毛 燕

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腦病一科，北京 101300)

女子結(jié)婚2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者稱為原發(fā)性不孕;若曾生育或流產(chǎn)后未避孕而又2年以上不再受孕者稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥中醫(yī)稱為“斷續(xù)”。另有個別女子因先天性生理缺陷亦不能受孕均屬不孕癥范疇。高才達(1940—)，我院高才達基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。高老師從醫(yī)50余載，理論透徹，辨證靈活，用藥精當(dāng)，治療不孕癥療效顯著，茲將高老師治療不孕癥經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證分型

1.1 肝郁氣滯型 高老師認為，久婚不孕多與肝郁有關(guān)，情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血失和，沖任不能相資，故多年不孕。此型患者肝郁氣滯，血行不暢，故經(jīng)前出現(xiàn)乳房脹痛，經(jīng)行量少，色黯有塊，肝郁則情志抑郁，郁而化火，煩躁易怒，疏泄失常，經(jīng)行先后不定期。臨床上應(yīng)用調(diào)肝湯治療。藥物組成:白芍藥25 g，牛膝20 g，王不留行20 g，當(dāng)歸 15 g，通草 15 g，全瓜蔞 15 g，川楝子15 g，枳殼 15 g，青皮 10 g，皂角刺 5 g，生甘草5 g。兼腎虛加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、山茱萸;兼血瘀加桃仁、紅花、姜黃;肝郁化熱加牡丹皮、知母。

例1 杜某，女，31歲。2010－04－05就診，訴婚后4年不孕，配偶精液檢查正常。刻診:月經(jīng)基本正常，偶有提前，經(jīng)量尚可，血色稍黯，時有血塊，帶下不多。盼子心切故情緒煩躁。舌紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬肝郁氣滯。治宜疏肝解郁行氣。予調(diào)肝湯。藥物組成:白芍藥 25 g，牛膝 20 g，王不留行 20 g，當(dāng)歸 15 g，通草15 g，全瓜蔞 15 g，川楝子 15 g，枳殼 15 g，青皮10 g，皂角刺 5 g，生甘草 5 g，香附 10 g，牡丹皮10 g，醋柴胡10 g。經(jīng)期服用，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，連服6個月。2011－08復(fù)診已孕。

按:方中白芍藥、當(dāng)歸調(diào)肝養(yǎng)血和血;川楝子、青皮、枳殼、全瓜蔞疏肝理氣解郁;牛膝、王不留行、通草、皂角刺活血通絡(luò)，暢達沖任;醋柴胡、香附增強疏肝理氣解郁之力;牡丹皮旨在治血中伏火，除煩熱;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝理氣、調(diào)經(jīng)助孕之功。

1.2 腎陽虛型 高老師認為，此型患者多有腎陽不足表現(xiàn)，因腎虛、沖任失養(yǎng)、血海不充而致月經(jīng)后期，或月經(jīng)量少、色淡，或閉經(jīng)。腎陽不足，命門火衰，上不能溫養(yǎng)脾陽，下不能溫化膀胱，往往出現(xiàn)面色晦黯，腰痠腿軟，大便稀溏或小便清長。臨床上應(yīng)用調(diào)補沖任湯治療。藥物組成:熟地黃10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍藥 15 g，陽起石 10g，蛇床子3 g，女貞子 15 g，桑椹 15 g，淫羊藿 10 g，桑寄生15 g。

例2 胡某，女，38歲。2013－07－07就診，訴結(jié)婚8年不孕，配偶精液檢查正常?？淘\:面色少榮，月經(jīng)錯后5～7 d，量少色紅，未有閉經(jīng)現(xiàn)象，腰時痠痛，帶下少許。舌淡紅，少苔，脈沉細滑無力。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬腎陽不足，沖任失調(diào)。治宜溫補腎陽。予調(diào)補沖任湯。藥物組成:熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥15 g，陽起石10g，蛇床子3 g，女貞子15 g，桑椹15 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，續(xù)斷15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連服月余，前來報訊，已受孕甚喜。

按:調(diào)補沖任湯藥少力專，以養(yǎng)血為主，溫腎為輔，沖任互調(diào)，陰陽互補。方中熟地黃、桑椹、當(dāng)歸、白芍藥、女貞子滋陰養(yǎng)血補肝;桑寄生溫補腎氣;陽起石補腎氣精血，溫暖胞宮，主治腰痛膝冷;蛇床子“溫中下氣，令婦人子臟熱，男子陰強。久服輕身，好顏色，令人有子”;續(xù)斷助氣，調(diào)血脈，補肝腎;菟絲子補肝腎，《本草匯言》云“菟絲子，補腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)，虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤”。全方共奏溫補沖任、滋養(yǎng)肝腎之功。

