楊朝輝，白俊文

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010050）

副神經(jīng)顯露在甲狀腺癌功能性頸清掃中的應(yīng)用

楊朝輝1，白俊文2

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

摘要：目的：探討副神經(jīng)顯露在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用.方法：回顧性分析27例甲狀腺乳頭狀癌功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者副神經(jīng)解剖顯露的臨床資料.結(jié)果：共清掃的532枚淋巴結(jié)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率75.93%(404/532)，6例斜方肌前緣副神經(jīng)未能顯露；術(shù)后頸部肌肉無僵硬萎縮，無肩下垂、抬肩無力及肩部疼痛.結(jié)論：副神經(jīng)顯露在徹底清掃頸淋巴結(jié)的同時能更好地保護患者頸部功能及外形.

關(guān)鍵詞：副神經(jīng)；甲狀腺癌；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

副神經(jīng)的顯露對甲狀腺癌功能性頸清掃的徹底性、保護肩部功能有重要作用.本文從三個清掃區(qū)域解剖特點為臨床提供參考.

l資料與方法

1.1臨床資料2013年3月至2014年12月，赤峰市醫(yī)院甲狀腺外科收治甲狀腺乳頭狀癌27例，女性24例，男性3例；年齡16～56歲，平均年齡43歲，所有病例超聲或CT提示頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大.

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)指征（1)分化型甲狀腺癌；（2)超聲或CT發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)腫大；

1.2.2手術(shù)步驟完成皮瓣游離、甲狀腺切除、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃.清掃Ⅴb區(qū)時，沿胸鎖乳突肌后緣向上、其中點可見頸叢穿出點，稍上方耳大神經(jīng)垂直向上約2cm，在向上剝離可見枕小神經(jīng)斜行向后上勾繞副神經(jīng)（恰位于中上1/3點）；清掃Va區(qū)時于斜方肌前緣中下1/3處尋找副神經(jīng)，自下往上鈍性分離，注意副神經(jīng)入斜方肌前大多接受頸從來的分支，保留C2—C4的分支，再往上解剖至乳突下方；清掃Ⅱa區(qū)時在二腹肌后腹、胸鎖乳突肌前緣、頸內(nèi)靜脈所構(gòu)成的三角尋找副神經(jīng)，先游離胸鎖乳突肌前緣，將其向后牽拉，可沿肩胛舌骨肌的表面將胸鎖乳突肌下1/2游離后以甲狀腺拉鉤牽向外側(cè)，用電刀將該肌前緣上1/3內(nèi)側(cè)由淺入深處于見到一些較細小的血管，此時在二腹肌后腹，頸內(nèi)靜脈深面后方可找到副神經(jīng)，大多數(shù)于乳突尖下3.5cm處進入胸鎖乳突肌，少部分在胸鎖乳突肌深面行走.注意保留頸叢c2—C4至斜方肌的分支.

2　結(jié)果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率75.93%（404/532)，Ⅱ區(qū)57枚，V區(qū)淋巴結(jié)85枚；6例斜方肌前緣副神經(jīng)未能顯露；乳糜漏1例經(jīng)負壓吸引一周痊愈；術(shù)后頸部肌肉無僵硬萎縮，無肩下垂、抬肩無力及肩部疼痛，側(cè)頸部凹陷不明顯.全部病例獲隨訪，平均4（1—7)年；肺轉(zhuǎn)移1例，無死亡病例.

3　討論

功能性頸清掃中副神經(jīng)是否全程顯露直接影響Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃徹底性及肩部分功能.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)及生存率的一個獨立影響因素[1]，根據(jù)AJCC分期指南，大于45歲患者，一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原分期為I期、II期的患者將至少改為III期.[2]副神經(jīng)損傷可導(dǎo)致斜方肌功能障礙，引起一系列肩綜合癥（shoulder syndrome)[3]：肩前移、翼狀肩胛、肩部外展運動不對稱、僵硬無力、肩部疼痛.

臨床解剖觀察副神經(jīng)在二腹肌后腹深面，大多經(jīng)頸內(nèi)靜脈深面或淺面，大約于乳突下3.5cm處穿入胸鎖乳突肌上部，在胸鎖乳突肌后緣穿出點距耳大神經(jīng)上約2cm[4].于頸深筋膜淺層的深面越過頸后三角，斜向后下在斜方肌前緣中下1/3處進入該肌，部分接受頸叢來的分支.回顧本組病例，6例斜方肌前緣副神經(jīng)未能顯露.我們體會副神經(jīng)在頸上部的解剖位置相對恒定，易于尋找.在此找到副神經(jīng)后順神經(jīng)上下分離，可明確副神經(jīng)和胸鎖乳突肌的關(guān)系.有利于進一步向下解剖副神經(jīng).若副神經(jīng)在肌肉中穿過，則在出胸鎖乳突肌后緣時較接近淺面[5]，提示在游離胸鎖乳突肌后緣時要防止損傷.副神經(jīng)在頸下部或與斜方肌前緣平行下行、或斜行進入斜方??；進入點較深，與與周圍結(jié)合緊密，距皮下約2.0cm[6]，接收頸叢的吻合支，術(shù)中易誤把頸叢作為副神經(jīng)，導(dǎo)致手術(shù)延時或誤傷.

——————————

參考文獻：

〔1〕Scheumann GF，Gimm O，Wegener G et a1．Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer [J]．World J Surg，1994，1 8(15)：559-67；discussion 567－8．

〔2〕Susan Standring格氏解剖學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.630．

〔3〕Krause HR．Shoulder-arm－syndrome after radical neck dissection：its relation with the innervation of the trapezius muscle[J]，Int J Oral Maxillofac Surg，1992，21：276-279.

〔4〕官士兵，陳德松.副神經(jīng)損傷的診治[J].中國矯形外科雜志，2003(6)，11(11)：742．744．

〔5〕余崇仙，劉業(yè)海，陶冶.頸部II-IV區(qū)副神經(jīng)及耳大神經(jīng)及頸橫神經(jīng)的臨床解剖學(xué)研究[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2008（15）：340-341.

〔6〕官士兵，陳德松，方有生，等.副神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].解剖與臨床，2004（9）：21-22.

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：A

文章編號：1673-260X（2015）07-0159-01