李國(guó)新

痛風(fēng)(gout)是一種慢性代謝性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及痛風(fēng)石形成［1］。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，地域飲食結(jié)構(gòu)的變化以及人們對(duì)痛風(fēng)知識(shí)的缺乏［2］，使得痛風(fēng)石形成的患者逐年增多。足踝部是痛風(fēng)石形成的常見(jiàn)部位，由于人們對(duì)足踝部痛風(fēng)石重視程度不夠，患者就診時(shí)足踝部痛風(fēng)石往往較大且沉積廣泛，出現(xiàn)畸形及關(guān)節(jié)功能障礙，甚至無(wú)法穿鞋走路，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痛風(fēng)石一旦形成一般藥物治療已無(wú)法將其去除，往往需要手術(shù)治療，手術(shù)是治療痛風(fēng)石最直接、最積極、最有效的方法，現(xiàn)已成為骨科臨床的研究熱點(diǎn)，我院自2007年9月至2013年11月以手術(shù)為主治療足踝部痛風(fēng)石患者21例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中，男19例，女2例;年齡42～91歲，平均年齡61.2歲;病程9～22年;左側(cè)足踝5例，右側(cè)足踝6例，雙側(cè)10例。涉及趾骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)等多部位。全部患者都存在有凸起的痛風(fēng)石，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。術(shù)前檢測(cè)血尿酸濃度為440～776 μmol/L，均高于正常范圍。X線檢查均可見(jiàn)有典型的穿鑿樣骨缺失及破損，骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)間隙部分狹窄甚至消失。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 控制患者飲食，堿化尿液，囑患者多飲水，尿量維持每天2 000 ml以上。全部患者口服別嘌醇片(合肥久聯(lián)制藥公司生產(chǎn)，批號(hào):481003)100 mg/次，2次/d;雙氯芬酸鈉(北京諾華制藥公司生產(chǎn)，批號(hào):X0472)75 mg/次，1次/d，短期服用，一般不超過(guò)7 d。對(duì)于需要長(zhǎng)期服用別嘌醇的患者亦可選擇非布索坦治療，以降低尿酸濃度減少炎性刺激［3］。

1.3 足踝部各部位痛風(fēng)石的侵蝕特點(diǎn)及相應(yīng)的手術(shù)治療方法

1.3.1 趾骨間關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石:此處痛風(fēng)石較為常見(jiàn)，其主要侵蝕伸趾肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及骨，痛風(fēng)石廣泛且大時(shí)易壓迫趾雙側(cè)固有神經(jīng)、固有動(dòng)脈及侵蝕屈趾肌腱。手術(shù)時(shí)一般采用背側(cè)“S”切口或背側(cè)縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下，顯露痛風(fēng)石，切除時(shí)應(yīng)先將痛風(fēng)石與周?chē)M織分離并加以保護(hù)，痛風(fēng)石較大時(shí)可先將其縱行切開(kāi)然后予以分塊切除，徹底清除痛風(fēng)石的同時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)患趾血運(yùn)，痛風(fēng)石清除后沖洗應(yīng)徹底并予引流。對(duì)于痛風(fēng)石侵蝕嚴(yán)重并且患趾血運(yùn)較差的老年患者可考慮行截趾術(shù)。

