陳秀萍 趙日霞 劉海靜

(云南省昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，云南 昆明 650500)

耳鳴是指患者自覺耳中顱內(nèi)有聲響，而外部并無相應(yīng)聲源的病證［1］。耳鳴是臨床常見病，常伴隨聽力減退，周而復(fù)始、綿綿不斷的耳鳴可影響患者的睡眠和工作，繼而產(chǎn)生煩躁、焦慮、憂郁等心理、精神癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重的思想包袱，甚至出現(xiàn)厭世的不良情緒，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成重大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳缺血缺氧及神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變有關(guān)，治療多采用擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧艙等治療，療效不太理想。中醫(yī)以其辨證論治在治療耳鳴方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。但目前臨床上似乎有一個(gè)診治誤區(qū)，或說思維定式，一提到耳鳴，很多人習(xí)慣性地往腎虛或肝火方面找證據(jù)，或直接臆斷為腎虛。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，耳鳴的病因病機(jī)復(fù)雜，臨證需認(rèn)真問診，完善檢查，拓展思路，仔細(xì)辨識(shí)，才能真正做到辨證論治，充分體現(xiàn)中醫(yī)同病異治的理念，茲將我們臨床中辨治耳鳴的思路歸納整理如下。

1 辨病為先

辨病即辨病名、辨病位、辨病性。耳鳴既可獨(dú)立為一種疾病，又可作為一個(gè)兼證出現(xiàn)在多種疾病過程中，因其病不同，故其治亦有別。因此，接診以耳鳴為主訴的患者，首先要通過完善的問診，鼻腔、咽、鼻咽、外耳道、鼓膜等必要的局部專科檢查以及聽力學(xué)檢查(如純音聽閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗等)排除癥狀性耳鳴后，才能將耳鳴作為一個(gè)獨(dú)立性疾病進(jìn)行治療。

2 次辨虛實(shí)

治療耳鳴，以虛實(shí)為綱。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》將耳鳴分為虛實(shí)兩大類，并以虛實(shí)為綱提出治療耳鳴的辨證思路，“耳鳴以手按之而不鳴或少減者，虛也;手按之而愈鳴者，實(shí)也”。清·張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》亦提出:“耳鳴、耳聾，須分新久虛實(shí)?！薄毒霸廊珪ざC》更有詳細(xì)論述:“凡暴鳴而聲大者多實(shí);漸鳴而聲細(xì)者多虛;少壯熱盛者多實(shí);中衰無火者多虛;飲酒味厚，素多痰火者多實(shí);質(zhì)清脈細(xì)，素多勞倦者多虛?！笨芍^辨耳鳴虛實(shí)的綱領(lǐng)。

3 再辨臟腑

目前對(duì)耳鳴的中醫(yī)辨證分型各醫(yī)家仍未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)神經(jīng)性耳鳴的中醫(yī)辨證分型中涉及的證型有17種之多，且沒有任何兩家的分型是一致的，可謂見仁見智［2-3］。我們認(rèn)為耳鳴的辨治應(yīng)以虛實(shí)為綱，以五臟為目。人身十二經(jīng)絡(luò)中，除足太陽(yáng)、手厥陰，其余十經(jīng)絡(luò)皆入于耳。五臟之病變皆可引起耳鳴。

3.1 從心論治 耳與心的關(guān)系十分密切，《臨證指南醫(yī)案·卷八·耳》曰:“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)·耳病》曰:“憂愁思慮則傷心，心血虧耗必致耳鳴耳聾?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·耳病》曰:“心火上炎，其人兩耳或鳴或聾?！惫市闹Q虛者見心氣、心血不足，實(shí)者有心火上炎。此類患者多伴有明顯的心慌，氣短，少氣乏力，胸悶，或下肢水腫等心系病證。治宜養(yǎng)血?dú)?，清火氣?/p>

3.2 從肺論治 《醫(yī)學(xué)入門》指出:“肺主氣，一身之氣貫于耳，故能聽聲?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》又提到“肺之絡(luò)會(huì)于耳中”，可見耳與肺的關(guān)系密切，肺之病變必會(huì)引起耳疾?！吨T病源候論·耳病》曰:“血?dú)獠蛔?，宗脈虛，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴。”外感風(fēng)寒，或風(fēng)熱邪氣，或風(fēng)寒化熱，邪氣郁遏不泄，循經(jīng)上擾，壅蔽清竅，肺失宣肅，均可發(fā)耳鳴。此類患者多見耳鳴、耳閉、耳癢，或兼耳聾，伴有惡寒、頭痛等外感病證。而肺氣不足或肺陰虧虛，常是肺失宣發(fā)肅降的內(nèi)因，臨證亦需詳查，兼顧氣陰，復(fù)其清肅之性。

