徐文慧 王天琪 王安 孫哲拯 高明澤 王磊 胡素敏

·學(xué)術(shù)論壇·

中藥煎劑治療放射性腸炎用藥規(guī)律探討

徐文慧 王天琪 王安 孫哲拯 高明澤 王磊 胡素敏

中醫(yī)治療放射性腸炎療效顯著、經(jīng)驗豐富。為促進(jìn)和提高對放射性腸炎的認(rèn)識,本文將從“癥”“證”“病”角度,追古溯源,探討放射性腸炎的中醫(yī)病名;吸取各醫(yī)家經(jīng)驗之長,根據(jù)本病臨床發(fā)病情況,將放射性腸炎辨證分型為脾虛濕困、濕熱下注、脾腎陽虛和肝脾不和四個證型;并探討本病的治療原則;同時應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、文獻(xiàn)檢索方法,結(jié)合眾醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點,對中藥煎劑治療放射性腸炎用藥規(guī)律進(jìn)行探討,以期為臨床醫(yī)家提供參考。

中藥; 治療; 放射性腸炎; 用藥規(guī)律

放射性腸炎是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤經(jīng)過放射治療后引起的腸道并發(fā)癥,可發(fā)生于小腸、結(jié)腸和直腸等腸道任何節(jié)段[1]。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便次增多、里急后重、肛門墜痛,甚或黏液血便或鮮血便等[2-3],更有甚者出現(xiàn)腸道出血、穿孔,引發(fā)膿毒血癥、全身炎癥,造成全身多器官功能障礙,危及患者生命[4-5]。對放射性腸炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以營養(yǎng)支持、高壓氧治療、手術(shù)及對癥治療為主要手段,但療效并不理想[6]。中藥則有安全低毒、廉價易得等優(yōu)勢,近年來在治療放射性腸炎方面積累了豐富經(jīng)驗。放射治療作為惡性腫瘤綜合治療的重要方法之一,始于近幾十年,故中醫(yī)古籍中無放射性腸炎的記載,但據(jù)其病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)可以找到與之相應(yīng)的中醫(yī)病證。

1 從癥、證、病不同角度探討放射性腸炎的中醫(yī)病名

中醫(yī)認(rèn)識疾病是從癥、證、病三個淺深不同層次入手的,因癥辨證、依癥診病、病證結(jié)合是中醫(yī)診斷的基本手段[7]。因此,探討放射性腸炎對應(yīng)的中醫(yī)病名,須綜合其“癥”“證”“病”進(jìn)行論述。

1.1 癥的角度

中醫(yī)理論中,“癥”是疾病的臨床表現(xiàn),包括癥狀和體征。放射性腸炎患者苦于腹痛、腹瀉、便次增多、里急后重,這些癥狀在中醫(yī)古籍中有類似記載,如《素問·舉痛論》[8]曰:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣?！薄鹅`樞·脹論》[9]曰:“大腸脹者,腸鳴而痛濯濯,冬日重感于寒,則飧泄不化?！贝颂幩^的“飧泄”即現(xiàn)代中醫(yī)病名中的“泄瀉”,可見中醫(yī)最早將腹痛、腹瀉的癥狀歸于“泄瀉”,而放射性腸炎能否對應(yīng)中醫(yī)的“泄瀉”病,還需要看其“證”。

1.2 證的角度

“證”,即證候,或證型,是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括,包括病因、病位、病性、病勢以及正邪關(guān)系等。惡性腫瘤患者在放療之前已是癌毒結(jié)聚,損耗正氣[10],加之屬于“熱毒”[11]的射線侵襲,使脾胃更傷。脾失健運(yùn),氣機(jī)失調(diào),腑氣不通;毒邪內(nèi)阻,氣機(jī)滯壅,郁而化熱,濕熱相搏,脂絡(luò)受損,血腐為膿,兼見而下,導(dǎo)致腹痛、泄瀉等,最終引發(fā)放射性腸炎,故本病病位在腸,主病之臟屬脾,病機(jī)以脾虛濕盛為主,寒熱錯雜?！端貑枴づK氣法時論》[8]有言:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄,食不化。”張介賓在《景岳全書·雜證謨·泄瀉》[12]中闡述“脾弱者,因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛……固不必外受風(fēng)寒,始謂之寒也”。《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》[13]在“脾虛瀉之因”中曰:“脾氣素虛,或大病后,過用寒冷,或飲食不節(jié),勞傷脾胃,皆成脾虛泄瀉之癥。”《雜病源流犀燭·泄瀉源流》[14]曰:“泄瀉,脾病也……是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,要未有不源于濕者也。”《素問·舉痛論》[8]有:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄?！币虼?感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、病后體虛等病因?qū)е滦篂a,病位在腸,但主病之臟也屬脾,脾虛濕盛致腸道泌別清濁、傳導(dǎo)功能失司為其病機(jī),可見放射性腸炎的病因病機(jī)與中醫(yī)古籍中對“泄瀉”的論述一致。

