唐淑慧 王 匯 趙林芳

慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀分析及對策

唐淑慧 王 匯 趙林芳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的全身性系統(tǒng)性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應有關[1]。該病的發(fā)病率、死亡率和傷殘率高，社會經(jīng)濟負擔重，現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)WHO預測，到2030年底，COPD將成為全球病死率的第三主要病因[2]。研究表明[3-4]，呼吸功能鍛煉是COPD患者的一種既經(jīng)濟又有效的治療方法。隨著疾病發(fā)展，患者的殘氣容積和功能殘氣量增高，活動耐量進行性下降，有效的呼吸功能鍛煉可以減慢呼吸頻率，延長吸氣和呼氣時間,降低呼吸肌頻繁運動對氧及能量的需求，呼吸阻力降低，潮氣量增加，死腔通氣比率減少，通氣/血流比例失調(diào)改善，從而提高運動耐量，改善呼吸困難，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。但由于種種原因，導致患者呼吸功能鍛煉的依從性差。Liddell等研究[5]發(fā)現(xiàn)，僅有不到2%的COPD患者在出院后進行呼吸功能鍛煉。因此，了解COPD患者呼吸功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀及分析原因并找出對策，從而提高COPD患者呼吸功能鍛煉的依從性是目前研究的重點?，F(xiàn)對COPD患者呼吸功能鍛煉依從性的研究進展綜述如下。

1 呼吸功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀

呼吸功能鍛煉依從性指患者堅持呼吸功能鍛煉的程度。不依從指患者未進行呼吸功能鍛煉，或未堅持而中途中斷呼吸功能鍛煉。研究顯示[6]，2005年加拿大每年只有不到1.5%的COPD患者進行呼吸功能鍛煉。Brooks等[7]調(diào)查3109例COPD患者的呼吸鍛煉狀況，研究者通過每2周隨訪時面對面交談調(diào)查患者，共隨訪12個月，依從性從最初的85%下降至45%。O′Shea等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者進行呼吸功能鍛煉的只有60%，不能堅持而中斷者達31.8%。劉納等[9]對84例COPD患者進行呼吸功能鍛煉的情況及可能的影響因素進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒聽過呼吸功能鍛煉者28例(33.33%)，聽說過但不清楚者25例(29.76%)，知道者31例(36.90%)；從未做過者59例(70.24%)，開始做后來不做者9例(10.71%)，偶爾做者10例(11.90%)，一直堅持做者6例(7.14%)。東燕等[10]對50例COPD患者呼吸功能鍛煉的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：堅持鍛煉者16例(32%)，偶爾鍛煉者25例(50%)，從未進行過鍛煉者9例(18%)。由此可見，國內(nèi)外COPD患者呼吸功能鍛煉依從性普遍不高。如何使COPD患者堅持呼吸功能鍛煉已成為患者、醫(yī)護工作者、家庭和社會應關注的重要問題。

2 呼吸功能鍛煉依從性不高的原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 身體素質(zhì)下降 據(jù)報道，隨著疾病的發(fā)展，20%～35%COPD患者會由于營養(yǎng)的缺失導致肌肉萎縮及功能受限[11]，與此同時，肺功能下降，運動耐力下降，患者繼續(xù)呼吸功能鍛煉的毅力也下降，因此而不能堅持呼吸功能鍛煉，影響了呼吸功能鍛煉依從性。呼吸功能鍛煉依從性又受疾病及其并發(fā)癥影響，包括COPD急性加重及疾病惡化等[12]。

2.1.2 文化程度影響 劉納等[9]的研究顯示，患者對呼吸功能鍛煉的了解程度、必要性的認識及實施情況與文化程度呈正相關關系，即文化程度越高的患者，對呼吸功能鍛煉的了解程度越高，越認為其有必要，也越容易付之于實施。文化程度的高低影響著患者對信息的獲取、接受，從而影響患者呼吸功能鍛煉的實施。

2.1.3 心理因素影響 研究顯示[4]，患者對疾病康復的信念及對康復效果的期望影響呼吸功能鍛煉的依從性。呼吸功能鍛煉對慢性阻塞性肺疾病的康復是一個長期的過程，而許多COPD患者初期對其效果無法很快看見，因而患者中途中斷呼吸功能鍛煉。Fischer等[13]研究顯示，呼吸功能鍛煉依從性與患者的焦慮、抑郁情緒有關。焦慮、抑郁患者情緒低落，與外界溝通交流的欲望減少，個體處于封閉狀態(tài)，活動的積極性減少，因而更容易放棄和中斷呼吸功能鍛煉。

2.2 醫(yī)護人員因素

2.2.1 醫(yī)護人員健康宣教力度不夠 農(nóng)彩梅等[14]對68例慢性阻塞性肺疾病患者進行針對性健康教育的研究顯示，教育前COPD患者對呼吸功能鍛煉的目的與意義知曉率僅為20.6%，而對呼吸功能鍛煉的方法及步驟知曉率也僅有19.1%，反映出醫(yī)護人員對患者呼吸功能鍛煉的宣教力度不夠。醫(yī)護人員健康宣教的內(nèi)容包括疾病的基礎知識、呼吸功能鍛煉的目的與意義、呼吸功能鍛煉的方法與步驟等。戴晴霞等[15]的研究顯示，患者呼吸功能鍛煉知識的來源中來自醫(yī)師占20%，來自護士占36%，其他(媒體、網(wǎng)絡、書籍等)占4%，由此可見，醫(yī)護人員是患者知識來源的主要途徑，因而醫(yī)護人員健康宣教是否及時有效是COPD患者呼吸功能鍛煉依從性的重要影響因素。

