馬偉亞 湯巧敏

多巴胺失調(diào)綜合征(DDS)是一種醫(yī)源性運(yùn)動(dòng)行為障礙疾病，為享樂(lè)主義體內(nèi)平衡失調(diào)綜合征，與過(guò)量使用多巴胺替代治療有關(guān)，主要表現(xiàn)為藥物成癮行為、刻板行為及沖動(dòng)控制障礙。5－羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)5－羥色胺功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征，多發(fā)生于A 型單胺氧化酶抑制劑和5－羥色胺再攝取抑制劑合用時(shí)，國(guó)外也有司來(lái)吉蘭(B 型單胺氧化酶抑制劑)與5－羥色胺再攝取抑制劑合用時(shí)引起5－羥色胺綜合征的報(bào)道［1］。該病臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能和行為改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征。我病區(qū)收治1例多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，50 歲，主因行走緩慢10年、雙下肢抖動(dòng)6年于2011年3月1日入住我病區(qū)。患者10年前開(kāi)始出現(xiàn)行走緩慢、走路前沖，考慮帕金森病曾多次至本院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予復(fù)方左旋多巴治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者病情逐漸進(jìn)展，增加復(fù)方左旋多巴劑量后，癥狀有所改善。4年前家屬發(fā)現(xiàn)患者有藏藥、擅自加藥行為，亂服藥、亂進(jìn)食、性欲旺盛，并逐漸出現(xiàn)情緒變化，伴全身不自主動(dòng)作及重復(fù)行為，曾多次至我院門(mén)診，調(diào)整左旋多巴劑量，加服金剛烷胺及司來(lái)吉蘭。1 周前，患者因雙下肢抖動(dòng)加重伴情緒低落就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮抑郁癥，予西酞普蘭抗抑郁治療，但癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)大汗淋漓、心慌及身體發(fā)緊感，遂至我院。入院時(shí)查體:意識(shí)清楚，精神萎靡，語(yǔ)音低，口齒不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力正常，T:36.8 ℃，P:80次/min，R:14 次/min，BP:130/75 mmHg，開(kāi)期肌張力正常，關(guān)期肌張力增高，雙下肢震顫明顯，全身有不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)良好，深淺感覺(jué)正常，性欲旺盛。初步診斷:帕金森病，多巴胺失調(diào)綜合征，異動(dòng)癥。入院后患者全身亂動(dòng)情況持續(xù)存在，有時(shí)有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動(dòng)，抖動(dòng)時(shí)伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，關(guān)期更為明顯，考慮西酞普蘭與司來(lái)吉蘭合用造成的5－羥色胺綜合征，遂先后停西酞普蘭及司來(lái)吉蘭。經(jīng)過(guò)2 周精心治療和護(hù)理后，患者抖動(dòng)次數(shù)及時(shí)間均減少，異常精神癥狀及自主神經(jīng)癥狀逐漸減少至消失，病情好轉(zhuǎn)，于2011年3月14日出院。1個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者抖動(dòng)時(shí)間明顯減少，開(kāi)期能自行借助器械緩慢行走，重復(fù)動(dòng)作、異常精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀均消失。

2 護(hù)理

2.1 重視評(píng)估，識(shí)別易患人群 5－羥色胺綜合征是急性高5－HT 狀態(tài)，輕癥患者可表現(xiàn)出震顫、腹瀉;重癥患者可出現(xiàn)譫妄、肌強(qiáng)直甚至高熱等致死性情況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征變化，特別是心率和血壓情況，輕微的5－羥色胺綜合征患者可能無(wú)發(fā)熱，但有心動(dòng)過(guò)速，觀察患者有無(wú)大汗、心跳加速等自主神經(jīng)癥狀;觀察患者有無(wú)激越、大哭等精神癥狀，關(guān)注患者的情緒變化。入院后第2天，患者仍有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動(dòng)情況，抖動(dòng)時(shí)伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，立即通知醫(yī)師遵醫(yī)囑遂先后停西酞普蘭及司來(lái)吉蘭。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，患者病情逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物指導(dǎo) 患者缺乏系統(tǒng)的藥物方面知識(shí)，住院前就有擅自加藥、藏藥行為。住院后，嚴(yán)格管理患者的每餐藥物，每次均協(xié)助患者服下，做到服藥到口，并認(rèn)真觀察和記錄。患者只有理解接受醫(yī)囑，形成良好的醫(yī)療意向才能正確執(zhí)行醫(yī)囑［5］。所以護(hù)理人員向患者及家屬講解用藥的目的、作用、副作用，并提供藥物治療健康教育小手冊(cè)，教會(huì)患者掌握藥物的副反應(yīng)及基本藥物知識(shí)，切實(shí)提高患者規(guī)范用藥的自主性和積極性。

