王小龍 高城翰 高天舒

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辨體辨證治療甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎

王小龍 高城翰 高天舒

橋本甲狀腺炎的發(fā)生、發(fā)展與體質(zhì)密切相關(guān),本文從辨體、辨證的角度討論了甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎的治療,指出無(wú)明顯臨床癥狀的甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎患者以辨體論治為主,當(dāng)病證明顯或急驟時(shí)以辨病、辨證論治為主,并且討論分析伴有月經(jīng)紊亂女性患者的診治要點(diǎn),為臨床治療該病提供了新的思路和方法。特別強(qiáng)調(diào),及時(shí)糾正偏頗體質(zhì)將有助于延緩或阻止橋本甲狀腺炎由甲狀腺功能正常向臨床甲狀腺功能減退的發(fā)展。

中醫(yī)體質(zhì); 中醫(yī)證候; 甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,是一種器官特異性免疫疾病,屬于自身免疫性甲狀腺病的一種,為甲狀腺炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。在中國(guó)發(fā)病率約為(0.8～3.5)/1000,男女比例約為1∶(3～4),以女性居多[1]。隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變,HT的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。甲狀腺功能正常HT患者多為初發(fā)患者。本病早期僅表現(xiàn)為甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性,甲狀腺腫大或不腫大,甲狀腺功能正常,但常有疲勞、乏力、易怒、注意力不集中、記憶力減退、食欲不振及皮膚干燥等癥狀;女性患者常伴月經(jīng)紊亂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺功能正常HT患者多建議用硒制劑及免疫抑制治療,中醫(yī)對(duì)本病的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

按照是否伴有甲狀腺腫可將本病分為兩種,一種伴甲狀腺腫大的患者,可歸為“癭病”范疇;一種不伴甲狀腺腫的患者,可歸為“郁證”“虛勞”范疇。與甲狀腺功能異常的HT一樣,本病的病因主要與情志、飲食、水土及體質(zhì)因素有密切關(guān)系,其病機(jī)主要為氣郁、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前而成,正如明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！辈话榧谞钕倌[的患者常與情志異常、體質(zhì)因素有關(guān)。辨體、辨證治療甲狀腺功能正常HT更準(zhǔn)確。

1 辨體論治甲狀腺功能正常HT

1.1 辨體論治甲狀腺功能正常HT

體質(zhì)是人類(lèi)個(gè)體在生命過(guò)程中,由遺傳性和獲得性因素所決定的,表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的固有特性。根據(jù)王琦教授[2]的體質(zhì)分類(lèi)判定標(biāo)準(zhǔn),將體質(zhì)分為九種,即平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì),氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

辨體論治即以人的體質(zhì)為辨識(shí)對(duì)象,從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類(lèi)的特性,把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異,進(jìn)而制定相應(yīng)的治療原則。辨體質(zhì)包括辨體質(zhì)的強(qiáng)弱胖瘦、年齡長(zhǎng)幼、南北居處、奉養(yǎng)優(yōu)劣等,其中包括人體的膚色、形態(tài)、舉止、飲食習(xí)慣、性格心理以及對(duì)季節(jié)氣候地域變更的適應(yīng)性等[3]?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩弧叭酥?有剛有柔,有弱有強(qiáng),有短有長(zhǎng),有陰有陽(yáng)”,即說(shuō)明了體質(zhì)的差異性及其與先天稟賦的關(guān)系。個(gè)體體質(zhì)的差異性決定了其對(duì)疾病的易感性,疾病證候的類(lèi)型及疾病傳變轉(zhuǎn)歸愈后的傾向性。不同體質(zhì)的甲狀腺功能正常HT患者臨床表現(xiàn)亦有不同,其中尤以辨體最能體現(xiàn)疾病的共性,甲狀腺功能正常HT患者大多具有平素情緒易激動(dòng)、易怒的共性,部分甲狀腺功能正常HT患者主訴無(wú)不適,查體無(wú)異常,臨床無(wú)癥狀,只是通過(guò)體檢才發(fā)現(xiàn),這部分患者可按辨體質(zhì)來(lái)論治,正是由于甲狀腺功能正常HT臨床癥狀常不明顯,所以常易被病人忽視,如不及時(shí)干預(yù)治療,病人很快就出現(xiàn)甲狀腺功能異常,會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大的危害,及時(shí)從調(diào)整體質(zhì)入手是防止其病情發(fā)展的重要措施。

1.2 氣郁體質(zhì)可能是甲狀腺功能正常HT的常見(jiàn)體質(zhì)