1.3 病的角度

中醫(yī)所謂“病”,是指在一定病因和條件作用下,機(jī)體正邪相爭,發(fā)生病理變化的全過程,具有特定的病因、發(fā)病形式、病變機(jī)制、變化規(guī)律和癥狀體征。放射性腸炎病因為久病體虛,火毒侵襲,與泄瀉病因中病后體虛、感受外邪一致。兩者病機(jī)均為脾虛濕盛,或夾寒、夾熱、夾滯,病位均在腸,主病之臟在脾。在病名上,泄瀉是以排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀溏或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主癥的病證[15],始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有“飧泄”“濡泄”“鶩溏”等病名?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂8]曰:“陽明在泉……主勝則腰重腹痛,少腹生寒,下為鶩溏?！倍派湫阅c炎主癥也是腹瀉、便次增多。放射性腸炎在發(fā)病之初病變規(guī)律、癥狀體征上都屬于泄瀉病的范圍內(nèi)。

綜上所述,放射性腸炎在病因、病機(jī)上屬于“泄瀉”范疇,病位均在腸,主病之臟屬脾,主癥均為腹瀉、便次增多,癥狀表現(xiàn)也與中醫(yī)“泄瀉”一致。因此,可將放射性腸炎歸為中醫(yī)“泄瀉”病名。

放射性腸炎對應(yīng)中醫(yī)病名雖確立,然根據(jù)臨床病人體內(nèi)正邪兩氣紛爭的不同,又可歸為不同的證型,且不同證型的用藥規(guī)律也有不同。

2 放射性腸炎辨證分型

放射性腸炎患者脾胃虧虛,加之熱毒侵襲,雖以脾虛為主,虛實、寒熱錯雜,臨床上癥狀表現(xiàn)仍有標(biāo)本緩急之不同,各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行了辨證分型。如劉青[16]將23例放射性腸炎患者辨證分型為脾胃氣虛、濕熱困脾、腎陽虛衰、氣滯血瘀四型。陸瓊等[11]將本病分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝脾不和四個證型。鄒曉瑜[17]將12例本病患者分為腸道濕熱、脾胃虛寒、陰虛火旺三個證型。王希勝[5]將放射性腸炎辨證分為四個類型,即濕熱下注,寒濕內(nèi)停,脾胃虛弱,脾腎陽虛、宿滯不化。

眾醫(yī)家雖然對放射性腸炎辨證分型命名稍有不同,但根據(jù)其癥狀描述、臨床發(fā)病情況,發(fā)現(xiàn)放射性腸炎主要有脾虛濕困及濕熱下注兩個主要基本證型,其次是發(fā)病人數(shù)較少的脾腎陽虛和肝脾不和型,分述如下:

(1)脾虛濕困型表現(xiàn)為大便時溏時瀉,便帶黏液或血便,便次增多,肛門下墜,腹部隱痛,脘腹脹悶,納呆,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔白或有齒痕,脈細(xì)弱。

(2)濕熱下注型表現(xiàn)為泄瀉腹痛,便次增多,排黏液便或黏血便,里急后重,肛門灼熱,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。

(3)脾腎陽虛型表現(xiàn)為臍腹作痛,久瀉不止,里急后重,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉細(xì)。

(4)肝脾不和型表現(xiàn)為泄瀉腸鳴,腹痛腹脹,胸脅滿悶,煩躁易怒,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦。

3 放射性腸炎治療原則

對于放射性腸炎的治療,《素問·至真要大論》[8]曰:“寒者熱之,熱者寒之?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》[9]曰:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之?！薄端貑枴?biāo)本病傳論》[8]又指出“先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本,必且調(diào)之,,乃治其他病”,《脾胃論》[18]“諸泄利,小便不利,先分別之”提示治療放射性腸炎要分清寒、熱、虛、實,標(biāo)本緩急,要“治病必求于本”,重視脾胃中氣的保護(hù)以及利小便以實大便的治療原則?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》[8]云:”漿粥入胃,泄注止,則虛者活?！贝四俗⒁忸欁o(hù)胃氣的食養(yǎng)之法。而《中西醫(yī)匯通精義·臟腑之官》[19]曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo),是以理大便必須調(diào)肺氣?！币虼?大腸的傳導(dǎo)也離不開肺的宣發(fā)肅降。放射性腸炎的治療用藥要兼顧脾、胃及肺的調(diào)理。脾虛濕困型治宜健脾益氣、滲濕止瀉;濕熱下注型治宜清熱燥濕、涼血解毒;脾腎陽虛型治宜健脾補(bǔ)腎,溫陽止瀉;肝脾不和型治宜補(bǔ)脾瀉肝。