1.3.2 跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石:此處痛風(fēng)石也較為常見(jiàn)，尤其以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。其主要侵蝕伸趾肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及骨，關(guān)節(jié)囊及骨侵蝕較為嚴(yán)重，痛風(fēng)石也較多，痛風(fēng)石較大時(shí)易壓迫跖背動(dòng)脈及趾神經(jīng)，并易向足底侵蝕，往往會(huì)出現(xiàn)跖骨頭軟骨及骨的嚴(yán)重破壞，甚至跖骨頭壞死，關(guān)節(jié)侵蝕嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石常常由足背經(jīng)關(guān)節(jié)與足底相通，給痛風(fēng)石徹底清除造成困難。根據(jù)痛風(fēng)石形態(tài)的個(gè)體化特點(diǎn)選擇手術(shù)切口，若為第一跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，一般采用關(guān)節(jié)側(cè)方近似弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下，注意保護(hù)神經(jīng)及血管，?？梢?jiàn)痛風(fēng)石侵蝕關(guān)節(jié)囊及肌腱，清除痛風(fēng)石時(shí)應(yīng)注意盡量保護(hù)肌腱并根據(jù)肌腱解剖加以清除。若痛風(fēng)石較大侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及骨時(shí)，采取分塊清除，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)耐达L(fēng)石，深部的殘余痛風(fēng)石可用刮匙去除，操作時(shí)盡可能的保留關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，跖骨破壞嚴(yán)重痛風(fēng)石清除時(shí)，跖骨負(fù)重區(qū)盡量保留穩(wěn)定性，痛風(fēng)石徹底清除后，以大量的0.9%氯化鈉溶液及碳酸氫鈉徹底沖洗后，止血，用4-0的肌腱吻合線修整殘留的關(guān)節(jié)囊及腱性組織，若關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可行石膏固定或行克氏針內(nèi)固定術(shù)，固定3～4周。切口處留置引流條或負(fù)壓引流管，使局部隆起皮膚與凹陷區(qū)要緊密貼附，不留死腔。余跖趾關(guān)節(jié)可根據(jù)個(gè)體情況在損傷小且痛風(fēng)石顯露充分的原則下靈活選擇手術(shù)切口。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石:大多以外踝處居多，此處痛風(fēng)石侵蝕廣泛，痛風(fēng)石較大且周?chē)窠?jīng)、血管、韌帶及腱性組織受侵蝕較多，側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊侵蝕較重，關(guān)節(jié)周?chē)达L(fēng)石包繞范圍廣，個(gè)別病例伴有局部軟組織慢性炎癥表現(xiàn)偶有竇道形成，情況較為復(fù)雜，處理起來(lái)比較困難。以外踝處為例，此處手術(shù)一般采用側(cè)方長(zhǎng)弧形或長(zhǎng)“L”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下，直視下完全顯露痛風(fēng)石并對(duì)伸肌支持帶、腓動(dòng)脈終末支、腓骨長(zhǎng)短肌腱、外側(cè)韌帶、腓骨肌下支持帶、腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)等組織加以保護(hù)，完全徹底的清除痛風(fēng)石，對(duì)痛風(fēng)石較大采取分割切除，徹底清除韌帶及腱性組織內(nèi)的痛風(fēng)石，松解局部腱性組織及韌帶粘連，對(duì)伸肌支持帶及伸肌上支持帶要盡量保護(hù)，若侵蝕廣泛且骨及關(guān)節(jié)軟骨侵蝕嚴(yán)重時(shí)，可以刮匙去除骨表面及關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石，反復(fù)大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗，局部隆起皮膚適當(dāng)修整，但不宜過(guò)多去除，置負(fù)壓引流，局部紗包加壓，使皮膚與組織貼附，避免皮膚漂浮。若關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)后可行石膏固定，盡量避免行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。內(nèi)踝處由于脛距后部、脛跟部、脛周部?jī)?nèi)側(cè)韌帶所組成的三角韌帶較為堅(jiān)韌，加之內(nèi)踝處的神經(jīng)血管較為豐富及皮膚張力較大，此處痛風(fēng)石形成機(jī)率不高，若此處形成痛風(fēng)石往往也較表淺且痛風(fēng)石較小，較易處理。后踝處痛風(fēng)石切除時(shí)要注意保護(hù)跟腱，避免其損傷。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1周口服雙氯芬酸鈉(北京諾華制藥公司生產(chǎn)，批號(hào):X0472)75 mg/次，1次/d;秋水仙堿(西雙版納制藥公司生產(chǎn)，批號(hào):57461)0.5 mg/次，3次/d;別嘌醇片(合肥久聯(lián)制藥公司生產(chǎn)，批號(hào):522002)100 mg/次，1次/d;并給予患者保腎及改善微循環(huán)等藥物治療。監(jiān)測(cè)腎功，控制血尿酸水平。切口處所置引流一般術(shù)后48 h拔除，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，切口一般14 d拆線。囑患者多飲水，多食堿性食物，消除患者的緊張情緒。術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)治療。對(duì)伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥及高血壓等疾病的患者要積極對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

術(shù)后全部病例無(wú)皮膚壞死，切口均Ⅰ期愈合，足踝部畸形得到矯正，能夠穿鞋行走，無(wú)明顯疼痛感。隨訪6個(gè)月～3年，患者穿鞋行走正常，足踝部外形較為滿意，痛風(fēng)急性發(fā)作較術(shù)前次數(shù)明顯減少，1例跖趾關(guān)節(jié)及1例跖跗關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)主要原因是患者常吃海鮮且飲酒，服用藥物不規(guī)律。

