腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合手術(shù)16例報(bào)告

馬晨陽(yáng)，胡明華

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院肝膽二科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：分析討論腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的適應(yīng)證、并發(fā)癥和手術(shù)技巧。方法: 回顧性分析我院自2013年1月～2014年12月間16例因膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果:本組16例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間100～210(157.8±28.5) min，術(shù)后住院時(shí)間4～9(6.9±1.4) d。其中1例發(fā)生膽漏，經(jīng)沖洗引流后治愈。術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，所有病例均無(wú)膽管狹窄、殘石發(fā)生。結(jié)論:嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合是一項(xiàng)安全可行的治療方式。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石;腹腔鏡;一期縫合

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 657.4A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.06.021

文章編號(hào)：1002-0217(2015)06-0584-04

收稿日期：2015-04-09

作者簡(jiǎn)介：王嶒(1991-)，男，2013級(jí)碩士研究生，(電話)13956179229，(電子信箱)489471921@qq.com;

通訊作者朱向明，男，主任醫(yī)師，教授，(電子信箱)zhuxmwuhu@163.com，.

Primary suture following laparoscopic common bile duct lithotomy:Experience in 16 casesMAChenyang,HUMinghua

Department of Hepatobiliary Surgery,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To assess the indications,complications and surgical techniques for primary suture following laparoscopic common bile duct exploration.Methods:Clinical data were reviewed in 16 patients undergone primary closure following laparoscopic common bile duct lithotomy between January 2013 and December 2014.Results:The procedure was successfully performed in the total 56 cases,and no single cases required conversion to laparotomy.The operative time was from 100 to 210 min(157.8±28.5) min,and the postoperative hospital stay was 4 to 9 days (6.9±1.4)d.Postoperative bile leakage occurred in one case,yet was managed with irrigation of the peritoneal cavity.Follow-up in 6 to 9 months showed no stricture of bile duct or retained calculus in the bile duct.Conclusion:Primary suture following laparoscopic common bile duct lithotomy can be safe and successful for the management of the common bile duct stones,give that the indications and contraindications are well estimated.

【Key words】 laparoscopy;choledocholithiasis;primary suture

膽總管結(jié)石作為我國(guó)膽石病常見(jiàn)類型，可以分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。既往治療膽總管結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置、大小、形狀、質(zhì)地等因素的不同，首選的治療方式也有所不同。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)逐漸代替開(kāi)腹手術(shù)治療，并獲得了良好的治療效果，2008年英國(guó)指南建議LCBDE作為治療膽總管結(jié)石首選[1]。然而，傳統(tǒng)術(shù)后常規(guī)留置T管的做法，因其術(shù)后可能引起的各類并發(fā)癥，故長(zhǎng)期以來(lái)一直飽受爭(zhēng)議，近年來(lái)腹腔鏡下膽管取石術(shù)后一期縫合取得的成功，使得該術(shù)式也越來(lái)越被更多的?？漆t(yī)師所接受。我院2013年1月～2014年12月間，為16例病人實(shí)施了腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例資料收集2013年1月～2014年12月間皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽二科16例因膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的患者為本研究對(duì)象，所有研究對(duì)象術(shù)前均行腹部MRI、MRCP及B超檢查確診患有膽總管結(jié)石，其中女性患者9名，男性7名，年齡為25～76歲，平均(59.1±19.4)歲。4例合并原發(fā)性高血壓，2例合并2型糖尿病。8例合并慢性結(jié)石性膽囊炎(其中1例2周前有膽源性胰腺炎病史，經(jīng)保守治療后胰腺功能指標(biāo)降至正常)，3例為膽囊切除術(shù)后。9例合并不同程度的阻塞性黃疸及急性膽管炎，總膽紅素32～117 μmol /L，直接膽紅素15～57 μmol /L。1例因術(shù)前竇性心動(dòng)過(guò)緩，放置臨時(shí)起搏器后手術(shù)。所有病例資料術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查均無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。均為擇期手術(shù)。

