梁東輝

·學(xué)術(shù)論壇·

心病從肝論治的理論及臨床應(yīng)用

梁東輝

心病從肝論治,是基于五臟相關(guān)、七情致病的機(jī)理內(nèi)涵探析和研究所提出的。臨床上治療各類心病,除了辨證論治、病證結(jié)合之外,重視心肝同治,在辨證的基礎(chǔ)上配伍疏肝理氣中藥的運(yùn)用,常常能獲得更好的效果。文中還將“心病從肝論治”的原則拓展應(yīng)用,提出“心身同治”療法,即在給予患者軀體藥物治療的同時(shí),重視其精神心理的治療,為中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病提供了一種新的思路。

心病; 從肝論治; 心肝同治; 精神心理

中醫(yī)的“心病”是指心系病證,其中最常見的有心悸、胸痹、心痛、心衰等,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心血管系統(tǒng)疾病,包括冠心病、心絞痛、心律失常、心力衰竭、心肌病等。中醫(yī)的心雖與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心臟的某些生理功能相似,但又超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心臟功能的認(rèn)識(shí)?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈,為陽(yáng)中之太陽(yáng),通于夏氣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》稱其為“君主之官”。所以,中醫(yī)的心是神之舍,血之主,脈之宗,在五行屬火,為陽(yáng)中之太陽(yáng)。心的主要生理功能是主血脈和主神志,其在病理?xiàng)l件下反映在臨床上的癥狀多與血脈運(yùn)行的障礙和情志活動(dòng)的異常有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及心系疾病的特點(diǎn),心系疾病不可避免地要吸收、使用現(xiàn)代科學(xué),包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效、先進(jìn)的檢查、治療手段和方法,例如:心血管病的介入檢查和治療,心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影、心臟電生理等技術(shù)的應(yīng)用等。心血管病學(xué)的發(fā)展日新月異,把人們的視野引入縱深,但引入縱深的結(jié)果容易使人忽視對(duì)疾病整體的把握,中醫(yī)的“整體觀”和“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)的特色和精華,近幾十年中西醫(yī)結(jié)合的臨床實(shí)踐顯示,中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)有助于更好、更有效地提高心血管病的防治水平和臨床療效。在總結(jié)前人和當(dāng)代名醫(yī)(包括國(guó)醫(yī)大師張琪教授、路志正教授、任繼學(xué)教授;全國(guó)名老中醫(yī)陳鏡合教授、孫建芝教授、劉玉潔教授等[1-6])臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)心病從肝論治的理論進(jìn)行了研究,并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐,取得了較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 心病從肝論治的理論依據(jù)

1.1 肝和心經(jīng)脈相連,為木火相生關(guān)系

《靈樞·經(jīng)別》云:“足少陽(yáng)之正……合于厥陰,別者入季脅之間,循胸里屬膽,散之上肝,貫心……”。肝與心在五行的關(guān)系是“相生”的關(guān)系?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目?！贬e五運(yùn)五行,三才相合之理進(jìn)行論述,張景岳解釋“筋生心”,乃“木生火也”,間接說(shuō)明了肝與心的相生關(guān)系?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌”,而心在五行之中屬于火,在體為脈,在臟為心。木生火者乃肝生心,而心生血、主血脈,肝木能通過(guò)生心火而生血脈。肝為風(fēng)木之臟,為心之母,而心為五臟之君,為肝之子。木之舒展條達(dá),升發(fā)宣散乃肝臟的生理特性,肝氣舒暢條達(dá),母壯子健,故心病則少發(fā)。

1.2 肝和心在氣血調(diào)節(jié)方面關(guān)系密切

《素問·痿論》曰“心主身之血脈”,其“主”有主宰之意思,闡明了心具有主管和推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的功能。而心主血脈的功能正常與否,與肝的疏泄條達(dá)作用密切相關(guān)。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中首次明確提出“司疏泄者肝也”,闡述了肝主疏泄的功能關(guān)系到人體氣血運(yùn)行和氣化的過(guò)程。肝疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,血脈通利,臟腑器官得以滋養(yǎng)而活動(dòng)正常、協(xié)調(diào);若肝失疏泄,氣機(jī)不調(diào),血脈不暢,則諸臟腑濡養(yǎng)乏源?？梢?肝既能儲(chǔ)存有形之血,又能疏泄無(wú)形之氣。因此肝被稱為“氣血調(diào)節(jié)之樞”,正如唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中所言“木之性主乎疏泄”,“肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈通暢”。

