王亞榮

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014)

體外受精—胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)又稱“試管嬰兒”，是指分別將卵子和精子從人體內(nèi)取出，并在體外受精，發(fā)育成胚胎后再移植回母體子宮，以達(dá)到受孕目的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，IVF-ET已經(jīng)成為治療不孕不育癥的有效措施，然而反復(fù)種植失敗一直是IVF-ET助孕研究的難點(diǎn)，臨床妊娠率僅為30% ～40%，流產(chǎn)率高，活產(chǎn)率僅20% ～30%［1］。中醫(yī)藥在生殖技術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在輔助提高IVF-ET成功率方面效果頗顯。

劉瑞芬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，山東省著名中醫(yī)藥專家，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦產(chǎn)科專業(yè)教學(xué)、臨床及科研40余年，在運(yùn)用中藥輔助提高IVF-ET成功率方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療注重分期論治，茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 分期論治

1.1 調(diào)理期補(bǔ)腎氣、活血為主 劉教授認(rèn)為，腎虛為IVF-ET失敗的關(guān)鍵病機(jī)［2］。腎藏精，主生殖，《素問(wèn)·上古天真論》載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”，說(shuō)明生殖的根本在于腎，以腎氣、天癸為物質(zhì)基礎(chǔ)。女子在一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。腎虧精血不足，沖任虛衰，腎氣虧損，陽(yáng)氣不足，溫煦胞宮失職，兩精相搏也難攝精成孕。

進(jìn)行IVF-ET屬排卵障礙者，多為先天腎氣不足或后天腎氣失充，腎之陰陽(yáng)虧虛。腎陰不足，精血虧虛，缺少卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)條件;腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力啟動(dòng)氤氳之氣，則卵子發(fā)育遲緩，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡;多次IVF-ET失敗，超促排卵進(jìn)一步損傷腎氣，導(dǎo)致兩精相搏也難攝精成孕。進(jìn)入促排卵周期前為調(diào)理期，不同于傳統(tǒng)中藥人工周期，劉教授認(rèn)為此期腎氣虛為主要病機(jī)，經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期均以補(bǔ)腎氣為主，腎氣旺則腎之陰陽(yáng)充盛，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，并有利于優(yōu)勢(shì)卵泡競(jìng)選。

進(jìn)行IVF-ET屬輸卵管因素或子宮內(nèi)膜異位癥者，血瘀是其重要的病理基礎(chǔ)。瘀血阻滯胞宮胞脈，氣血運(yùn)行不暢，加之IVF-ET本身為侵襲性操作，金刃損傷亦留瘀，胞脈閉塞或不暢，兩精不能相搏而致不孕。所以瘀血作為病理產(chǎn)物，阻滯沖任、胞宮、胞絡(luò)，貫穿始終。

針對(duì)以上病因病機(jī)，劉教授治療以補(bǔ)腎活血為法，臨證以經(jīng)驗(yàn)方調(diào)經(jīng)1號(hào)方加減。方中熟地黃、枸杞子、桑椹、山茱萸、當(dāng)歸滋腎填精養(yǎng)血;菟絲子、紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥;川牛膝、紅花、香附、牡丹皮、丹參活血化瘀;加柴胡、百合、柏子仁疏肝解郁，養(yǎng)心安神，兼顧心肝兩經(jīng)。臨證紫石英用至45～60 g。劉教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，從月經(jīng)后期開始少量加用紫石英，到經(jīng)間期以及經(jīng)前期大劑量應(yīng)用，能很好地促進(jìn)卵泡發(fā)育。經(jīng)間期、經(jīng)前期少佐活血藥，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，達(dá)到精氣陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化及月經(jīng)按期而至。若腎虛明顯者，加黨參、黃芪健脾養(yǎng)血、益胃生津之品，先后天共養(yǎng);若卵巢功能低下，加阿膠、鹿角膠、紫河車粉等血肉有情之品，促進(jìn)卵泡發(fā)育。若子宮內(nèi)膜異位癥或排卵障礙者兼有痰濕阻滯，加雞內(nèi)金、浙貝母、茯苓、薏苡仁，以化痰健脾滲濕。一般需調(diào)理2～3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2 移植前期順應(yīng)促排卵方案 根據(jù)IVF-ET促排卵方案，長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)即于移植周期前1個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期給予促性腺激素釋放激素類似物，使垂體處于脫敏狀態(tài)，促性腺激素分泌處于低水平。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，卵細(xì)胞乃精血所化;腎精、腎氣及天癸的充盛是卵泡發(fā)育成熟并排出的基礎(chǔ)。臨床上促排卵長(zhǎng)方案垂體降調(diào)節(jié)者，月經(jīng)期已出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、性欲減退、腰膝痠軟等腎陰虧虛為主的癥候群;超排卵中卵泡期由于短時(shí)間內(nèi)大量卵泡同時(shí)發(fā)育，耗損腎之陰陽(yáng)，加重腎陰匱乏。因此，劉教授認(rèn)為此時(shí)腎陰虧虛，沖任氣血匱乏，治療當(dāng)以補(bǔ)腎滋陰、調(diào)理氣血為主。以經(jīng)驗(yàn)方調(diào)經(jīng)1號(hào)加減方去菟絲子、紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，以順應(yīng)長(zhǎng)方案垂體降調(diào)節(jié);同時(shí)加阿膠、紫河車粉等養(yǎng)血滋陰之品，促進(jìn)多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，提高超排卵中卵子質(zhì)量。短方案、自然周期者可繼續(xù)服用調(diào)經(jīng)1號(hào)加減方至胚胎移植前4～5 d。