目前尚未見(jiàn)到對(duì)甲狀腺功能正常HT的體質(zhì)類(lèi)型調(diào)查報(bào)告。本病其他期的體質(zhì)調(diào)查也主要以氣郁質(zhì)為主。王德雙等[4]對(duì)60例新診斷的HT患者觀察發(fā)現(xiàn)肝郁占81.67%,患者多屬氣郁質(zhì)。本課題組對(duì)包含HT在內(nèi)的甲狀腺疾病體質(zhì)學(xué)調(diào)查表明氣郁質(zhì)是主要的體質(zhì)類(lèi)型或主要的兼夾體質(zhì)類(lèi)型[5-6]。氣郁質(zhì)甲狀腺功能正常HT患者表現(xiàn)為性格內(nèi)向,憂郁不樂(lè),易驚悸,失眠多夢(mèng),食欲不振,喜嘆息,肋脹竄痛,面色多黃或青黃無(wú)光澤,脈弦,常治以疏肝理氣,平其郁結(jié),可用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸、半夏厚樸湯加減。

2 辨證論治甲狀腺功能正常HT

甲狀腺功能正常HT患者有明顯癥狀,可辨證論治,一般認(rèn)為根據(jù)臨床癥狀可將其分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁腎虛三個(gè)常見(jiàn)證型。本病患者常有肝郁、脾虛、腎陰虧虛,治療重在疏肝、健脾、滋腎陰。甲狀腺功能正常HT患者多為氣機(jī)郁滯,氣郁則津液不得正常輸布,津凝痰聚,痰氣搏結(jié)頸前所致,日久引起血脈瘀阻,終致氣、痰、瘀三者合而為患。本病病位主要在肝、脾、腎,但與肝的關(guān)系最為密切。女子以肝為先天,以血為用,婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系,故遇到情志等因素,常引起氣郁痰結(jié),氣滯血瘀等病理變化,故女性更容易患此病。

2.1 甲狀腺功能正常HT與肝、脾、腎的密切關(guān)系

肝藏血、行氣,脾統(tǒng)血,腎藏精,承先、后天之氣,都與甲狀腺激素調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝和生長(zhǎng)發(fā)育的功能相似。肝、脾、腎三臟功能失調(diào)貫穿于該病的整個(gè)病程并影響其主要轉(zhuǎn)歸。就經(jīng)脈循行部位而言,足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后,上入頏顙”;足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”;足少陰腎經(jīng)“入肺中,循喉嚨,挾舌本”?？梢?jiàn)肝、脾、腎三經(jīng)均經(jīng)過(guò)甲狀腺所處的喉咽附近,說(shuō)明肝、脾、腎與甲狀腺密切相關(guān)。陳如泉教授在針對(duì)氣滯、痰凝、血瘀三種病理產(chǎn)物治療的同時(shí),辨證調(diào)理肝、脾、腎三臟臨床療效顯著[7]。陳思蘭[8]、羅玫等[9]學(xué)者通過(guò)補(bǔ)腎、健脾、疏肝的方法對(duì)肝、脾、腎三臟進(jìn)行調(diào)理亦收到了很好的臨床療效。

本病病機(jī)的核心是氣郁,氣滯或痰氣郁結(jié)日久,深入血分,則血行不暢,可致血瘀,故重在疏肝解郁。方用柴胡疏肝散、四逆散、六郁湯等加減,肝郁氣滯而至胃失和降,肝胃失和,方用平胃散加減。

肝屬木,脾屬土,土得木而達(dá),若肝失疏泄,肝氣郁結(jié),橫逆乘土,致水谷運(yùn)化失常,無(wú)法化氣成精,精微化生不足,臟腑失于正常的濡養(yǎng),則出現(xiàn)肝郁兼脾虛之證,脾失健運(yùn),亦可影響肝失疏泄,導(dǎo)致土壅木郁之證,可在疏肝理氣基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯。

肝屬木,腎屬水,木得水潤(rùn),而欣欣向榮,若肝氣郁結(jié),肝郁化火,火郁傷陰,腎陰被耗,則出現(xiàn)肝郁兼腎陰虛之證,腎陰不足,不能滋養(yǎng)肝陰,導(dǎo)致水不涵木,在疏肝理氣基礎(chǔ)上加用六味地黃丸。兼痰凝的則藥用白芥子、砂仁、白術(shù)、薏苡仁等;兼血瘀的則以活血為主,藥用桃仁、紅花、赤芍、丹參等。