1．2器械腹腔鏡儀器采用德國(guó)STORZ電視腹腔鏡膽道鏡系列。

1.3手術(shù)方法患者系全身麻醉，頭低腳高位，右側(cè)抬高。術(shù)中常規(guī)“四孔”法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)準(zhǔn)備，腹腔鏡探查解剖膽囊三角后，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，用hemolock夾閉膽囊管，防止膽囊結(jié)石落入膽管，但不切斷膽囊管，以利牽拉。沿十二指腸上緣解剖表面腹膜，暴露膽總管前壁，在膽總管十二指腸上段、膽囊管開(kāi)口下方縱向切開(kāi)1.0～1.5 cm，觀察流出膽汁性狀，然后從劍突下穿刺孔伸入膽道鏡，先探查膽總管直至肝內(nèi)膽管，再探查膽總管至下端開(kāi)口。位于膽總管中段的結(jié)石可經(jīng)擠壓膽管由切口排出，也可用50 mL注射器抽取生理鹽水經(jīng)膽道鏡沖洗，隨水流帶出較小的碎石，或用取石籃網(wǎng)或抓鉤取盡結(jié)石，再次確認(rèn)膽管通暢且無(wú)結(jié)石殘留，觀察膽管內(nèi)壁及乳頭部無(wú)狹窄或梗阻。排除禁忌，確認(rèn)無(wú)誤后，用4-0薇喬可吸收線間斷全層縫閉膽總管，針距2～3 mm。切斷膽囊，將膽囊和碎石置入標(biāo)本袋取出，充分沖洗腹腔后，沖洗并用白紗布蘸壓觀察確定膽管切口無(wú)膽漏，由文氏孔放置腹腔引流管穿出腹壁并固定。

2結(jié)果

本組16例手術(shù)均順利完成。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間100～210(157.8±28.5) min，術(shù)后住院時(shí)間4～9(6.9±1.4) d。術(shù)中探查，膽總管直徑1～1.5 cm，取出結(jié)石1～4顆，結(jié)石最大直徑1.5 cm。其中1例發(fā)生膽漏：術(shù)后腹腔引流逐漸減少，術(shù)后5 d突然引流出棕色液體150 mL，無(wú)腹膜刺激癥狀，考慮發(fā)生膽漏，繼續(xù)予以沖洗引流，而后引流逐漸減少，術(shù)后7 d拔出腹腔引流管，9 d出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有病例均無(wú)膽管狹窄、殘石發(fā)生，治療效果滿意。

3討論

傳統(tǒng)LCBDE術(shù)后留置T管的做法，旨在降低術(shù)后膽管壓力及便于膽道鏡對(duì)殘石的處理，其弊端也十分明顯：膽汁丟失、水電解質(zhì)紊亂、消化功能減退、住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加等，這使得腹腔鏡手術(shù)失去了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。近年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合取得的成功以及各獨(dú)立研究的分析也證明了其具有的優(yōu)越性和可行性[2]。選擇合適的病例行一期縫合，不但可以減少留置T管帶來(lái)的種種不便，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

膽漏作為術(shù)后最主要的并發(fā)癥，本組病例中，有1名患者(6.25%)術(shù)后發(fā)生膽漏，發(fā)生率與報(bào)道近似[3- 4]。使用膽道鏡可以細(xì)致觀察膽管內(nèi)壁及十二指腸乳頭情況，排除腫瘤或其他原因引起的狹窄，能夠有效避免術(shù)后梗阻引起壓力升高繼而發(fā)生膽漏。傳統(tǒng)留置T管的做法并不能阻止術(shù)后膽漏，因?yàn)闊o(wú)論T管是否拔除膽漏均有可能發(fā)生[5]。另外，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者發(fā)生術(shù)后膽漏的可能性也會(huì)增加[6]，這也凸顯了對(duì)患者圍手術(shù)期管理和營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。本組病例術(shù)前常規(guī)檢查、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其對(duì)于膽總管結(jié)石伴膽管炎患者，因感染反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差等因素營(yíng)養(yǎng)較差，故有針對(duì)性的術(shù)前術(shù)后支持治療，促進(jìn)恢復(fù)的同時(shí)更要預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。