1.3 肝和心在調(diào)節(jié)情志方面密切相關(guān)。

心主神志,為五臟六腑之大主,心藏神,乃精神活動(dòng)的主宰;肝主疏泄,主升、主動(dòng),性喜條達(dá)而惡抑郁,藏血而舍魂。《靈樞·本神》認(rèn)為“隨神往來(lái)者,謂之魂”,《素問·八正神明論篇》言“血?dú)庹?人之神”,《靈樞·本神》亦云“肝藏血,血舍魂”“心藏脈,脈舍神”。由于心肝之間在血脈方面的密切相關(guān),因此在神志方面,心藏之“神”和肝藏之“魂”也息息相關(guān)。同時(shí),心對(duì)精神意志的主宰也與肝密不可分,正如張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中云:“神藏于心,故心靜則神清;魂隨呼神,故神昏則魂蕩。”因此“神”和“魂”之間相互依存,均賴之于血養(yǎng),陰血充足,兩者功能協(xié)調(diào),才能精神飽滿,情志舒暢。所以,盡管人的精神活動(dòng)與五臟相關(guān),但最重要的是與心和肝兩臟關(guān)系密切。一般情況下,七情是屬于人體的正常精神活動(dòng),不會(huì)引起疾病,但過(guò)激的情志刺激引起強(qiáng)烈或持久的情緒反應(yīng),就會(huì)造成人體臟腑、氣血的紊亂,導(dǎo)致疾病發(fā)生。《靈樞·口問》所謂“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！捌咔閮?nèi)傷”首先傷及于心,但從臨床實(shí)際情況來(lái)看,“七情內(nèi)傷”首先傷肝而后及心者更為常見,明代王綸在《明醫(yī)雜著》中云“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,治心病先求于肝,清其源也”,可見肝的疏泄功能在“七情活動(dòng)”調(diào)節(jié)中占有非常重要的地位。

綜上所述,肝和心在生理上相互聯(lián)系,在病理上互相影響。肝氣條達(dá),則氣血調(diào)暢而使心脈流通,心神怡和;若肝失條達(dá),則氣滯血瘀而使心脈閉阻,可引發(fā)胸痹心痛;若肝膽郁熱或肝陽(yáng)化火,邪熱擾心,亦發(fā)心悸心痛;若肝血不足,血不養(yǎng)心則心虛膽怯,心中悸動(dòng)不寧;若五志過(guò)極,痰火上擾,則心悸、胸痛、眩暈諸癥旋即可見。所以,對(duì)一些心血管疾病采取心病治肝,或心肝同治的方法辨證治療,是有理論依據(jù)的。

2 心病與精神心理問題的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,人們認(rèn)識(shí)到社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有著重要作用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明,精神因素對(duì)冠心病等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用,同時(shí)也是心血管疾病急性發(fā)作的主要誘因。瑞典一項(xiàng)對(duì)年齡在18～20歲的年輕人群長(zhǎng)達(dá)37年的縱向研究證明:焦慮是其后發(fā)生冠心病事件的獨(dú)立因子,焦慮伴發(fā)冠心病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)的風(fēng)險(xiǎn)比分別是2.17和2.51[7]。焦慮、易怒、抑郁、孤僻的D型人格等心理障礙因素增加了ACS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究表明,精神應(yīng)激導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)增強(qiáng)是觸發(fā)斑塊破裂的重要原因,機(jī)體在精神應(yīng)激狀態(tài)下,交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活,兒茶酚胺大量釋放,可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)瞬間增強(qiáng),心肌收縮力增加、心率增快、血壓升高、脈壓增大、血流速度增快,使作用于斑塊的剪切力和壓力增加,誘發(fā)斑塊破裂,從而促發(fā)ACS[9]。

中醫(yī)認(rèn)為:在精神因素的調(diào)節(jié)中,肝的疏泄功能占有主導(dǎo)地位。肝失疏泄,可出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁易怒等一系列精神情志活動(dòng)異?！，F(xiàn)代研究已證實(shí),當(dāng)人的情緒長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài),如精神緊張、焦慮、煩躁等均可導(dǎo)致大腦皮層興奮、抑制平衡作用失常,交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),舒縮血管中樞傳出縮血管的沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì),冠狀動(dòng)脈及其他小動(dòng)脈收縮,甚至痙攣,繼而誘發(fā)和加重心絞痛。在有關(guān)中醫(yī)病機(jī)與交感神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)性研究中,丁秀芳等[10]通過(guò)復(fù)制肝郁動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn):慢性應(yīng)激激發(fā)了去甲腎上腺素能系統(tǒng),使其釋放兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)—去甲腎上腺素(norepinephrine,NE),進(jìn)而調(diào)控機(jī)體興奮、緊張、焦慮等情緒反應(yīng)。