4 常用中藥及用藥規(guī)律

為了深入了解本病用藥情況,本課題組檢索了CNKI、萬方、維普及CBM數(shù)據(jù)庫中2474篇關(guān)于中藥煎劑治療放射性腸炎的臨床研究文獻(xiàn),通過閱讀題目和全文,最后篩選出80篇文獻(xiàn),處方89首,含中藥161味,共計用藥頻次993次。結(jié)果顯示,使用頻次大于10次的中藥有27味,按照中藥藥性分析,主要以甘、苦、偏溫的補(bǔ)氣健脾藥和苦、寒的清熱燥濕、清熱解毒藥為主,主歸脾、胃、肺經(jīng),對歸經(jīng)上的分析結(jié)果與上述治療原則表現(xiàn)出一致性。

4.1 常用中藥

根據(jù)頻次分析發(fā)現(xiàn)治療放射性腸炎常用中藥有白術(shù)、黃連、茯苓、白芍、生甘草、木香、當(dāng)歸、黨參、薏苡仁、陳皮、山藥、生黃芪、生地榆、白頭翁、葛根、黃柏、黃芩、炙甘草、白花蛇舌草、敗醬草、赤芍、升麻、白及、槐花、防風(fēng)、秦皮、生地黃等。下面詳述前三位中藥的用藥規(guī)律。

白術(shù)甘苦性溫,主歸脾胃經(jīng),以健脾、燥濕為主要作用,被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”,其既長于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn),又能燥濕、利尿以除濕邪,故宜與黨參、茯苓、陳皮、山藥等配伍,治療放射性腸炎之脾虛失健、濕盛泄瀉之證。黃連苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,與黃芩、葛根等配伍治療濕熱泄瀉,與白術(shù)、山藥等配伍健脾燥濕,清熱解毒,治療放射性腸炎脾虛濕熱尤為顯著。茯苓甘淡健脾滲濕止瀉,與白術(shù)、山藥、薏苡仁、黃連等配伍更能健脾化濕,清熱解毒,分利二便。

4.2 五味的選擇

在對本病治療的中藥五味分析中發(fā)現(xiàn),甘味居多,苦味其次?！毒霸廊珪るs證謨·泄瀉》[12]云:“泄瀉之本,無不由于脾胃?！薄夺t(yī)宗必讀·泄瀉》[20]指出:“瀉利不已,急而下趨,愈趨愈下,泄何由止?甘能緩中,善禁急速,且稼桔作甘,甘為土味,所謂急者緩之是也?！敝薪雇撂?脾失其性,甘味藥能直接入脾,滋益脾土,以補(bǔ)脾之不足而止瀉。同時,由于脾虛濕蘊(yùn),邪毒內(nèi)阻,氣血壅滯而見腹痛,甘味藥在此能緩急而止痛。此外,甘淡之品還有滲濕止瀉之功,所以治療放射性腸炎的中藥以“能補(bǔ)能和能緩”的甘味居首。

《素問·臟氣法時論》[8]曰:“脾苦濕,急食苦以燥之。”濕盛礙脾,苦味可燥多余之濕以復(fù)脾之健運(yùn)。并且,苦能泄,能瀉火解毒、泄降氣逆、破泄結(jié)聚以除放射性腸炎之邪毒內(nèi)阻(癌毒與輻射之毒)、氣血壅滯之標(biāo)。因此“能泄能燥”的苦味僅次于甘味之后。而味甘、苦的白術(shù)與味苦的黃連也正是放射性腸炎治療中出現(xiàn)頻次最高的前2味中藥,恰如王好古在《湯液本草·五臟苦欲補(bǔ)瀉藥味》[21]中所言:“脾苦濕,急食苦以燥之,白術(shù);欲緩,急食甘以緩之,甘草。以甘補(bǔ)之,人參;以苦瀉之,黃連?！?/p>

4.3 四氣的應(yīng)用

王冰[22]認(rèn)為“苦為火味,屬陽性燥”,因而苦能燥濕。濕為陰邪,其性黏滯,易夾寒邪傷土,故需“急食苦溫以燥之”。張介賓在《景岳全書·雜證謨·脾胃》[12]中說:“脾胃屬土,惟火能生,故其本性則常惡寒喜暖,使非真有邪火,則寒涼之物最宜慎用?！钡颊弑旧砭陀邪┒窘Y(jié)聚,濕熱相搏,放療用射線又為火熱毒邪,為防用溫藥而致火上澆油,故以寒藥清熱燥濕、瀉火解毒。故放射性腸炎治療用藥的四氣分析中溫性居多,其次為平、寒、微寒。