1.3 移植后補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)助孕 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，胞脈系于腎，故有“腎以載胎”之說(shuō)。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充盛，以載胎養(yǎng)胎。正如《傅青主女科》云:“補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血。”此期由于超促排卵方案中垂體降調(diào)節(jié)可導(dǎo)致腎虛，同時(shí)屬排卵障礙者多存在先天腎氣不足或后天腎氣失充的表現(xiàn)，所以移植后仍當(dāng)以腎虛為主要病機(jī)。劉教授認(rèn)為現(xiàn)階段通過(guò)IVF-ET技術(shù)可使兩精相搏，所以瘀血阻滯不作為欲進(jìn)行IVF-ET患者的主要病理因素，但仍需兼顧瘀血。胚胎移植后考慮患者因手術(shù)緊張及長(zhǎng)期IVF-ET失敗導(dǎo)致抑郁，所以兼有肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)之證候。臨證以補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)助孕為主，少佐養(yǎng)心安神、疏肝解郁活血之品。自擬補(bǔ)腎助孕方加減，方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、枸杞子補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血;黨參、黃芪、白術(shù)、砂仁補(bǔ)氣健脾以滋腎;柏子仁、百合養(yǎng)心安神;少佐香附、柴胡疏肝理氣解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，改善子宮內(nèi)膜容受性;另少佐苧麻根涼血止血，防止其因手術(shù)操作導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，取其未病先防之意。

1.4 妊娠后補(bǔ)腎健脾、益氣固胎為主 輔助生殖技術(shù)中垂體降調(diào)節(jié)使卵巢功能降至低水平，導(dǎo)致后期黃體功能不全，妊娠率下降，流產(chǎn)率增加，影響治療效果。胎兒居于母體內(nèi)，全賴腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任固之。母體腎氣健壯，氣血充實(shí)，沖任通盛，則胎固母安。劉教授認(rèn)為此時(shí)病機(jī)與移植后病機(jī)相同，此時(shí)已明確宮內(nèi)妊娠，不兼顧瘀血因素。臨證以補(bǔ)腎健脾、益氣固胎為主，自擬補(bǔ)腎固胎方加減。方中桑寄生、杜仲、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎;黨參、黃芪、白術(shù)、砂仁補(bǔ)氣健脾固胎;柏子仁、百合養(yǎng)心安神。同時(shí)中西合參，予黃體酮肌肉注射、絨毛膜促性腺激素口服等保胎治療，直至孕12周且無(wú)其他不適，臨證效果頗顯。

