王秀英 肖琨婷 李湘萍

美國高級實踐護(hù)士護(hù)理碩士教育現(xiàn)況

王秀英 肖琨婷 李湘萍

高級實踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN)是一名注冊護(hù)士，擁有專業(yè)知識基礎(chǔ)、綜合的決策能力及擴(kuò)展實踐的臨床工作能力，其特征受到他/她被授權(quán)進(jìn)行實踐的環(huán)境和/或國家的影響[1]。目前美國主要有5種類型的APN，包括臨床護(hù)理專家(clinical nurse specialist，CNS)、開業(yè)護(hù)士(nurse practitioners，NP)、助產(chǎn)士(certified nurse midwives，CNS)、麻醉護(hù)士(certified nurse anesthesia，CNS)和個案管理護(hù)士(advanced practice nurse case manager，APNCM)[2]。隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，APN在臨床上的價值也逐漸體現(xiàn)出來,實踐證明，APN在減少患者就診等待時間[3]、改善臨床結(jié)局、控制醫(yī)療成本等[4]方面都有較好的表現(xiàn)，所以越來越多的國家致力于培養(yǎng)APN，且APN的培養(yǎng)已成為全球護(hù)理教育的一種趨勢。眾所周知，APN的培養(yǎng)很大程度上依靠教育，因此本文對護(hù)理碩士教育起步最早發(fā)展較成熟的美國護(hù)理碩士教育概況進(jìn)行介紹，以期對我國的護(hù)理碩士教育提供些許參考與借鑒。

1 護(hù)理碩士教育的起步

美國護(hù)理碩士教育起步較早，也是目前發(fā)展最完善的國家[5]。APN碩士教育于20世紀(jì)40、50年代逐漸開始并發(fā)展起來。第1個臨床高級精神實踐護(hù)士的碩士項目于1954年開始于美國羅思格大學(xué)[6]。

2 護(hù)理碩士培養(yǎng)類型

美國護(hù)理碩士教育是建立在本科教育的基礎(chǔ)上，全日制碩士學(xué)制一般需連續(xù)學(xué)習(xí)18～24個月，但某些學(xué)校安排學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)時間稍長，其畢業(yè)時間會比18～24個月稍長。美國的護(hù)理碩士培養(yǎng)分為兩種類型：一種是以培養(yǎng)護(hù)理科研人才為重點的護(hù)理科學(xué)碩士(master of science in nursing，MSN)，另一種是培養(yǎng)專科護(hù)理人才為重點的護(hù)理專業(yè)碩士(master of nursing，MN)。培養(yǎng)類型以護(hù)理專業(yè)碩士為主[7]。

3 護(hù)理碩士培養(yǎng)目標(biāo)

美國早期的護(hù)理碩士教育目標(biāo)與現(xiàn)在有所不同，例如早期的哥倫比亞大學(xué)將碩士教育的目的定位為將學(xué)生培養(yǎng)成教師或管理人才。在1952年，美國護(hù)理聯(lián)盟提出護(hù)理碩士教育的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成臨床某一領(lǐng)域的護(hù)理專家。直到現(xiàn)在這個目標(biāo)仍被大家所公認(rèn)[8]。其中，美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(The American Association of Colleges Nursing,AACN)也據(jù)此提出了更為確切的護(hù)理碩士培養(yǎng)目標(biāo)：具有臨床專科護(hù)理特長的高級實踐護(hù)士及護(hù)理指導(dǎo)者，以提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)疾病的預(yù)防和治療，更好地服務(wù)于不同的民族、文化人群。

4 護(hù)理碩士入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

每個學(xué)校具體要求不同，但多數(shù)學(xué)校有如下要求[9]，即取得由美國護(hù)理教育委員會或國家護(hù)理聯(lián)盟認(rèn)證委員會頒發(fā)的學(xué)士學(xué)位；取得注冊護(hù)士證，并至少有1年作為注冊護(hù)士的經(jīng)歷；通過美國研究生入學(xué)考試(graduate record examinations，GRE)或者是米勒類推測驗(miller analogies test，MAT)。GEE適用于除法律與商業(yè)外的各專業(yè)，由美國教育考試服務(wù)處(educational testing service，ETS)主辦，GRE是世界各地的大學(xué)各類研究生院(除管理類學(xué)院，法學(xué)院)要求申請者所必須合格通過的一種考試，也是各大學(xué)對申請者是否授予獎學(xué)金最重要的參考依據(jù)。MAT測試了英語知識和分辨兩種思想之間的關(guān)系能力，它同時也測試了文學(xué)，歷史和科學(xué)的知識[10]。美國護(hù)理研究生錄取沒有分?jǐn)?shù)線的限制，錄取與否不取決于考試分?jǐn)?shù)的高低，而取決于學(xué)生的綜合水平、大學(xué)成績單、推薦信及1篇論文。