3.3 從肝論治 《素問·臟氣法時(shí)論》曰:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，虛則目 無所見，耳無所聞?！庇衷?“氣逆，則頭痛耳聾不聰?！薄端貑枴ちo(jì)大論》亦曰:”木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，為剛臟，性喜條達(dá)惡抑郁;肝藏血，體陰而用陽(yáng);足少陽(yáng)膽經(jīng)入耳，足厥陰肝經(jīng)上巔頂借膽經(jīng)通耳，耳主聽覺的功能有賴于肝血滋養(yǎng)和肝氣條達(dá)。肝之耳鳴可見肝火上炎、肝氣郁結(jié)基本證型，若夾痰則見痰火上擾，日久可見氣滯血瘀或耗血傷陰之證。此類患者多伴見胸悶脅脹、大便不調(diào)等膽系病證。治以理氣開郁為先。

3.4 從脾論治 《靈樞·口問》曰:“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空，則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭，故耳鳴?！薄夺匝伦鹕珪芬嘣?“脾胃一虛，耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義。”脾胃虛弱，精氣不足，耳竅失養(yǎng);清陽(yáng)不升，濁陰不降，耳竅閉塞，均可發(fā)為耳鳴。脾胃虛弱，氣血虧虛之耳鳴多有倦怠乏力，納差便溏，耳鳴入夜明顯，舌淡，脈弱等表現(xiàn)。治以升清降濁為法。

3.5 從腎論治 《靈樞·脈度》曰:“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣。”腎為一身陰陽(yáng)之根，先天之本，腎藏精，開竅于耳，腎氣通于耳，腎精衰弱，耳絡(luò)不榮，孔竅失養(yǎng)則致耳鳴。《醫(yī)林繩墨·卷七·耳》亦曰:“腎氣充實(shí)，則耳聰，腎氣虛敗則耳聾，腎氣不足則耳鳴?！薄夺t(yī)貫·天要論下·耳論》提出:“惟腎開竅于耳，故治耳者，以腎為主?！迸R床證型可見腎陰虧虛、腎陽(yáng)虧虛證，或陰陽(yáng)兩虛證等。治以補(bǔ)腎益精為主。

4 重視心理因素

嚴(yán)重的耳鳴會(huì)影響人們對(duì)“必要聲音”的接收，分散其注意力，產(chǎn)生恐慌、擔(dān)憂的負(fù)面情緒，而長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)產(chǎn)生身體不適，導(dǎo)致耳鳴癥狀加劇［4］。心理因素可以是耳鳴的原因，也可以是耳鳴的結(jié)果，有時(shí)這種因果關(guān)系不易區(qū)分，但重要的是形成“耳鳴—負(fù)性情緒—耳鳴增強(qiáng)”的惡性循環(huán)［5］。有研究顯示，耳鳴患者焦慮、抑郁情緒發(fā)生率68.2%，焦慮抑郁共病發(fā)生率18.2%［6］。因此，臨證時(shí)在關(guān)注患者生理的同時(shí)需關(guān)注患者的心理，從心身2個(gè)方面進(jìn)行調(diào)治，才能取得更加滿意的效果。

5 小結(jié)

耳鳴一證，既可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可伴見他病，其中醫(yī)病因病機(jī)因人、因時(shí)、因病而異。耳鳴辨治，應(yīng)該辨病與辨證相結(jié)合，辨證以虛實(shí)為綱，五臟為目，綱舉目張，條理清晰，虛者多責(zé)之心、脾、腎，實(shí)者多責(zé)之心、肝、肺。但臨證不可生搬硬套，臨床多見多臟受累，多證同兼，如心腎、肝腎、脾腎之證相兼等，亦宜仔細(xì)辨明?，F(xiàn)代有學(xué)者利用“五臟相音”理論，通過檢測(cè)患者耳鳴五音特性，進(jìn)行五臟定位，并結(jié)合五行相生相克理論，做出更準(zhǔn)確的辨證［7］。同時(shí)，在臨證時(shí)尚需顧全整體，心身同治，獲效方捷。

［1］ 姜泗長(zhǎng)，顧瑞.臨床聽力學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:431.

［2］ 史凌云.耳鳴耳聾治五臟［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(8):960-961，966.

［3］ 梁輝，李明.耳鳴耳聾的辨證分型論治［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29(2):37-39.

［4］ 李毅.心理因素對(duì)耳鳴的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34(6):714-715.

［5］ 黎志成，古若雷，曾祥麗.耳鳴的心理機(jī)制［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2011，19(8):1179-1185.

［6］ 翟和平，程哲，錢秀云.耳鳴伴發(fā)焦慮抑郁情緒狀況及治療效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(3):35-37.

［7］ 張虹.“五臟相音”理論及其在耳鳴診斷中的應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(5):350-352.