2.2 甲狀腺功能正常HT伴女性月經(jīng)紊亂與肝、脾、腎的關(guān)系

本病患者常以月經(jīng)紊亂為主訴到內(nèi)分泌科就診,具體可以分為以下三種情況:經(jīng)期提前、經(jīng)期延后、經(jīng)期先后不確定。肝藏血,主疏泄,肝血充盈,藏血功能和疏泄功能相互協(xié)調(diào),血海按時(shí)滿(mǎn)溢,沖盛任通,胞宮才能藏泄有期,從而維持女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳功能正常[10]。肝喜條達(dá)、惡抑郁,若情志不暢,肝氣郁結(jié),則氣機(jī)不暢,沖任不調(diào),血海蓄溢失常,可出現(xiàn)月經(jīng)先后無(wú)定期;肝氣郁久化熱,熱迫血妄行會(huì)引起月經(jīng)先期、月經(jīng)量多等;肝血虧虛,則肝失滋養(yǎng),肝無(wú)所藏,疏泄無(wú)度,氣滯血瘀,出現(xiàn)月經(jīng)延后、月經(jīng)量少等。月經(jīng)不調(diào)是因患者的氣血失調(diào)所致,氣血失調(diào)是因其肝氣郁滯、腎氣虛衰、脾失健運(yùn)而引起,因此,按照中醫(yī)辨證施治的理論,對(duì)本病致月經(jīng)不調(diào)患者進(jìn)行調(diào)理氣血、疏肝、補(bǔ)腎及健脾為主。本病月經(jīng)先期多半是血熱導(dǎo)致的,常用犀角地黃湯和知柏地黃丸加減,常用藥為牡丹皮、黃柏、澤瀉等;月經(jīng)后期的主要原因是陰精不足,先天不足加之后天攝身不慎共同導(dǎo)致,常用歸芍地黃湯加減,常用藥為香附、當(dāng)歸、牡丹皮等;月經(jīng)先后不定期主要是肝郁與腎虛的兼夾病癥,常用逍遙散和左歸飲加減,常用藥為當(dāng)歸、赤芍、柴胡等[11]。

3 辨體與辨證相結(jié)合治療甲狀腺功能正常HT

辨體中的氣郁質(zhì)與辨證的肝郁均說(shuō)明本病的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。若肝木疏泄太過(guò),或氣郁久化火,可致肝陽(yáng)過(guò)亢,或肝火上炎證;火熱內(nèi)盛,耗傷陰津,導(dǎo)致陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見(jiàn),表現(xiàn)為機(jī)體代謝亢進(jìn),即發(fā)展為橋本甲狀腺功能亢進(jìn);若疏泄不及,可致脾胃功能減弱,甚至脾腎虧虛,表現(xiàn)為機(jī)體代謝減低,即發(fā)展為橋本甲狀腺功能減退。辨體是為了更好的辨證,使辨證更加準(zhǔn)確,二者相互補(bǔ)充。辨證當(dāng)先辨體,以辨體為基礎(chǔ),辨證與辨體是臨床診療疾病過(guò)程中必不可少的兩個(gè)步驟,二者缺一不可。當(dāng)疾病臨床表現(xiàn)不明顯或者證候不突出的時(shí)候,可以辨體論治為主;當(dāng)病證明顯或急驟時(shí),可以辨病辨證論治為主,兼顧其他。臨床診療中不能相互取代,必須把兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái),才能相得益彰,提高臨床療效,更有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)。抓住本病肝郁體質(zhì)核心,病情發(fā)展中結(jié)合證候的變化,可以大大提高中醫(yī)防治甲狀腺功能正常HT的水平。

4 結(jié)語(yǔ)

體質(zhì)的形成離不開(kāi)先天稟賦,更需要后天生活的調(diào)理。根據(jù)體質(zhì),可以選擇養(yǎng)生之宜忌,可以權(quán)衡補(bǔ)瀉之輕重。辨體、辨證,不僅有利于臨床的治療,并且通過(guò)對(duì)體質(zhì)與證候的變化觀察,更有利于對(duì)疾病本質(zhì)的揭示。運(yùn)用中醫(yī)方藥改善其偏頗體質(zhì),從而有效調(diào)節(jié)機(jī)體的自身免疫力,是中醫(yī)治療甲狀腺功能正常HT的一種新思路。甲狀腺功能正常HT為橋本病的起病階段,在這一階段對(duì)其進(jìn)行體質(zhì)偏頗的調(diào)理,結(jié)合辨證施治,可延緩HT的發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.034

2015-01-08)

(本文編輯:蒲曉田)

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)“杏林學(xué)者青藍(lán)工程”項(xiàng)目;遼寧省醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)工程(2010056)

110032 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院[王小龍(碩士研究生)],第一臨床學(xué)院[高城翰(本科生)];遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心內(nèi)分泌科(高天舒)

王小龍(1988-),2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail:wangxiaolong024 @126.com

高天舒(1967-),博士,博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師。研究方向:中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail:gaotianshu67 @163.com