王 云，陳家誠(chéng)，陳小菁，邢貽雷，周開倫，李灼日

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽外科3，海南 海口 570311)

經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石術(shù)膽道出血的護(hù)理

王 云1*，陳家誠(chéng)1*，陳小菁2，邢貽雷1，周開倫3，李灼日3

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽外科3，海南 海口 570311)

經(jīng)皮肝膽道造瘺；氣壓彈道碎石；肝膽管結(jié)石；護(hù)理

肝內(nèi)膽道結(jié)石是臨床中常見的多發(fā)病，傳統(tǒng)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療多選擇開腹行膽總管切開探查取石或合并切肝治療。近年來(lái)，隨著電子工程和先進(jìn)光學(xué)設(shè)備的的全面發(fā)展，加上手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)辦法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手段日趨成熟。經(jīng)皮肝膽道造瘺(Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH)硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合碎石設(shè)備治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的效果[1]，但微創(chuàng)并不代表無(wú)創(chuàng)，術(shù)后膽道出血是經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石常見的也是臨床醫(yī)師比較棘手的并發(fā)癥。本文總結(jié)本科室近年來(lái)行經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)后出現(xiàn)膽道滲血患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月1日至2014年8月31日在海南省人民醫(yī)院肝膽外科、膽胰外科住院接受經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石手術(shù)的患者5例，其中男性4例，女性1例，平均年齡(48.0±13.3)歲。結(jié)石分布：左肝膽管結(jié)石1例，右肝膽管結(jié)石1例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，其中3例合并膽總管結(jié)石，4例有膽道手術(shù)史。合并有肝硬化門脈高壓或脾功能亢進(jìn)1例。

1.2 治療方法 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)穿刺置管成功后引流1～5 d，全身麻醉下從8F開始逐步擴(kuò)張瘺管達(dá)14～18F，將匹配合適的鞘管套在擴(kuò)張器上，一起送達(dá)肝內(nèi)膽管，拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，然后經(jīng)鞘管置入硬性膽道鏡，較大結(jié)石可用鞘管擠碎、取石鉗夾碎或用碎石工具擊碎，比鞘管直徑小的結(jié)石經(jīng)高壓沖水、取石鉗夾取或網(wǎng)籃套住取出。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膜狀狹窄長(zhǎng)度＜2 mm時(shí)，直接用鏡身擠壓破壞；管狀狹窄長(zhǎng)度＞5 mm時(shí)[2]，應(yīng)用超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入氣囊或液囊導(dǎo)管逐步進(jìn)行擴(kuò)張，此外，還有應(yīng)用鈥激光進(jìn)行電切。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前出血的護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者血小板、凝血功能進(jìn)行嚴(yán)格把握，如果患者合并肝硬化失代償期，血小板和凝血功能偏差，可以在術(shù)前每天常規(guī)給予維生素K110～30 mg[3]；術(shù)前晚給予血凝酶1～2 U；手術(shù)當(dāng)天開始手術(shù)前再給血凝酶1～2 U；血小板低患者可以在手術(shù)開始前給予1～2 U治療量；常規(guī)選擇彩超引導(dǎo)下注意避開大血管，行肝內(nèi)膽管穿刺置管。置管成功后擇期手術(shù)。

1.3.2 術(shù)中出血的護(hù)理 術(shù)中從原膽汁引流管中置入導(dǎo)絲，撤出膽汁引流管，由8F開始逐漸擴(kuò)張瘺道，直至16F或18F；①每次用鞘管擴(kuò)張瘺道時(shí)動(dòng)作要準(zhǔn)確、快速，達(dá)到無(wú)鞘管壓迫瘺道時(shí)間盡可能短；②同時(shí)密切觀注瘺道引流液性狀變化，如出血一般，可以選擇冰去甲腎上腺素或雙氧水沖洗膽管；③膽道壁的點(diǎn)狀滲血，可以在術(shù)中選擇液電導(dǎo)絲頭電灼止血；④如出血過(guò)多，必要時(shí)改為留置相應(yīng)口徑引流管壓迫止血，待出血停止后再重新開始手術(shù)；⑤如出血量大，應(yīng)用上述方法無(wú)法壓迫止血確切，可留置膽汁引流管持續(xù)壓迫1周后再次經(jīng)瘺道碎石取石。

