解 萍

※外科護(hù)理

重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合征患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及護(hù)理

解 萍

目的：探討重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合征患者腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義和護(hù)理方法。方法：選擇我院急診外科2012年7月～2014年7月收治的重癥急性胰腺炎患者39例，給予常規(guī)護(hù)理和支持治療，包括禁食水、胃腸減壓、芒硝外敷、抑制胰腺分泌藥物使用；使用AbViser AutoValve腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，動(dòng)態(tài)測(cè)定膀胱壓代替腹內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓及時(shí)采取減壓措施和護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：39例重癥急性胰腺炎患者痊愈31例，好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)院重癥監(jiān)護(hù)室1例，自動(dòng)出院1例，死亡4例。平均住院天數(shù)(23.25±4.18)d。結(jié)論：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓，預(yù)防腹腔間隙綜合征發(fā)生，為腹腔間隙綜合征患者的診治提供客觀依據(jù)，縮短住院時(shí)間，降低病死率。

重癥急性胰腺炎；腹內(nèi)高壓；腹腔間隙綜合征；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；護(hù)理

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可并發(fā)多器官功能損害，病死率高達(dá)10%～30%[1]。SAP引起腹內(nèi)壓(IAP) 持續(xù)升高將導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓(IAH)，進(jìn)一步發(fā)展可引起腹腔間隔室綜合征(ACS)，而ACS則使胰腺炎病情更加兇險(xiǎn)復(fù)雜，造成組織缺氧，臟器功能損害，致使多臟器功能障礙綜合征(MODS)難以逆轉(zhuǎn)[2]。因此，早期加強(qiáng)SAP腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理，可早期發(fā)現(xiàn)ACS，及時(shí)采取降壓措施，抑制MODS進(jìn)展，降低ASP患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院急診外科2012年7月～2014年7月收治的SAP合并IAP及ACS患者39例，男18例，女21例。年齡40～58歲。全組患者均行CT增強(qiáng)檢查獲得確診。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP的材料 壓力傳感器，AbViser AutoValve,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，250 ml生理鹽水，無菌手套，無菌巾，碘伏。

1.2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP的方法 臨床上常以測(cè)量膀胱壓(UBP)代替IAP，方法安全，無損傷，便于操作，是目前測(cè)量IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IAP的監(jiān)測(cè)有手工測(cè)量法和儀器測(cè)量法，采用儀器測(cè)量法可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP，省時(shí)、省力、減小人為誤差、直觀、準(zhǔn)確方便。本組患者均采用儀器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)法：以無菌的方式打開AbViser AutoValve腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，測(cè)壓裝置的插頭插入鹽水瓶?jī)?nèi)并懸掛于床頭架上。測(cè)壓時(shí)患者取平臥位，AbViser AutoValve腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備與尿管連接，注射器(裝置上帶有20 ml注射器)放在無菌治療巾上，抽吸生理鹽水，把管道內(nèi)的氣體抽入注射器內(nèi)，盡量保持管道密閉，然后從換能器的三通處排出氣體。消毒導(dǎo)尿管，將腹內(nèi)壓裝置的一接頭與尿管連接，另一接頭與尿袋連接。將壓力傳感器放置在髂嵴與腋中線交叉處。壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀連接。測(cè)量時(shí)抽吸生理鹽水20 ml，快速(10 s內(nèi))注入AbViser AutoValve管道，管道上閥膜膨出。校正監(jiān)護(hù)儀上的零點(diǎn)，監(jiān)護(hù)儀顯示的數(shù)值便是腹內(nèi)壓，儀器測(cè)量法監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)單位是mmHg。2007年WSACS專家達(dá)成新的共識(shí)，根據(jù)IAH的嚴(yán)重程度將其分為4級(jí)：12～15 mmHg為Ⅰ級(jí),16～20 mmHg為Ⅱ級(jí)，21～25 mmHg為Ⅲ級(jí)，25 mmHg以上為Ⅳ級(jí)。

1.2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP的變化 IAP變化與ASP的病變存在正相關(guān)性，是決定ASP選擇不同治療措施的客觀依據(jù)。對(duì)重癥胰腺炎患者要常規(guī)進(jìn)行IAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)IAP>20 mmHg時(shí)，必須立即通知醫(yī)師，及時(shí)采取腹腔減壓措施。有學(xué)者建議IAP低于15 mmHg時(shí)，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓8 h，高于15 mmHg時(shí)，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓6 h 1次；當(dāng)IAP>20 mmHg時(shí)，伴有少尿、無尿、呼吸困難，血壓降低或發(fā)現(xiàn)IAP增高的征象，要密切監(jiān)護(hù)患者腹部體征,4 h監(jiān)測(cè)1次IAP；IAP>25 mmHg是個(gè)警戒線，要特別交接班觀察患者生命體征變化，配合醫(yī)師做好剖腹減壓的準(zhǔn)備。早期連續(xù)監(jiān)測(cè)IAP，及早發(fā)現(xiàn)IAH，可早期發(fā)現(xiàn)ACS，并早期采取各種降壓措施，可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，防止ACS的發(fā)生，甚至可使病情逆轉(zhuǎn)[3]。