5 護(hù)理碩士課程設(shè)置

課程設(shè)置是學(xué)校教育的核心，是將教育思想、觀念、目的和宗旨等轉(zhuǎn)化為具體教育實踐的中介，是為實現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)而規(guī)定的教育內(nèi)容及其進(jìn)程[11]。美國護(hù)理碩士課程分3大部分，第1部分是基礎(chǔ)核心課程，第2部分是高級護(hù)理實踐課程，第3部分是專業(yè)課程[12]。

5.1 基礎(chǔ)核心課程 是所有護(hù)理碩士必修的課程。主要包括7大方面，即護(hù)理研究課、醫(yī)療保健政策方面課程、護(hù)理倫理、專業(yè)角色發(fā)展、護(hù)理實踐理論基礎(chǔ)、人的多樣性與社會性問題、衛(wèi)生保健與疾病預(yù)防課程。每個課程的開設(shè)都有其開課目的。護(hù)理研究課程的目的是使學(xué)生科研能力得到訓(xùn)練與開拓；醫(yī)療保健政策課程是為了訓(xùn)練學(xué)生使之能提供低成本但高質(zhì)量的護(hù)理；護(hù)理倫理是使衛(wèi)生服務(wù)人員在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和限制醫(yī)療花費成本的矛盾中能夠做出正確的倫理決策；專業(yè)角色的發(fā)展課程既包括理論課，也包括臨床實踐，開課目的是使學(xué)生清楚護(hù)理行業(yè)、高級實踐護(hù)士的角色、證書的獲取等，促進(jìn)學(xué)生在臨床實踐的過程中向高級實踐護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變；護(hù)理理論、實踐基礎(chǔ)會提供護(hù)理理論及其他領(lǐng)域的理論，這為學(xué)生的高級臨床實踐提供了堅實的基礎(chǔ)；人的多樣性與社會性問題課程使學(xué)生理解道德、種族、性別、年齡等這些差異對人的行為的影響，從而為不同的患者提供不同的護(hù)理，另外，它還教育學(xué)生生活方式、社會環(huán)境會影響人的健康；此外，疾病保健與預(yù)防是為了讓學(xué)生掌握疾病保健與預(yù)防的知識。

5.2 高級護(hù)理實踐課程 適用于助產(chǎn)士、麻醉護(hù)士、開業(yè)護(hù)士、臨床護(hù)理專家及以后出現(xiàn)的新的APN護(hù)理角色。此高級護(hù)理實踐課是設(shè)置在本科的護(hù)理學(xué)、生理學(xué)、藥學(xué)和健康評估的基礎(chǔ)上。共包括3門課程，即高級生理心理評估課程，高級生理學(xué)和病理生理學(xué)，高級藥理學(xué)。高級藥理學(xué)包括兩部分，一部分是藥物動力學(xué)，一部分是藥物治療學(xué)。

5.3 專業(yè)課程 APN專業(yè)課包括課程學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)。

5.3.1 課程學(xué)習(xí) ?？普n可由相應(yīng)的專業(yè)組織根據(jù)其學(xué)校特色、地理位置等自行決定。美國護(hù)理學(xué)碩士臨床實踐作為課程學(xué)習(xí)的一部分，依據(jù)學(xué)生所選的?？贫O(shè)計，也能依專科方向而注重某一特殊群體[13]。

5.3.2 臨床實習(xí) 美國護(hù)理學(xué)碩士研究生臨床實踐通常由學(xué)生選定自己想要學(xué)習(xí)的某一具體專科, 然后由學(xué)校選定臨床實踐指導(dǎo)者。美國護(hù)理學(xué)碩士教育臨床實踐指導(dǎo)者由?？谱o(hù)理師或臨床專科開業(yè)護(hù)理師擔(dān)任, 他們一般具有某一?？祁I(lǐng)域碩士或博士學(xué)位且有豐富的臨床經(jīng)驗和較強(qiáng)教育指導(dǎo)能力。能同時運用多種教學(xué)方法對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo),充分調(diào)動學(xué)生積極性,并滿足他們對?？祁I(lǐng)域知識和技能的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生事先制定實踐計劃,并與帶教、教授討論,達(dá)成一致。計劃內(nèi)容包括所希望達(dá)到的分?jǐn)?shù),所花費的時間，作業(yè)要求(內(nèi)容包括項目、評估、執(zhí)行、解決所發(fā)現(xiàn)的問題)。

