孫瑞玲，孫寶泉，李 燊

（赤峰學院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

食管癌調(diào)強適形放射治療靶區(qū)界定研究綜述

孫瑞玲，孫寶泉，李 燊

（赤峰學院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

食管癌調(diào)強適形放射治療是一項精確的放療技術.靶區(qū)的精確界定是調(diào)強放射治療的首要和基礎工作.為了更準確的勾畫靶區(qū)，本文對食管癌調(diào)強適形治療中大體腫瘤區(qū)或肉眼腫瘤區(qū)，臨床靶區(qū)，計劃靶區(qū)的界定進行綜述.對于食管癌調(diào)強適形放射治療臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū)的外放邊界大小，目前各治療中心報道的數(shù)據(jù)不一致，仍有待進一步探討.

食管癌；調(diào)強放射治療；靶區(qū)；計算機體層成像

食管癌調(diào)強適形放射治療是近年來國內(nèi)外開展的一項精確的放射治療技術.通過精確的定位，精確的計劃，精確的治療來提高食管癌的局部控制率，減輕周圍正常組織器官的放射毒性反應.調(diào)強適形放射治療必須滿足兩個條件：一是在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的形狀一致；二是靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等，必須要求每一個射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整.靶區(qū)的準確界定，在調(diào)強適形放射治療中具有首要性和基礎性的重要作用，其準確性是影響腫瘤局部控制率的重要因素之一.根據(jù)國際輻射單位與測量委員會第50號、第62號報告，將靶區(qū)分為3個不同的區(qū)域：大體腫瘤區(qū)域或肉眼可見腫瘤區(qū)域為GTV（gross tumor volume）,臨床靶區(qū)為CTV（clinical target volume），計劃靶區(qū)為PTV（planning target volume）.為了更準確地勾畫食管癌的靶區(qū)，現(xiàn)將食管癌的靶區(qū)界定綜述如下.

1 GTV的界定

食管癌傳統(tǒng)放療主要通過鋇餐造影來判斷食管癌病灶范圍，確定放療的范圍.鋇餐造影可以顯示自下咽至賁門的范圍，具有直觀，動靜結合的特點，既能顯示病變的輪廓，黏膜的形態(tài)改變，又可以觀察到擴張蠕動等功能的改變，對發(fā)現(xiàn)病變，了解病變長度、明確定位起到重要作用.但現(xiàn)有研究表明，食管腫瘤病變長度在鋇餐和術后病理上存在明顯差異，食管癌傳統(tǒng)的放療病灶易出現(xiàn)漏照和少照的現(xiàn)象，其療效較差，5年生存率低于15%[1]，治療失敗的主要原因為腫瘤的局部復發(fā)和未控，占80%左右.[2]

放療前結合食道內(nèi)鏡檢查和計算機體層掃描，充分了解腫瘤的外侵程度和分布情況，以腫瘤為中心定位，確保靶區(qū)的準確性和科學性是降低食管癌局部復發(fā)，提高放療的治愈率的首要條件.食管癌IMRT放射治療是通過CT模擬定位，根據(jù)CT圖像勾畫GTV，與常規(guī)放療相比，能更充分的確認病灶外侵的范圍及縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移情況，在勾畫GTV時將可見病灶包括在靶區(qū)內(nèi)，既能保證射野足夠大，避免漏照，少照，又能最大限度的使不應受到照射的部分避免照射，從而提高放射治療的療效.有多項研究結果表明，食管癌IMRT技術近期腫瘤局部控制率和生存率較常規(guī)放射治療有所提高，但遠期療效是否改善仍有待于進一步研究.[3-4].