2.2.2 醫(yī)護人員的督導力度不夠 由于國內(nèi)醫(yī)護人員工作強度大，在患者住院期間對患者呼吸功能鍛煉的督促工作可以完成，但在患者出院后，國內(nèi)追蹤工作做得還不夠，因而在患者出院后督導不夠，這需要國內(nèi)醫(yī)務工作者高度重視。

2.3 家庭和社會因素 研究顯示[10]，患者開始做呼吸功能鍛煉后來中斷者占50%，而患者出院后主要生活的環(huán)境是家庭和社區(qū)，家人是患者生活的主要看護者，社區(qū)是患者主要的活動區(qū)域。Cook等[16]的研究顯示，越是在患者熟悉和方便的環(huán)境里，患者的依從性就越差，而家人的督導可以保證患者出院后呼吸功能鍛煉的進行。陳佳[17]的研究認為，COPD患者穩(wěn)定期的康復治療沒有得到重視，社區(qū)康復機構的缺失，使得COPD患者的康復治療沒有得到很好的展開，從而影響了COPD患者呼吸功能鍛煉的實施。

3 提高呼吸功能鍛煉依從性的對策

3.1 針對患者因素的對策 健康教育的目的是實現(xiàn)患者自我管理，從而更好地認識疾病、控制行為和應對疾病，并以積極的心態(tài)參與健康管理，提高治療依從性。因此應針對不同患者加強知識宣教，提高自我管理。身體素質(zhì)差與COPD患者呼吸功能鍛煉依從性差是一個惡性循環(huán)的過程，通過運動訓練、長期氧療、營養(yǎng)治療、藥物治療、健康教育、無創(chuàng)通氣治療、心理行為干預等方法提高患者身體素質(zhì)[18]，從而提高患者呼吸功能鍛煉的依從性。針對患者的心理因素醫(yī)護人員通過心理干預，幫助患者擺脫負性情緒，樹立信心和耐心，以積極的心態(tài)參與康復鍛煉。研究證明[4]，心理咨詢和指導有助于提高COPD患者康復鍛煉的依從性和治療效果。

3.2 針對醫(yī)護人員因素的對策

3.2.1 針對宣教力度不夠的對策 有研究表示，患者對呼吸功能鍛煉認識不足及患者缺乏正確指導方法是COPD患者呼吸功能鍛煉依從性差的2個主要因素[15]，由此可見，醫(yī)護人員健康宣教的主要方向就是這2個方面。醫(yī)護人員必須重視自身學習，提高業(yè)務能力，從而可以更全面、系統(tǒng)地為患者講解、宣教疾病、呼吸功能鍛煉的相關知識。為了確?；颊邔π虄?nèi)容的掌握，我們可以采用多樣的、因人而易的宣教方式，常用方式有集體授課、責任護士逐一指導、發(fā)放健康知識卡片等。醫(yī)護人員對COPD患者進行各項評估，評估內(nèi)容包括身體狀況、文化程度、家庭條件等，根據(jù)個人情況制定鍛煉計劃，醫(yī)護人員通過一對一的方式向患者宣教疾病知識、呼吸功能鍛煉的優(yōu)點、操作方法等；同時以形象、生動的演示呼吸功能鍛煉的操作過程，可以發(fā)放呼吸功能鍛煉的宣傳小冊；對于文化程度低、年齡較大的患者給予反復講解、示范，直至掌握；并可通過病友交流會、講座等形式向患者做好相關宣教[15]。

3.2.2 針對督導力度不強的對策 在患者住院期間，醫(yī)護人員利用有利條件加強督導工作，使患者按計劃完成呼吸功能鍛煉，同時做好宣教工作，使患者在出院后有繼續(xù)鍛煉的信念?；颊叱鲈汉?，醫(yī)護人員可以建立相應的督導機制，可以安排專門人員對出院患者進行電話督導、家庭回訪等。朱秀麗等研究顯示，采用每周2次的督導頻次更有利于患者堅持鍛煉[19]。越是在患者熟悉和方便的環(huán)境里，患者的依從性就越差[16]，較高頻率的督導可以保證鍛煉頻率和強度，使呼吸功能鍛煉得以維持。實施呼吸功能鍛煉督導的過程中，還需要加強心理疏導，多采用激勵方法，多表揚和鼓勵，使患者產(chǎn)生訓練的信心，從而提高患者呼吸功能鍛煉的依從性[20]。

3.3 針對家庭和社會因素的對策 家庭和社會對患者的支持工作還需要醫(yī)護人員的宣傳和指導，醫(yī)護人員鼓勵和支持家屬學會一些呼吸功能鍛煉的技巧，了解呼吸功能鍛煉的相關知識，以便督促患者呼吸功能鍛煉的實施。健康促進是社區(qū)保障護理的一項基本功能[21]，因此，社區(qū)機構應為患者提供一個舒適的呼吸功能鍛煉的場所，開展多元化健康促進工作，豐富社區(qū)鍛煉活動，提高COPD患者呼吸功能鍛煉依從性。政府方面加大醫(yī)療保險支持力度，鼓勵患者積極投保，使經(jīng)濟得到保障，從而提高患者呼吸功能鍛煉依從性。

綜上所述，COPD患者呼吸功能鍛煉依從性問題嚴峻，應引起患者、醫(yī)護人員、家屬及社會人士的廣泛關注。呼吸功能鍛煉至今未得到普及，COPD患者呼吸功能鍛煉的依從性急需提高?；颊咧匾暎t(yī)護人員積極開展工作，社區(qū)提供服務，政府給予支持，社會給予關注，通過我們共同努力，必將提高COPD患者呼吸功能鍛煉依從性，從而減少COPD發(fā)病率、住院率、病死率，造福患者和社會。

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(本文編輯 陳景景)

200433 上海市 上海市長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科

唐淑慧：女，本科，護士

王匯，女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.010

2014-08-17)