肝主疏泄功能異常與情志失常,往往互為因果。臨床常見眾多心血管病患者,在經(jīng)歷急救、手術(shù)等打擊,加上患病后的多種不適應(yīng),以及對(duì)疾病的恐懼,常常可導(dǎo)致心靈的創(chuàng)傷,產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題,這是因情志異常而致肝失疏泄,稱之為“因病致郁”。另外有部分患者則是源于“情緒問題”,由于長(zhǎng)期精神壓力大,心情長(zhǎng)時(shí)間的煩悶,可導(dǎo)致植物性神經(jīng)功能紊亂,加劇和誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展,這是肝失疏泄而情志異常,稱之為“因郁致病”。有研究資料顯示:心血管患者伴發(fā)抑郁和焦慮率高,中國(guó)冠心病患者抑郁和焦慮發(fā)病率分別為42.5%～78.9%和7.1%～65.6%,且女性發(fā)病率高于男性[11];精神心理因素是促進(jìn)心血管病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素,這兩類疾病相互影響,共同導(dǎo)致疾病的惡化[11]。

3 心病從肝論治的臨床實(shí)踐

心病雖然病位在心,但五臟相關(guān),尤其與肝關(guān)系密切。筆者根據(jù)中醫(yī)理論,參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),并結(jié)合名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn),以及自己的臨床實(shí)踐體會(huì),發(fā)現(xiàn)心病的治療,除了遵循辨證論治的基本原則,采用目前臨床比較通用的模式—辨病與辨證相結(jié)合的診療模式之外,還有一定的規(guī)律可循,即心病可從肝論治,或心肝同治。

3.1 胸痹心痛(冠心病、心絞痛)

冠心病是本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。病位雖在心,但涉及肝脾腎等臟,無(wú)論是以虛證表現(xiàn)為主,還是以實(shí)證表現(xiàn)為主,其病機(jī)均與臟腑氣機(jī)失調(diào)有關(guān),從肝論治胸痹心痛,多用疏肝和柔肝之法,具體治則有以下四種:(1)疏肝解郁、行氣活血:適用于肝郁氣滯,心脈不暢者,患者往往由情志因素誘發(fā)或加重,癥見胸悶胸痛,情志抑郁,善太息以呼出為快,或噯氣頻繁,納少眠差,或心煩急躁易怒,舌苔薄白,脈弦。常選柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減。(2)疏肝理氣、化痰散結(jié):適用于肝氣郁滯,木能侮土,脾失健運(yùn),痰飲內(nèi)生,痰濕內(nèi)阻。癥見心胸窒悶如物壓,氣短喘促,肢重脘痞,痰多口黏,舌苔白膩,脈象滑數(shù),方用溫膽湯合栝樓薤白半夏湯加減。若肝郁化火,胸悶灼熱胸痛,或心中煩熱,急躁易怒,口干口苦,失眠,頭暈?zāi)垦?小便短赤,舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù),則用黃連溫膽湯合小陷胸湯加減。(3)柔肝養(yǎng)心、養(yǎng)陰解痙:適用于心肝陰血不足、心脈阻滯者。癥見勞累及情緒激動(dòng)后心悸,胸痛胸悶,心煩急躁易怒,頭暈?zāi)垦?手足心熱,兩目干澀,或口干咽干,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù),常選生脈散合一貫煎加減。(4)暖肝養(yǎng)心、益氣通脈:肝經(jīng)虛寒、心脈痹阻證,臨床以心胸疼痛劇烈,心痛徹背或連及兩脅,勞累后或遇冷易誘發(fā),畏寒、肢冷,神疲乏力,膽怯易驚,面色蒼白,唇黯,舌淡黯苔薄白,脈沉遲或弦緊為主候?？杉嬉娦募職舛?自汗乏力,夢(mèng)多眠差,納呆脘悶、胸脅脹滿、面色蒼白,方用暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。

臨床各證型之間常相互兼夾,用藥應(yīng)視疾病的變化隨時(shí)調(diào)整,有所側(cè)重。從肝論治亦需兼顧他臟,臨床用藥多考慮心肝、肝脾、肝腎同治,不可拘泥。

3.2 心悸(心律失常)