2 CTV、PTV外放邊界的界定

國際輻射單位與測量委員會第50號、第62號報告明確了放療靶區(qū)的定義，但是CTV、PTV外放的邊界的大小并沒有嚴格的規(guī)定.國內(nèi)外各腫瘤治療中心無統(tǒng)一標準.根據(jù)文獻報道，食管癌的CTV由GTV向四周外擴0.5-2.0cm不等，上下外擴2-5cm不等，PTV向四周外擴0.5-1.0cm不等.[5-7]

2.1CTV的界定 目前還不能準確測出食管癌亞臨床病灶的范圍大小，因此，CTV的界定具有一定的隨意性.近年來，國內(nèi)外學者探討食管癌的亞臨床病灶范圍，做了許多相關性的研究，為食管癌CTV的邊界的界定提供了臨床依據(jù).

史鴻云等[8]將52例食管癌患者的術前胸部CT掃描到3DCRT計劃系統(tǒng)，在三維重建的CT圖像上勾畫食管病變并計算病灶體積，將根治術后的標本制成病理切片，采用等比回縮法將顯微鏡下長度換算成術中實際長度，觀察大切片上的食管病變特征并進行統(tǒng)計學的分析.結果認為食管鱗癌具有多中心起源、重度不典型增生及壁內(nèi)浸潤的特點，并且多中心起源和壁內(nèi)浸潤的發(fā)生和淋巴管浸潤有關；肉眼可見病變上端需要擴5cm，下端需要擴7.5cm才能包括95%的亞臨床病灶；同樣，上端需要擴4.5cm，下端需要擴5.0cm才能包括90%的亞臨床病灶.

王軍等[9]分析了1162例頸段、胸段食管癌手術標本的癌上、下切除長度與殘端陽性的關系，同時將52例食道癌手術標本制成病理切片，測量標本固定后食管癌及其癌上、下正常組織收縮比例，據(jù)此回推食管癌CTV范圍在人體內(nèi)的實際情況.研究結果表明，標本固定后，癌上切除范圍小于0.5cm組殘端陽性率高于癌上切除范圍大于0.5cm組，P值小于0.05，有統(tǒng)計學意義.

癌下切除范圍小于1.5cm組下切緣殘端陽性率高于癌下切除范圍大于1.5cm組，P值小于0.05，有統(tǒng)計學意義.52例食管癌標本制成病理大切片后癌上組織收縮為術中長度的（30±14）%，癌下組織收縮為術中長度的（44±19）%.考慮到標本固定后正常食管的收縮率，認為食管癌放療時CTV在GTV范圍縱向上外擴2.0cm，縱向下外擴3.5cm可能是較為合適的范圍.

GAO等[10]則通過分析34例食管鱗癌術后病理標本在顯微鏡下的病灶擴展范圍，來探討食管鱗癌放療中CTV所需要的外擴邊界.分析結果為：顯微鏡下超過肉眼腫瘤邊界的近端擴展距離的平均值為（10.5±13.5）mm，遠端擴展距離的平均值為（10.6±8.1）mm，據(jù)此推斷食管鱗癌CTV的外擴邊界為30mm才能包括94%的亞臨床病灶.

2.2PTV的外擴邊界問題 目前，國內(nèi)外關于PTV的外擴邊界問題的研究較少，僅有少數(shù)學者報道其研究結果.賈明軒等[11]使用電子射野影像裝置（electronic portal imaging device EPID）對21例胸部腫瘤患者常規(guī)放療時所拍攝的408幅射野圖像與計劃系統(tǒng)生成的標準射野數(shù)字重建圖像進行比較，根據(jù)研究的測量結果，建議CTV在X、Y平面上X正負方向外放5-7mm，Y正方向外放10-12mm，負方向外放8-10mm作為PTV.但此研究只是對二維平面上擺位誤差的探討，對食管癌IMRT中PTV的界定有局限性.LORCHEL等通過對8例食管癌患者進行吸氣末和呼氣末的CT掃描，分析CTV隨呼吸發(fā)生的位置改變，研究結果表明，8例食管癌患者的內(nèi)靶區(qū)邊界有95%的可能性在1cm內(nèi)，并指出使用自由呼吸門控系統(tǒng)前，應建立每個患者的外標記與放療中腫瘤移動之間的關系.但此研究的病例數(shù)較少，食管癌放療內(nèi)靶區(qū)邊界問題是當前食管癌IMRT中有待進一步研究的問題.