由于有高級實踐專業(yè)團(tuán)體和認(rèn)證機(jī)構(gòu)對護(hù)理碩士臨床實踐的時間和內(nèi)容做了具體規(guī)定,這使學(xué)生和臨床實踐指導(dǎo)者在具體實踐中能夠明確自己的任務(wù)和目標(biāo)。臨床實習(xí)過程中，護(hù)理碩士生實習(xí)時已具有了教師的身份，他們不再做基礎(chǔ)護(hù)理操作，而是可以幫助臨床護(hù)士做好管理工作，參加教學(xué)工作，可協(xié)助醫(yī)師查體、問病史等[14]。實踐過程中，學(xué)生定期與教授就臨床情況進(jìn)行討論, 對完成的作業(yè)進(jìn)行課堂報告、分享。臨床AACN對臨床實習(xí)的時間做了明確的規(guī)定：臨床實習(xí)時間最少為500 h[15]。

6 教育方式

6.1 全日制交叉學(xué)科教育 全日制護(hù)理碩士教育多采用交叉學(xué)科的教育方式，交叉學(xué)科教育是指兩個以上學(xué)科交互的行為，這種行為包括廣闊的領(lǐng)域下簡單的思想交流，各種概念、方法、過程、認(rèn)識論、術(shù)語和數(shù)據(jù)的整合，以及研究與教育的重新組構(gòu)[16]。美國APN碩士教育倡導(dǎo)盡可能的為學(xué)生創(chuàng)造交叉學(xué)科學(xué)習(xí)氛圍[12]。交叉學(xué)科教育的產(chǎn)生有如下的背景：一方面，由于患者的病情變得越來越復(fù)雜，對護(hù)理的需求變得越來越多，且這方面的需求已經(jīng)超出了單個學(xué)科的能力范圍，所以復(fù)雜的臨床護(hù)理急需各學(xué)科各專業(yè)人士間的合作，即需要以交叉學(xué)科的教育方式去培養(yǎng)護(hù)理人才；另一方面，由于社會專業(yè)化進(jìn)程，社會分工越來越細(xì)，這使APN在護(hù)理患者時需要具備多方面的知識與能力才能勝任此工作[17]。這種交叉學(xué)科的教育模式帶來的收益是巨大的，它培養(yǎng)了護(hù)理專業(yè)人員與其他醫(yī)療學(xué)科合作的能力，在多學(xué)科共同評估、實施、評價的教育模式下，此舉利于多學(xué)科互助，利于多學(xué)科人員間一同制定規(guī)劃，共同分享經(jīng)驗。

6.2 快速研究生教育 在美國，除了全日制的護(hù)理研究生教育之外，還存在一種速成研究生教育[18]。速成研究生教育是指護(hù)理研究生的招生對本科教育為非護(hù)理學(xué)的人群開放。它最早于1974年始于耶魯大學(xué)。截止到2012年，美國境內(nèi)有72所大學(xué)護(hù)理學(xué)碩士的招生對本科為非護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生開放[19]。速成教育模式的碩士教育較普通全日制護(hù)理碩士所需的時間要長，不同的學(xué)校所需時間不同，多數(shù)需要3年的時間。速成研究生教育課程的設(shè)置也與普通全日制的不同，不同的學(xué)校會設(shè)計不同的課程來滿足學(xué)生的需要，有些學(xué)校實行學(xué)分制，即學(xué)生在畢業(yè)前要修滿一定的學(xué)分。速成教育模式的出現(xiàn)，為本科教育為非護(hù)理專業(yè)的學(xué)生提供了進(jìn)入護(hù)理行業(yè)從事APN工作的機(jī)會。

7 小 結(jié)

美國是護(hù)理碩士起步最早發(fā)展也較成熟的國家，碩士教育的目標(biāo)是將學(xué)生培養(yǎng)成某一領(lǐng)域的專家，專業(yè)型護(hù)理碩士教育是培養(yǎng)的主要類型。他們的入學(xué)有一定的標(biāo)準(zhǔn)，課程設(shè)置分3大部分，其中既有理論學(xué)習(xí)又有專業(yè)實踐學(xué)習(xí)。美國護(hù)理碩士教育的方式以交叉學(xué)科教育為主，另外除了全日制的護(hù)理碩士教育，快速碩士教育也為本科為非護(hù)理專業(yè)的人群提供了進(jìn)入護(hù)理行列從事APN的機(jī)會。目前，中國的護(hù)理碩士處于起步階段，在此，本文為我國探索出適合我國國情的APN教育方案提供了部分參考與借鑒。

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(本文編輯 崔蘭英)

100191 北京市 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院

王秀英：女，碩士在讀，主管護(hù)師

李湘萍，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.009

2014-08-21)