引起心悸的病因很多,病機(jī)各異,臨床所見的心律失常(主要指快速型心律失常和各種早搏)的病因病機(jī)大多與肝氣郁結(jié)、心虛膽怯有關(guān),每因精神緊張、情志刺激或勞累過(guò)度而誘發(fā)。因肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào)所致者很常見。肝失疏泄可變生痰、火、瘀、虛等多種病理狀態(tài)而致心悸不寧,故臨證當(dāng)心肝同治,常以疏肝解郁、調(diào)理氣血為主,兼治痰、火、虛、瘀。常用的治法有疏肝理氣、清肝瀉火、養(yǎng)血柔肝、活血化瘀等,具體治則和方證有:(1)疏肝理氣、安神止悸:適用于肝失疏泄,心氣郁滯,心神失養(yǎng)之證。癥見心悸,胸脅滿悶、善太息、怫郁惆悵,食少,納呆,寐差,大便不通暢,多因情志刺激而發(fā)作或加重,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦或結(jié)代,方用柴胡疏肝散加減,可加用丹參、郁金、合歡皮、合歡花等。(2)清肝瀉火、豁痰寧心:適用于肝郁化火,灼津煉液為痰,痰火擾心之證,癥見心悸胸悶,煩躁驚恐,失眠多夢(mèng),或時(shí)有頭暈頭痛,口干口苦,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù),方用柴胡加龍骨牡蠣湯或黃連溫膽湯加減(清·汪昂《醫(yī)方集解》中“治痰者必先降其火,治火者必先順其氣”的原則)。(3)疏肝健脾、養(yǎng)血定悸:適用于肝郁脾虛、心血不足,心脈失養(yǎng)之證,癥見心悸久而不愈,頭暈健忘,神疲納呆,寐差易醒,雙眼干澀,肢體麻木,面色不華,爪甲不榮,舌淡,脈細(xì)等,常以歸脾湯合生脈散加減。(4)疏肝活血、養(yǎng)心安神:適用于肝血瘀滯,心脈痹阻之證。癥見心悸,伴胸痛胸悶,痛如針刺,氣短,舌質(zhì)黯或有瘀斑,脈結(jié)代,常以血府逐瘀湯、桃紅四物湯化裁治療。(5)滋陰養(yǎng)血,益氣復(fù)脈:適用于氣陰兩虛,心脈失養(yǎng)之證。癥見心中悸動(dòng),虛羸少氣,煩熱口干,或自汗盜汗,舌淡紅少津或舌光少苔,脈結(jié)代者,常用炙甘草湯加減。臨證常見患者兼有脾虛肝郁者,可酌加疏肝解郁、理氣寬胸醒脾之品,如木香、川芎、郁金等。

3.3 慢性心力衰竭

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱:心衰)是多種心血管疾病的終末階段,是一種進(jìn)展性的臨床綜合征。以心悸、氣喘、水腫為主要特征。證屬本虛標(biāo)實(shí),氣血陰陽(yáng)虧虛是本,瘀血、痰飲、水飲和氣滯為標(biāo)。臨床常見證型有氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、痰飲阻肺、心脈瘀阻。治療本病多從氣虛或陽(yáng)虛兼瘀血、水濕立論,以溫陽(yáng)、益氣、活血、利水為基本治療大法,病證結(jié)合、衷中參西、補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治、知常達(dá)變,方可取得滿意的臨床療效。常用方劑有真武湯、四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散、血府逐瘀湯等。

臨床所見心衰患者多伴有心肝血瘀之象,除了與原發(fā)病的病情發(fā)展有關(guān)之外,不少患者還因長(zhǎng)期患病,存有不愉快、負(fù)面的情緒,如焦慮、憂郁等有關(guān),此乃心衰導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀的“因病致郁”現(xiàn)象,對(duì)這類患者可在辨證選方治療的基礎(chǔ)上,配合疏肝解郁,活血利水之藥物,如加入柴胡、郁金、川芎、香加皮、大腹皮等,對(duì)改善心衰癥狀,提高生活質(zhì)量,延緩心衰的進(jìn)程有較好的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

心病從肝論治,是基于五臟相關(guān)、七情致病的機(jī)理內(nèi)涵探析和研究所提出的。臨床上在辨證論治各類心病的同時(shí),應(yīng)重視配伍疏肝理氣中藥的運(yùn)用,往往能獲得更好的效果。筆者還將“心病從肝論治”的原則拓展應(yīng)用,提出“心身同治”療法,即在給予患者軀體藥物治療的同時(shí),重視其精神心理的治療,為中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病提供了一種新的思路[13],值得推廣應(yīng)用。

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R556.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.036

2015-03-12)

(本文編輯:董歷華)

510282 廣州,南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

梁東輝(1962-),女,本科,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師。廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員,廣東省中西醫(yī)結(jié)合心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病。E-mail:927963885@qq.com