3 討論

目前醫(yī)療水平，單純藥物治療無(wú)法去除痛風(fēng)石。痛風(fēng)石一旦形成，手術(shù)是治療痛風(fēng)石最直接、最有效的手段。手術(shù)治療較單純藥物治療有明顯優(yōu)勢(shì)，可使患者疼痛癥狀減輕，肢體外形得到改善，恢復(fù)正?；顒?dòng)，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作次數(shù)。對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的和評(píng)估良好的患者要積極地對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療?，F(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證總結(jié)如下:(1)痛風(fēng)石巨大穿鞋困難者;(2)因疼痛不能長(zhǎng)時(shí)間行走者;(3)藥物治療不能使疼痛減輕者;(4)腱性組織及關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能者;(5)神經(jīng)受壓致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常者;(6)需術(shù)后病理明確診斷者;(7)降低尿酸總量，控制痛風(fēng)發(fā)作［4］。痛風(fēng)石手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇:(1)血沉(ESR)是痛風(fēng)活動(dòng)期的一個(gè)重要標(biāo)志［5］，一般在將其降至正常的情況下進(jìn)行手術(shù);(2)血尿酸盡量控制在正?；蚪咏Ｏ逻M(jìn)行手術(shù);(3)術(shù)前行相應(yīng)藥物治療并在調(diào)整全身狀況后進(jìn)行;(4)痛風(fēng)急性發(fā)作的患者待藥物治療后炎性癥狀消失后行手術(shù)治療;(5)對(duì)于痛風(fēng)石破損伴炎癥或伴竇道形成的患者可行局部病損處清創(chuàng)或局部創(chuàng)口擴(kuò)大，待炎性癥狀控制后，再行痛風(fēng)石切除。

足踝部的關(guān)節(jié)較多，腱性組織豐富，痛風(fēng)石的沉積較為廣泛且復(fù)雜。表淺的痛風(fēng)石主要沉積于皮下軟組織及腱性組織，可形成囊變，此處痛風(fēng)石大多質(zhì)韌，對(duì)腱性組織的侵蝕較輕，術(shù)中處理尚不復(fù)雜，可切除較大的痛風(fēng)石后對(duì)周?chē)M織的痛風(fēng)石行刮除，術(shù)中沖洗要徹底，避免痛風(fēng)石的殘留。深部的痛風(fēng)石在韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨及骨均有沉積，往往深部的痛風(fēng)石由于沉積時(shí)間較長(zhǎng)質(zhì)硬，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)纬砂@性沉積，術(shù)中的對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石要徹底刮除盡量保護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)關(guān)節(jié)表面及周?chē)煨越M織痛風(fēng)石的清除要耐心細(xì)致，對(duì)散在痛風(fēng)石可邊沖洗邊清除，反復(fù)沖洗，徹底止血，引流充分，不留死腔。對(duì)于痛風(fēng)石沉積廣泛且對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕較重的患者，清除痛風(fēng)石后根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可酌情行外固定制動(dòng)、克氏針內(nèi)固定、內(nèi)固定并植骨及關(guān)節(jié)融合術(shù)。痛風(fēng)石患者病灶清除術(shù)后常有高熱及其他未行手術(shù)的關(guān)節(jié)疼痛，這與手術(shù)創(chuàng)傷的誘發(fā)［6］和術(shù)后患者的緊張情緒有關(guān)，因此對(duì)痛風(fēng)石術(shù)后患者預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物治療和心理治療是必要的。若術(shù)后引起患者其他關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作的可予以青鵬軟膏外用，其作用明顯，功能確切［7］。術(shù)后常與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，平撫患者的憂慮及緊張情緒。對(duì)于老年患者及腎功受損患者術(shù)后應(yīng)給予保腎的藥物治療，監(jiān)測(cè)腎功。術(shù)后囑患者臥床休息［8］，堿化尿液，控制飲食，多飲水，給予控制尿酸的藥物治療，防止痛風(fēng)石的復(fù)發(fā)，對(duì)于有軟骨破壞伴有骨關(guān)節(jié)炎患者病情穩(wěn)定后可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來(lái)緩解疼痛［9］，使患者的生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，手術(shù)是治療足踝部痛風(fēng)石最直接、最積極、最有效的治療手段，手術(shù)治療使患者的疼痛癥狀顯著減輕，肢體外形得到充分改善，生活質(zhì)量得到明顯提高，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究推廣，而足踝部痛風(fēng)石的鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療也將是今后熱點(diǎn)研究方向。

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