1.3.3 術(shù)后出血的護(hù)理 返回病房后，術(shù)后注意觀察膽汁引流管引流液性狀變化，在顏色變紅變濃之前著手處理比到出血量很大后再處理容易得多。床旁彩超檢查亦是一種快速簡(jiǎn)便的診斷膽道出血的辦法[4]。術(shù)后可供選擇的止血辦法：①冰去甲腎上腺素沖洗膽道，夾閉半小時(shí)再松開，重新評(píng)估出血情況；②雙氧水沖洗膽道，做法同冰去甲腺上腺素；③應(yīng)用血凝酶加強(qiáng)凝血功能或者生長(zhǎng)抑素降低門脈壓；④如果出血量大，可考慮肝動(dòng)脈造影下介入栓塞[5]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期的嚴(yán)格控制與護(hù)理后，2例患者術(shù)后有輕度滲血，經(jīng)過(guò)上述經(jīng)驗(yàn)處理后，術(shù)后第3～4天，膽汁引流管液體變?yōu)樽攸S色。3例患者在術(shù)后第2天膽汁引流變?yōu)樽攸S色。所有患者術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)不可控制的大出血。

3 討論

經(jīng)皮肝膽管造瘺聯(lián)合術(shù)中碎石術(shù)(氣壓彈道碎石、超聲碎石或者液電碎石)治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)成為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的一個(gè)重要手段，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)可以在手術(shù)中建立瘺道并同時(shí)進(jìn)行碎石取石治療。江帆等[6]對(duì)經(jīng)皮肝膽道碎石術(shù)后膽道出血的處理經(jīng)驗(yàn)是暫停手術(shù)或和加用止血藥，建議操作過(guò)程中不要強(qiáng)行拖拽，電極不直接接觸膽管壁。劉天錫等[7]對(duì)膽道出血的防治經(jīng)驗(yàn)是聯(lián)合、足量和有效應(yīng)用抗菌素，有時(shí)可經(jīng)T管用腎上腺素、氫化可的松沖洗，而應(yīng)用止血藥和生長(zhǎng)抑素方法同本文。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果患者術(shù)前結(jié)石較大較多，且梗阻性黃疸、膽道感染情況較重時(shí)，可以選擇PTCD引流膽汁，輔助控制感染，感染消退后再行碎石取石，這樣術(shù)中膽道出血的機(jī)率、速度和量會(huì)比膽道感染時(shí)為少。關(guān)于術(shù)中碎石取石，我們往往根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，個(gè)性化選擇以上3種碎石手段中的一種或組合使用。年紀(jì)較大、肝硬化或者膽道感染情況重的患者，我們偏向選擇液電碎石，這樣對(duì)膽道黏膜的損傷相對(duì)較小，術(shù)中出血的機(jī)會(huì)較??；有時(shí)結(jié)石所在的膽道分支較小、較遠(yuǎn)或者進(jìn)入角度較小時(shí)，硬性膽道鏡拐彎動(dòng)作要輕柔，實(shí)在難以進(jìn)鏡時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，這樣容易導(dǎo)致膽管壁損傷，這時(shí)，纖維膽道鏡不失為一種重要的取石手段。有時(shí)術(shù)后膽道出血往往不易查清楚，術(shù)后膽汁引流管引流液體減少亦要注意是否為假陰性？是不是血凝塊堵塞，患者有無(wú)膽絞痛、消化道出血等膽道出血的典型特征。如果經(jīng)過(guò)各種努力后仍不能找出出血來(lái)源，而患者出血仍在進(jìn)行時(shí)，剖腹探查就成了最后探明出血原因的辦法。

總之，圍手術(shù)期膽道出血的積極預(yù)防，出血時(shí)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效處理，是保證患者安全渡過(guò)圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期的有效辦法。

[1]時(shí) 鑫,劉衍民,文輝清,等.經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2010,3(5): 393-395.

[2]張新洽,劉衍民,曾可偉,等.經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)中術(shù)后出血的臨床分析[J].北方藥學(xué),2011,8(4):59-60.

[3]何 平,梁杰雄,何力生,等.服用抗凝藥患者膽道出血的特殊性和處理策略[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,19:10-12.

[4]周秀芳.膽道出血的超聲診斷與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,4: 120-122.

[5]楊 健,楊敏玲.醫(yī)源性膽道出血的DSA診斷及介入治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,7:66-67.

[6]江 帆,孫 權(quán).經(jīng)皮膽道鏡下液電碎石取石術(shù)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志,2014,22(3):169-171;

[7]劉天錫,方登華,關(guān)斌穎,等.膽道出血的原因診斷與治療[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):286-289.

R473.6

B

1003—6350（2015）06—0933—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0335

2014-09-03)

2012年海南省人民醫(yī)院國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)?？祈?xiàng)目

李灼日。E-mail：lizhuori0898@126.com

*為并列第一作者