋劍平，何文姬，等.43例冠狀動脈無保護(hù)左主干病變介入治療患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(10):900－901.

［7］Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Long term (three year)outcomc after stenting 0f unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventficular function［J］.AM J Cardiol，2003，91(1):12－16.