1.3 肝腎虧虛型 高老師認為，此型患者大多流產(chǎn)后胞宮受損，造成肝腎虧虛，固胎無力。月經(jīng)先期為多，量少，色紅，時有煩躁或五心煩熱，伴有腰痠腿軟，高老師常采用經(jīng)驗方補腎種子丹補腎種子，滋補肝腎。藥物組成:菟絲子30 g，何首烏15 g，女貞子 15 g，桑寄生 15 g，覆盆子 15 g，枸杞子 12 g，斷續(xù) 10 g，鹽杜仲 12 g，益智仁 9g。

例3 李某，女，27歲。2011－05－05就診，婚后3年未孕，婚前及婚后相繼行人工流產(chǎn)2次，欲求子而不孕。刻診:月經(jīng)先期，量少色紅，伴腰痠痛，舌紅，少苔，脈沉細。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬肝腎虧虛型。治宜滋補肝腎。予補腎種子丹。藥物組成:菟絲子30 g，何首烏15 g，女貞子15 g，桑寄生15 g，覆盆子15 g，枸杞子12 g，斷續(xù)10 g，鹽杜仲12 g，益智仁9 g，墨旱蓮10 g，阿膠(烊化)10 g。月經(jīng)后始服，日 1劑，水煎 2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，連服4周后受孕，改服壽胎丸，直至胎固而停藥，2011年春節(jié)后喜得一子。

按:補腎種子丹為壽胎丸加味而成，此方專以補益肝腎為本，保胎固胎為要，肝腎充，精血旺，故能有子。本方只有9味藥，全入肝、腎兩經(jīng)，其中菟絲子、女貞子、覆盆子、枸杞子有補肝腎、種子之力，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“女貞子主補中，安五臟”，《藥性賦》云“覆盆子，女子食之有子”，《本草經(jīng)解》指出“枸杞子補益精氣，強盛陰道”;何首烏亦有補益精血、種胎之用;續(xù)斷、杜仲、桑寄生、益智仁均有補益肝腎之功，安胎保胎，可治療習(xí)慣性流產(chǎn)、胎動不安;墨旱蓮與女貞子相須為用，加強補肝益腎之功;阿膠養(yǎng)血止血，防妊娠下血。諸藥合用，不溫不燥，不寒不膩，藥少力專，有修補胞宮之能，故多治療繼發(fā)性不孕。

2 其他原因

2.1 子宮發(fā)育不良 高老師認為，子宮發(fā)育不良不孕癥，多見于婦女婚后數(shù)年不孕，婦科檢查常見子宮稍小或?qū)m體前位，或孕后停育，但大多數(shù)有痛經(jīng)病史，少腹冷痛。此癥為先天腎氣虧損，腎陽不足，腎虛不能化氣行水，寒濕注于胞中，氣血凝滯，沖任失養(yǎng)。臨床上多用溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血。藥物組成:吳茱萸9 g，當(dāng)歸9 g，白芍藥6 g，川芎 6 g，人參 6 g，桂枝 6 g，阿膠9 g，牡丹皮 6 g，生姜6 g，甘草 6 g，半夏6 g，麥門冬9 g。

例4 楊某，女，27歲。2011－02－10就診，訴婚后4年孕4次，均2個月后停育，曾去多家醫(yī)院就診仍停育。男方精液檢查正常?？淘\:月經(jīng)后期，經(jīng)行腹冷痛，伴腰痛，色黯有塊，有少量白帶。舌紅，少苔，脈沉細。婦科檢查:宮體稍小。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬胞宮虛寒，沖任失養(yǎng)。治宜溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血。予溫經(jīng)湯加味。藥物組成:吳茱萸9 g，當(dāng)歸9 g，白芍藥 6 g，川芎 6 g，黨參 6 g，桂枝 6 g，阿膠 9 g，牡丹皮 6 g，生姜 6 g，炙甘草6 g，半夏6 g，麥門冬 9 g，淫羊藿 12 g，菟絲子12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服1個月后再孕，又以壽胎丸加減保胎，至7個月時多次檢查胎位、胎體正常，后剖宮產(chǎn)一女嬰。

按:溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，主治沖任虛寒、瘀血阻滯而致月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、崩漏等癥，亦治婦人久不受孕。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，暖宮除濕;當(dāng)歸、白芍藥、阿膠、麥門冬滋陰補血;川芎、牡丹皮助桂枝行血祛瘀;黨參、炙甘草、生姜、半夏益氣和胃以資生血之源;淫羊藿補腎;菟絲子固胎。全方合而用之，使胞宮暖，寒濕除，虛得補，瘀血祛，氣血和，沖任調(diào)，陰陽交，故能孕。筆者應(yīng)用此方治療婦人子宮發(fā)育不良性不孕癥常獲良效。