2.3 預(yù)見(jiàn)性、個(gè)體化安全管理 異動(dòng)癥又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢和軀干［2］。患者時(shí)有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動(dòng)等異動(dòng)癥表現(xiàn)，容易發(fā)生碰傷、墜床等意外。首先護(hù)理人員根據(jù)我院跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分5分，為高危墜床/跌倒患者，予嚴(yán)格落實(shí)高危墜床/跌倒預(yù)防措施，簽署預(yù)防墜床/跌倒告知書(shū)，在床尾和腕帶上做上防跌標(biāo)識(shí)，向患者及家屬做好安全宣教，白天室內(nèi)光線(xiàn)明亮，病室內(nèi)物品擺放有序，保管好各種銳器，床邊設(shè)欄檔、床頭柜桌角用棉墊保護(hù)，避免撞傷;其次，患者情緒低落，情緒波動(dòng)大，護(hù)理人員尤其加強(qiáng)安全防范，提醒各班護(hù)理人員密切關(guān)注，動(dòng)態(tài)評(píng)估。患者24 h 不離人，將患者安排在離護(hù)理人員站近的病室，在午睡、夜間、交接班前后人員相對(duì)少的薄弱環(huán)節(jié)對(duì)患者提高關(guān)注度，做好交接班，防止患者自傷、自殺等意外發(fā)生。

2.4 及時(shí)、有效的精神心理干預(yù) 帕金森病病程長(zhǎng)，無(wú)法治愈，再加上患者有激越、大哭等精神癥狀，對(duì)患者采取及時(shí)針對(duì)性的精神心理支持尤為重要?；颊邥r(shí)有情緒低落、傻笑、大哭等行為，護(hù)理人員通過(guò)和患者及其家屬的初步交流，對(duì)患者的心理狀況做出基本評(píng)估，患者來(lái)自農(nóng)村，小學(xué)文化，對(duì)于疾病的臨床表現(xiàn)、治療、發(fā)展都不是太清楚。進(jìn)一步與患者溝通后，了解到患者為自身異常行為(刻板行為、性欲亢進(jìn))感到內(nèi)疚自責(zé)，自我評(píng)價(jià)減低。護(hù)理人員首先對(duì)患者的異常言語(yǔ)和行為給予充分理解，注意保護(hù)患者隱私，在精神上給予最大的安慰、關(guān)愛(ài)。告訴患者多巴胺失調(diào)綜合征為一種可逆性疾病。帕金森病患者由于多巴胺替代治療藥物所致的沖動(dòng)控制障礙癥狀，會(huì)隨著多巴胺替代治療劑量的減少或停用而好轉(zhuǎn)甚至消失。幫助患者正確認(rèn)識(shí)和理解所患疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)，教會(huì)患者一些心理調(diào)適的技巧，了解到患者喜歡唱越劇，護(hù)理人員為其準(zhǔn)備相應(yīng)的碟片，聽(tīng)音樂(lè)予以放松，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意愿，多與外界交流，其次調(diào)動(dòng)其家庭支持系統(tǒng)，通過(guò)與其家屬的溝通與交流，家屬正確接納患者，并不斷鼓勵(lì)患者，使患者享受家庭的溫暖和支持，由此增強(qiáng)了患者對(duì)疾病治療的信心。住院治療第8天，患者抖動(dòng)時(shí)無(wú)明顯出汗，情緒好轉(zhuǎn)，積極配合治療，并能主動(dòng)與隔壁病友說(shuō)話(huà)、交流。

2.5 對(duì)癥護(hù)理

2.5.1日常生活自理能力訓(xùn)練 患者雙下肢震顫并伴有全身不自主運(yùn)動(dòng)，日常生活自理能力低下，護(hù)理人員根據(jù)日常生活自理能力評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行ADL 評(píng)定，患者ADL 評(píng)級(jí)為3級(jí)。護(hù)理人員協(xié)助患者洗漱、更換衣褲、如廁、協(xié)助進(jìn)餐等。患者抖動(dòng)時(shí)伴有大汗淋漓，護(hù)理人員及時(shí)協(xié)助患者擦身、更換衣褲及床單被套，保持床單位清潔、平整，并指導(dǎo)患者及時(shí)更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.5.2 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 患者經(jīng)常大汗淋漓，水分及電解質(zhì)丟失多，消耗加大，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化的食物，并給予足夠的水分，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，補(bǔ)充過(guò)多的消耗。