1.2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作，避免在患者咳嗽、排便、躁動(dòng)等IAP增高的情況下測(cè)量。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，在監(jiān)測(cè)IAP時(shí)，PEEP最好設(shè)在10 cmH2O以內(nèi)[4]。測(cè)量IAP的鹽水要與輸液用液體分開懸掛并貼紅色標(biāo)簽以示區(qū)別。儀器測(cè)量IAP,對(duì)于需要記錄出入量的患者要注明IAP監(jiān)測(cè)的方法。更換尿管時(shí)才更換AbViser AutoValve測(cè)壓裝置，管道上的閥膜膨出持續(xù)90 s，閥膜縮回測(cè)壓不準(zhǔn)確，測(cè)壓時(shí)要查看閥膜是否膨出。使用AbViser AutoValve裝置，20 ml生理鹽水要求10 s內(nèi)注入，當(dāng)門閥不能彈起時(shí)，此測(cè)壓裝置不能使用。

1.2.5 密切觀察患者生命體征及尿量 SAP病情重，發(fā)展快，并發(fā)癥多，必須嚴(yán)密觀察患者生命體征及尿量的變化。早期液體復(fù)蘇是所有治療ASP措施的基礎(chǔ)。根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。在液體達(dá)標(biāo)后控制入水量，合理安排晶體與膠體使用時(shí)機(jī)，避免大量補(bǔ)液導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。SAP合并ACS容易并發(fā)呼吸功能不全，出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、ARDS等。充分氧供治療SAP呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯得尤為重要。即刻雙側(cè)鼻塞吸氧，觀察患者呼吸頻率及深度；有呼吸困難、呼吸窘迫癥的患者，面罩加壓吸氧，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果選擇吸氧的流量，必要時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。觀察患者有無煩躁不安、精神恍惚、嗜睡等意識(shí)障礙，警惕有無胰腺腦病綜合征。加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率及心律變化；觀察患者有無手足抽搐，進(jìn)行四肢肌力評(píng)估；觀察體溫的變化。導(dǎo)尿管接子母尿袋便于觀察每小時(shí)尿量，記錄24 h尿量。

1.2.6 觀察腹脹情況 腹脹是ASP的一個(gè)最重要臨床表現(xiàn)。ASP 患者往往伴有較劇烈的腹痛，腹脹的不適感就會(huì)被掩蓋。IAH呼吸功能障礙而行氣管插管的患者，語言表達(dá)受限；肥胖患者腹部膨隆明顯，不細(xì)心觀察，極易忽視。這就要求護(hù)士除了要經(jīng)常與患者溝通、傾聽其主訴外，還要密切觀察患者腹部膨隆程度。雙手按壓腹部?jī)蓚?cè)檢查腹肌張力，進(jìn)行腹部叩擊，觀察腹部皮膚松緊度，腹部聽診有無腸鳴音，測(cè)量腹圍并記錄，了解腹脹發(fā)展程度。

1.2.7 IAH患者腹腔減壓的護(hù)理 ASP患者早期在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流,既能減輕腹脹和降低IAP，又能引流出腹腔內(nèi)的有毒物質(zhì)，有效減低炎性反應(yīng)，降低MODS發(fā)生率[5]。經(jīng)皮穿刺引流管內(nèi)徑較細(xì)，容易堵管，適當(dāng)變換患者的體位以利于引流；妥善固定引流管，穿刺后引流管給予無菌貼膜固定，穿刺點(diǎn)有滲出及時(shí)更換敷料及貼膜，嚴(yán)防管道脫落。抗反流引流袋每周更換2次，嚴(yán)格無菌操作，以防二次感染。每日觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察腹部體征，嚴(yán)防置管時(shí)損傷高度脹氣的腸管。

1.2.8 IAH患者的護(hù)理 連續(xù)監(jiān)測(cè)3次IAP>12 mmHg即為IAH[6]?；颊叱霈F(xiàn)IAH，及時(shí)通知醫(yī)師并密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)進(jìn)行IAP控制治療及護(hù)理。胃腸減壓，肛管排氣，芒硝外敷，生大黃胃管注入，床邊血液濾過。腹部膨隆明顯的患者，床頭抬高不超過20°，以免增加IAP。躁動(dòng)不安會(huì)使IAP升高，加重呼吸、循環(huán)功能障礙。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)無法勸阻的通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予小劑量的丙泊酚靜脈泵入，但要嚴(yán)密觀察患者的神智及呼吸，嚴(yán)防長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑掩蓋病情的發(fā)展。抬高雙下肢，以利于下肢靜脈血液回流，減輕下肢靜脈水腫及防止下肢血栓形成。