2.2 不排卵 不排卵性不孕癥是指臨床病理檢查證實為不排卵或卵巢功能不良致不孕者。高老師認為，此癥多為情志不舒，肝失調(diào)達，氣血失調(diào)，沖任不固而致。臨床上常伴有經(jīng)行量少，月經(jīng)紊亂，色黯有塊。應(yīng)用自擬排卵湯治療不排卵性不孕癥常獲良益。藥物組成:柴胡6 g，白芍藥6 g，赤芍藥6 g，益母草10 g，雞血藤30 g，生蒲黃10 g，懷牛膝10 g，劉寄奴10 g，蘇木10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，澤蘭10 g。

例5 李某，女，35歲。2012－05－10就診，訴婚后7年，不排卵不孕，3次人工受孕均失敗?？淘\:月經(jīng)量少，經(jīng)行7 d，有少量白帶，舌紅，少苔，脈沉細略滑。基礎(chǔ)體溫未測。日久不孕甚急。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬肝失調(diào)達。治宜疏肝解郁。予排卵湯。藥物組成:柴胡6 g，白芍藥6 g，赤芍藥6 g，益母草10 g，雞血藤30 g，生蒲黃10 g，懷牛膝10 g，劉寄奴10 g，蘇木10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，澤蘭10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，月經(jīng)第1 d開始連服4劑，月經(jīng)第13 d開始連服4劑。經(jīng)2個月治療，B超檢查提示有3個成熟卵子，婦人甚喜，行人工受孕成功，此后服用保胎安胎藥治療，2013－05剖宮產(chǎn)龍鳳胎。

按:方中柴胡疏肝解郁，白芍藥斂陰柔肝，二藥有推陳致新而調(diào)經(jīng)之用;赤芍藥溫經(jīng)行血，生蒲黃化瘀化滯，有增強子宮收縮作用;雞血藤補血活血，配益母草，既化瘀又生新;蘇木、劉寄奴、澤蘭活血調(diào)經(jīng);生蒲黃止血化瘀;女貞子補益肝腎;覆盆子益腎;菟絲子固胎;枸杞子滋補肝腎;牛膝宣導(dǎo)下行，又補肝腎。合而用之，肝氣條達，血脈通暢，補益肝腎，沖任調(diào)和，卵亦行之而受孕。本方具有推陳致新、促卵發(fā)育之功，但應(yīng)注意服藥時間，才能達到月經(jīng)周期正常，基礎(chǔ)體溫出現(xiàn)雙相高點，而排卵受孕。

2.3 輸卵管不通 輸卵管不通是婦女不孕癥原因之一，大多屬于中醫(yī)的氣滯血瘀范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用輸卵管通液術(shù)治療。高老師臨床選用自擬通輸卵管方治療。藥物組成:柴胡10 g，枳實10 g，赤芍藥10 g，甘草10 g，三七10 g，丹參20 g，路路通10 g，王不留行10 g，水蛭6 g，蜈蚣1條。

例6 李某，女，30歲。2013－11－10就診，訴結(jié)婚5年未孕，量可色黯，有血塊，經(jīng)行前后少腹往往脹痛，腰部痠軟，神疲乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查:子宮、雙附件正常。后在另一家醫(yī)院行輸卵管造影檢查:雙側(cè)輸卵管閉塞?？淘\:舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷:不孕癥。證屬瘀血阻滯胞宮，氣機不暢。治宜活血化瘀，行氣通絡(luò)。予通輸卵管方。藥物組成:柴胡10 g，枳實10 g，赤芍藥 10 g，甘草 10 g，三七 10 g，丹參 20 g，路路通10 g，王不留行10 g，水蛭6 g，蜈蚣1條。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，連續(xù)治療3個月，后順產(chǎn)一男嬰。

按:中醫(yī)學(xué)認為，輸卵管不通不外氣滯血瘀，故以活血化瘀、行氣通絡(luò)之法，佐以疏肝，使肝氣條達，氣血暢通，卵道通則有子。本方系經(jīng)驗方，方中三七、丹參、王不留行、赤芍藥、水蛭活血化瘀為主，佐以枳實行氣通滯，路路通通十二經(jīng)，協(xié)柴胡疏肝理氣，水蛭、蜈蚣取其走竄之力強，以增強活血通氣之功。行氣與活血并行，化瘀與破氣同用，疏肝與理氣兼施，諸藥合用，達疏通目的。