2 典型病例

苗某，女，40歲。2013-05-06初診。計(jì)劃妊娠欲調(diào)理?；颊?001—2003年行3次IVFET均未成功。2009年至今已行7次IVF-ET，均未成功。2009年行宮腔鏡檢查:宮腔粘連，多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉?，F(xiàn)欲中藥調(diào)理，計(jì)劃下周期IVF-ET。刻診:末次月經(jīng)2013-04-21，5 d凈，量少，色黯，經(jīng)前乳脹，現(xiàn)月經(jīng)第16 d。既往月經(jīng)周期25 d，持續(xù)6 d，白帶可，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:不孕癥;月經(jīng)過(guò)少。證屬腎氣虧虛，精血匱乏。治宜補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用調(diào)經(jīng)1號(hào)方加減。藥物組成:熟地黃18 g，枸杞子 12 g，桑椹 18 g，當(dāng)歸 12 g，菟絲子18 g，淫羊藿 18 g，續(xù)斷 30 g，川牛膝 15 g，紅花12 g，香附 12 g，牡丹皮 12 g，麥門冬 12 g，丹參18 g，百合12 g，紫石英45 g。7劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。2013-05-16二診，病史同前，訴服藥后大便稀，日行3次。末次月經(jīng)2013-05-15，現(xiàn)行經(jīng)第2 d，納寐可，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加阿膠12 g、鹿角膠12 g、紫河車粉3 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013-06-27三診，病史同前，本周期欲進(jìn)行促排移植。末次月經(jīng)2013-06-16，5 d凈，量增，色常，現(xiàn)月經(jīng)周期第13 d，白帶正常，納寐可，二便調(diào)。二診方繼用3劑后予補(bǔ)腎助孕方。藥物組成:菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷18 g，杜仲 12 g，枸杞子 12 g，黨參 30 g，黃芪 30 g，白術(shù)12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，香附9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸6 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013-07-18鮮胚植入14 d，陰道少量褐色分泌物。2013-07-16院外抽血:血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)276.80 m IU/mL，雌二醇916.4 pmol/L，孕酮(P)47.1 nmol/L。予補(bǔ)腎固胎方。藥物組成:桑寄生15 g，杜仲12 g，菟絲子15 g，續(xù)斷18 g，黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，墨旱蓮18 g，苧麻根18 g。7劑，每日1劑，水煎服。同時(shí)予地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211)20 mg，每日3次口服;戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)J20080036)10 mg，每日2次口服;黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828)60 mg，每日1次肌肉注射。2013-08-01復(fù)診，B超已見胎心。后期繼續(xù)中西藥聯(lián)合保胎治療直至妊娠12周。產(chǎn)后復(fù)診，產(chǎn)1對(duì)男嬰。

按:劉教授認(rèn)為該患者年齡偏大，多次IVFET，腎氣虧虛，精血匱乏，沖任不足，表現(xiàn)為月經(jīng)量少。故予調(diào)經(jīng)1號(hào)方補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，加紫石英、桑椹、丹參，加強(qiáng)補(bǔ)腎氣、養(yǎng)血活血作用，配伍麥門冬、百合使補(bǔ)而不燥，兼顧心神。二診時(shí)患者仍精血匱乏，加阿膠、鹿角膠、紫河車粉等，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血作用，使補(bǔ)而不滯，溫而不燥。如此反復(fù)治療1個(gè)月。2013-06-27欲促排移植，因復(fù)診時(shí)已進(jìn)入促排周期，且月經(jīng)第13 d，繼服二診方3劑，補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，提高卵子質(zhì)量，后以補(bǔ)腎助孕方以補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)助孕。2013-07-18鮮胚植入14 d，有少量褐色分泌物，予補(bǔ)腎固胎方，以補(bǔ)腎健脾、益氣固胎，加墨旱蓮、苧麻根涼血止血，效果顯著，患者順利產(chǎn)子。

3 小結(jié)

劉教授在IVF-ET治療時(shí)，根據(jù)中醫(yī)理論，將其分為4個(gè)時(shí)期論治，調(diào)理期補(bǔ)腎氣、活血為主;移植前期順應(yīng)促排卵方案;移植后補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)助孕為主;妊娠后補(bǔ)腎健脾、益氣固胎為主，同時(shí)聯(lián)合西藥保胎治療。在整個(gè)輔助治療中，補(bǔ)腎氣的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)瘀血作為病理產(chǎn)物，阻滯胞宮、胞脈，是影響妊娠成功不可忽視的因素，所以在明確宮內(nèi)妊娠前3個(gè)時(shí)期要兼顧活血化瘀，臨床效果顯著。

中醫(yī)藥在IVF-ET中雖然只是輔助治療，但越來(lái)越多研究證實(shí)，中醫(yī)藥輔助治療能有效提高IVF-ET妊娠成功率。今后可以進(jìn)行大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)，明確其作用機(jī)制，證實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在生殖輔助技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

(指導(dǎo)老師:劉瑞芬)

［1］ 喬杰.生殖工程學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:5.

［2］ 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:16-17.