1.2.9 ACS術(shù)后護(hù)理 剖腹減壓術(shù)的ACS患者，裸露膨出的腸管易感染而繼發(fā)腸漏，因此要嚴(yán)格無菌操作，做好消毒隔離，避免交叉感染，嚴(yán)密觀察裸露腸管水腫情況。術(shù)后要密切觀察切口滲出情況，滲出多及時(shí)通知醫(yī)師更換敷料，嚴(yán)防腹腔內(nèi)細(xì)菌感染。加強(qiáng)生命體征觀察，記錄每小時(shí)出入量，觀察體溫變化,增加測(cè)量體溫的次數(shù)。ACS術(shù)后使用呼吸機(jī)的患者，要嚴(yán)防使用呼吸機(jī)而引發(fā)的繼發(fā)感染。

2 結(jié) 果

39例SAP患者中痊愈31例，好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)1例，死亡4例，自動(dòng)出院1例。平均住院天數(shù)(23.25±4.18)d。IAP Ⅰ級(jí)3例，IAP Ⅱ級(jí)22例，IAP Ⅲ級(jí)12例，IAP Ⅳ級(jí)2例。

3 討 論

ASP起病急驟，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，且病程較長(zhǎng)。護(hù)理人員在治療過程中除了做好常規(guī)治療、護(hù)理、禁食水、胃腸減壓、芒硝外敷、抑制胰腺分泌藥物使用外,還要嚴(yán)密觀察腎、腦、肺、心血管等器官功能，注意觀察臨床化驗(yàn)指標(biāo)、腹痛程度、部位、腹痛性質(zhì)及腹脹情況。而腹脹的程度可以通過監(jiān)測(cè)IAP來判斷。SAP腹內(nèi)高壓已受到越來越多的醫(yī)師的關(guān)注，其直接影響SAP本身的治療和預(yù)后，IAP的監(jiān)測(cè)對(duì)ACS的診斷和治療具有重要意義。ASP患者病情嚴(yán)重程度與IAH、ACS發(fā)生呈正相關(guān)。常規(guī)進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAH，及時(shí)通知醫(yī)師給予干預(yù)治療。而腹腔間隙綜合征的發(fā)生具有一定的隱匿性，常被原發(fā)病或其他征象掩蓋，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。護(hù)士是第一執(zhí)行者，要為醫(yī)師的臨床治療提供患者的動(dòng)態(tài)信息。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)IAP監(jiān)測(cè)的重要性，掌握其正確的測(cè)量方法，學(xué)習(xí)IAP監(jiān)測(cè)的目的，制定IAP監(jiān)測(cè)操作流程，全員培訓(xùn)IAP監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)觀察、判斷和分析腹內(nèi)壓的變化，并作為ASP的常規(guī)測(cè)量，預(yù)防并發(fā)癥，提高對(duì)IAH及ACS的認(rèn)識(shí)水平。要加強(qiáng)對(duì)ACS相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，才能做到常規(guī)監(jiān)測(cè)IAP。將IAP監(jiān)測(cè)作為早期ASP診斷指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)，可縮短患者住院時(shí)間，對(duì)于最終改善患者的預(yù)后具有重要意義。

[1] 王 芳,曾 妃.53例重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2013,23(8):63-65.

[2] 陳一塵,王明考,姚立彬.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征32例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20(28)：3561-3562.

[3] 張淑香,楊 君.不同腹內(nèi)壓水平對(duì)腹腔間隔室綜合征患者預(yù)后的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(19)：53-56.

[4] 胡 莉，王小芳，龐志強(qiáng).腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(16):123-125.

[5] 程君濤.腹內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合征的診斷和治療[J].人民軍醫(yī),2011,54(1):64-67.

[6] 楊春雷,鄒林泉.經(jīng)皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎胰周積液的價(jià)值[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào),2013,53(8):58-61.

(本文編輯 崔蘭英)

Monitoring and care of patients with severe acute pancreatitis intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome

XIE Ping

(The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000)

Objective:To explore dynamic monitoring significance and care abdominal compartment for severe acute pancreatitis in patients with intra-abdominal hypertension and syndrome abdominal pressure .Methods:The randomly selected 39 patients in our hospital emergency surgical with severe acute pancreatitis from July 2012-July 2014,and they received routine care and support treatment, including water fasting, stomach intestinal decompression,mirabilite,inhibit pancreatic secretion drug use.Based on the use of Abred intra-abdominal pressure monitoring equipment,dynamic measurement of bladder pressure instead of the intra-abdominal pressure.Found that abdominal high pressure to take timely measures and nursing intervention decompression.Results:Among 39 patients,31 patients were cured,2 patients improvement,into ICU 4 patients,automatic discharge 1 patient,and 4 patients death.The average inhospital time was (23.25±4.18)d.Conclusion:Dynamic monitoring intra-abdominal pressure for serere acute pancreatitis patients could prevent abdominal compartment syndrome,reduce inhospital time and death rate.

Severe acute pancreatitis；Intra-abdominal hypertension；Abdominal compartment syndrome；Dynamic monitoring；Nursing

233004 蚌埠市 安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

解萍:女，本科，主管護(hù)師

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.019