EPID是目前IMRT放療中研究和減少擺位誤差的一種常用的技術方法.沈捷[12]等用EPID對頭頸部、乳腺、胸腔內(nèi)以及盆腔腫瘤等進行擺位誤差進行研究，結果顯示胸腔內(nèi)腫瘤的擺位誤差最大，指出呼吸運動引起的臨床靶體積位置變化是影響胸腔內(nèi)腫瘤治療準確性的主要因素，提倡對每一例患者個體化使用X線透視測量腫瘤隨呼吸運動的變化幅度，并在治療時用EPID再次進行修正，指導PTV外放邊界的大小.

3 展望

綜上所述，食管癌IMRT靶區(qū)的界定問題仍然有待于國內(nèi)外學者進一步研究探討，進而為臨床實踐中更好的勾畫靶區(qū)提供指導意見.近年來，國內(nèi)外興起“圖像引導放射治療（image guided radiotherapy,IGRT）技術，該技術是將放射治療機與影像設備相結合，每次治療前采集相關的影像學信息來確定治療靶區(qū)是否與治療前計劃靶區(qū)一致，目的是在于解決運動靶區(qū)的準確適形治療問題.已有文獻報道，使用IGRT技術來測量、校正和補償肺癌放療中靶區(qū)運動問題取得了一定的成效.[13]相信隨著IGRT技術的成熟和發(fā)展，食管癌IMRT中靶區(qū)界定的準確性將有望得到改善，從而更好的滿足IMRT靶區(qū)的適形的重要條件.

〔1〕袁雙虎，于金明，于甬華,等.18－F脫氧葡萄糖PET－CT檢測食道癌病變長度的臨床應用價值[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（5）：389－392.

〔2〕張宜勤，陸進成，翟振宇.三維適形放射治療食管癌臨床研究的初步結果[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14（1）：31－34.

〔3〕包德強，夏玲，林春麗.56例食管癌三維適形放射治療的療效觀察：[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（5）：382－383.

〔4〕Bedford JL,Viviers L Guzel Z,et al.A quantitative treatment planning study evaluating the potential of dose escalation in conformal radiotherapy of the oesophagus[J].Radiother Oncol,2000,57(2):183-193.

〔5〕Vrieze O,Haustermans K,Wever WD,et al.Is there a role for FDG-PET in radiotherapy planning in esophageal carcinoma？[J].Radiother Oncol,2004,73(3):269-275.

〔6〕郭洪波，于金明，張百江,等.脫氧葡萄糖PET-CT確定食道癌淋巴結轉(zhuǎn)移的臨床價值[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（4）：290－295.

〔7〕Fu WH,Wang LH,Zhou ZM,et al.Comparison of conformal and intensity-modulated techniques for simultaneous integrated boost radiotherapy of upper esophageal carcinoma[J].WorldJGastroenterol,2004,10(8):1098-1102.

〔8〕史鴻云，祝淑釵，翟福山,等.食管癌病理特點對放療靶區(qū)的影響[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（4）：280－284.

〔9〕王軍，祝淑釵，韓春,等.1162例食管癌病理標本亞臨床病灶范圍的研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2007，16（1）：6－9.

〔10〕Gao XS,Qiao X,Wu F,etal.Pathologicalanalysisof clinica target volume margin for radiotherapy in patients with wsophageal and gastroesophageal junction carcinoma[J].Int J Radit Oncol Biol Phys,2007,67(2): 389-396.

〔11〕賈明軒，鄒華偉，吳榮.胸部腫瘤常規(guī)放療擺位偏差的測量與分析 [J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2003，23(3)：193-195.

〔12〕沈捷，張福泉，邱杰.應用EP1D對放射治療擺位誤差的研究[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2006，26(3)：308.

〔13〕Park C，Zhang G，Choy H．4-Dimensional conformal radiation therapy:image-guided radiation therapy andits application in lung cancer treament[J]．Clin Lung Cancer，2006，8(3)：187-194．

R735.1

A

1673-260X（2015）12-0063-02