2.5.3 改善運(yùn)動(dòng)功能日常保持適量的活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝［3］。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者盡量自行穿衣、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，做力所能及的事情，提高生活自理能力。指導(dǎo)患者臥床時(shí)做坐起、臥位轉(zhuǎn)換動(dòng)作，下床時(shí)坐于床邊凳子上，在護(hù)理人員協(xié)助下輪流做單腳抬高動(dòng)作。并鼓勵(lì)患者做扣紐扣、用筷子等精細(xì)動(dòng)作鍛煉?；颊呒埩ζ?，協(xié)助鍛煉時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免強(qiáng)拉、強(qiáng)拽，防止脫臼、骨折等意外情況發(fā)生。

2.5.4 言語(yǔ)鍛煉 因患者肌肉協(xié)調(diào)能力異常，導(dǎo)致口齒不清，言語(yǔ)溝通障礙。護(hù)理人員耐心聽(tīng)取患者傾述，并鼓勵(lì)患者家屬積極參與其中，與患者交流時(shí)耐心，不能產(chǎn)生厭煩心理。鼓勵(lì)患者多說(shuō)話(huà)、多交流，給患者以充分表達(dá)的時(shí)間，鼓勵(lì)患者連續(xù)不斷訓(xùn)練，減緩病情發(fā)展。

2.6 出院指導(dǎo) (1)帕金森病是運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，需終身治療。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)按時(shí)、按質(zhì)、按量服用藥物，不可隨意停藥或減量，注意多巴絲肼片和卡左雙多巴控釋片服藥時(shí)間與吃飯時(shí)間錯(cuò)開(kāi)。(2)向患者及家屬說(shuō)明多巴胺替代治療類(lèi)藥物有引起異常行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)，向患者及家屬講解多巴胺失調(diào)綜合征的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，讓患者意識(shí)到自己的異常行為表現(xiàn)與藥物治療的關(guān)系。囑患者記錄病情日志:詳細(xì)記錄服藥情況，自身癥狀波動(dòng)特點(diǎn)，服藥后癥狀發(fā)作情況，以及癥狀隨時(shí)間變化的特點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)患者藥物成癮行為、重復(fù)穿針引線(xiàn)等刻板行為及沖動(dòng)控制障礙等異常情況時(shí)及時(shí)就診。(3)向患者及家屬講解帕金森藥物治療方面的知識(shí)及危害性，并提供書(shū)面的藥物治療手冊(cè)讓患者及家屬明確藥物的不良反應(yīng)，提高患者和家屬的警惕性，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。囑家屬保管藥物，將藥物放在固定的位置，患者在家中需要家屬監(jiān)督服用藥物，家中也需要做到服藥到口，使患者與照顧者共同管理。(4)定期隨訪(fǎng)觀察。文獻(xiàn)表明對(duì)于具有以下特點(diǎn)的帕金森病患者:早發(fā)、有家族史、有酒精或藥物成癮史、沖動(dòng)型性格，臨床上需密切關(guān)注多巴胺失調(diào)綜合征的發(fā)生［4］。此患者40 歲起病，其一兄有帕金森病病史，患者長(zhǎng)期使用多巴胺替代治療，屬多巴胺失調(diào)綜合征的好發(fā)人群。出院后護(hù)理人員通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)及醫(yī)師門(mén)診隨訪(fǎng)對(duì)此患者密切觀察，監(jiān)控患者用藥情況，并通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)了解患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常行為，及時(shí)給予干預(yù)措施。

3 小結(jié)

多巴胺失調(diào)綜合征是一種較少見(jiàn)的醫(yī)源性疾病，目前尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與診斷。多巴胺失調(diào)綜合征導(dǎo)致的相關(guān)行為障礙會(huì)引起破壞性的社會(huì)不良后果，因而需要引起重視，提高識(shí)別率以及制定合理的治療策略［5］。在護(hù)理方面，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病情，加強(qiáng)用藥管理，幫助患者正確認(rèn)識(shí)此病以及做好健康教育，使患者能及時(shí)調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)疾病，積極配合治療，促進(jìn)患者身心康復(fù)。5－羥色胺綜合征常突然發(fā)生，來(lái)勢(shì)兇猛，處理不及時(shí)就會(huì)危及生命，護(hù)理人員須嚴(yán)格掌握藥物作用機(jī)制及相互作用，做好預(yù)見(jiàn)性觀察，協(xié)助早期診斷，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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