4.3 功效配伍

從中藥功效的角度分析,補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣健脾藥位居首位,其次是清熱藥中清熱燥濕和清熱解毒藥、止血藥中的涼血止血藥、利水滲濕藥中的利水消腫藥。脾虛失健,運(yùn)化失常,濕邪內(nèi)生,故當(dāng)健脾燥濕,如補(bǔ)氣藥中的白術(shù)、生甘草、黨參、生黃芪、山藥用藥頻次居多?；馃岫拘翱陀谖改c,熱邪蘊(yùn)結(jié),氣機(jī)阻滯,氣滯血瘀,濕熱相搏,故當(dāng)清熱燥濕解毒,故清熱藥中黃連、白頭翁、黃柏、黃芩用藥頻次居多。熱傷血絡(luò),迫血妄行,故當(dāng)涼血止血,故止血藥中生地榆、白及、槐花、三七用藥頻次居多?！夺t(yī)學(xué)入門·內(nèi)集·卷一·臟腑》[23]認(rèn)為:“凡胃中腐熟水谷……自小腸下口,泌別清濁,水入膀胱上口,滓穢入大腸上口。”小腸不能泌別清濁,水液就不能歸膀胱從小便出,清濁就不能并下于大腸,于是產(chǎn)生泄瀉,故應(yīng)利小便以實大便,故利水消腫藥中茯苓、薏苡仁使用頻次居多。而氣滯血瘀時,瘀血不去,則新血不生,加之熱邪迫血妄行,故需活血補(bǔ)血,因此補(bǔ)血藥白芍、當(dāng)歸使用頻次也較高,輔以理氣藥木香、陳皮以理氣燥濕以導(dǎo)下,共奏健脾燥濕、清熱解毒、涼血止血、滲濕止瀉之功。

5 放射性腸炎中醫(yī)用藥規(guī)律的途徑與難點

目前,中醫(yī)用藥規(guī)律一般利用文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)挖掘的方法,總結(jié)出中醫(yī)用藥規(guī)律,但還存在以下難點:(1)中醫(yī)臨床研究不規(guī)范,嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)較少,設(shè)計不規(guī)范; (2)中醫(yī)辨證分型無規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),治則治法缺乏權(quán)威性的指導(dǎo)意見;(3)中醫(yī)治療放射性腸炎無統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn),在大樣本評價時則會有很大的偏倚;(4)與其他疾病相比,中醫(yī)治療放射性腸炎的文獻(xiàn)量相對較少,還未引起臨床醫(yī)生足夠的重視;(5)中醫(yī)用藥規(guī)律往往只是數(shù)字的總結(jié),對其深層用藥規(guī)律較少探討,不注重結(jié)合中醫(yī)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗,脫離中醫(yī)的源流;(6)中醫(yī)對放射性腸炎有效預(yù)防藥物總結(jié)較少,還停留在治療階段,沒有發(fā)揮中藥未病先防的優(yōu)勢。

綜上所述,除了加強(qiáng)基礎(chǔ)和實驗研究,深入了解放射性腸炎發(fā)生機(jī)制外,中醫(yī)應(yīng)該制定完善的診療標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照隨機(jī)對照試驗方法設(shè)計,進(jìn)一步完善辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。此外,《素問·刺法論》[9]中指出:“正氣存內(nèi),邪不可干?！闭龤獠蛔?則邪氣就會趁機(jī)而入,因此放射性腸炎臨床研究的重點應(yīng)該放在預(yù)防上,如何避免放射性腸炎的產(chǎn)生或者將放射性腸炎的產(chǎn)生機(jī)率降低,對這個問題進(jìn)入深入研究可能會取得可喜的結(jié)果。

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R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.033

2015-06-16)

(本文編輯:蒲曉田)

國家自然科學(xué)基金(11475035);北京中醫(yī)藥大學(xué)協(xié)同創(chuàng)新計劃(522/0100604299);北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生資助項目(2015-JYB-XS003)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[徐文慧(碩士研究生)、王天琪(碩士研究生)、王安(碩士研究生)、孫哲拯(本科生)、高明澤(碩士研究生)、王磊(碩士研究生)、胡素敏]

徐文慧(1990-),女,2013級在讀碩士研究生。研究方向:輻射損傷的中醫(yī)藥防護(hù)研究。E-mail:xwh1428@126.com

胡素敏(1971-),女,博士,教授。研究方向:輻射損傷的中醫(yī)藥防護(hù)研究。E-mail:husm@bucm.edu.cn