一期縫合術(shù)后另一個(gè)需要面對(duì)的問(wèn)題便是膽管殘石。既往小殘石可由T管流出，較大的殘石也可在竇道形成后由膽道鏡取石。而一期縫合的做法卻不具備這樣的條件，故通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中膽道鏡膽管的探查，盡可能排除肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能，減少殘石發(fā)生。本組病例術(shù)前均行MRCP檢查診斷膽總管結(jié)石，但即便如此，術(shù)前仍難以確定具體結(jié)石性質(zhì)和數(shù)量，所以術(shù)中需用膽道鏡對(duì)可疑部位進(jìn)行仔細(xì)探查。通過(guò)對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石的質(zhì)地和顏色的判斷，能大致估計(jì)其來(lái)源：結(jié)石表明光滑，質(zhì)地顏色與膽囊內(nèi)結(jié)石一致，膽管內(nèi)無(wú)附著，說(shuō)明其可能是從膽囊脫落至膽管，取凈后，殘石的可能性也較小，宜行一期縫合；而結(jié)石表面粗糙，與膽管內(nèi)壁附著嚴(yán)重或膽管內(nèi)膽泥，結(jié)石可能原發(fā)于膽總管，發(fā)生術(shù)后殘石可能性也更大，行一期縫合時(shí)也應(yīng)更謹(jǐn)慎。一旦發(fā)生術(shù)后殘石，通過(guò)內(nèi)鏡取石，可有效治療。

術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)膽總管直徑的評(píng)估十分重要，但是否行一期縫合，還需由術(shù)中實(shí)際探查情況決定，因?yàn)槟懣偣苤睆竭^(guò)小(<8 mm)會(huì)增加術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)于膽總管較粗的患者，可能意味著膽管梗阻情況持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重，使用膽道鏡應(yīng)著重檢查膽總管下端及乳頭部，排除其他原因的梗阻。國(guó)外有學(xué)者提出，切開(kāi)膽總管時(shí)使用橫切口，術(shù)后發(fā)生膽管狹窄可能明顯下降，但在其他并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差別[8]。筆者認(rèn)為，雖然橫切開(kāi)在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面有優(yōu)勢(shì)，但在具體操作中，橫切口的長(zhǎng)度受膽總管直徑影響，不宜開(kāi)口過(guò)大，且易損傷膽總管表面及周?chē)v行血管，影響血供不利恢復(fù)，故認(rèn)為一般情況下首選縱切口。

結(jié)合本組病例及手術(shù)體驗(yàn)，我們總結(jié)了腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的適應(yīng)證：①患者術(shù)前經(jīng)MRCP或CT確診膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；②影像學(xué)檢查膽總管擴(kuò)張，直徑>8 mm，并于術(shù)中確認(rèn)；③膽總管內(nèi)結(jié)石取凈，并反復(fù)確認(rèn)膽總管上下端通暢；④膽總管內(nèi)壁無(wú)明顯炎性改變，十二指腸乳頭功能良好，排除膽管腫瘤等其他可能造成梗阻的原因。盡管留置T管弊端重重，但對(duì)于嚴(yán)重的急性化膿性膽管炎和各種原因引起的壺腹狹窄，因術(shù)后膽總管減壓和引流十分重要，應(yīng)當(dāng)留置T管[9]。另外，膽總管過(guò)細(xì)、膽道急慢性炎癥、術(shù)中結(jié)石難以取凈、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石以及壺腹開(kāi)口模糊膽道鏡難以通過(guò)者，也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎行一期縫合，考慮留置T管，或者術(shù)中配合內(nèi)鏡放置鼻膽管和 C管引流，可以一定程度上降低一期縫合術(shù)后并發(fā)癥，擴(kuò)大適應(yīng)證，降低患者負(fù)擔(dān)及痛苦[10- 11]。

在技術(shù)操作方面，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)具備熟練的腔鏡下操作能力，尤其是在鏡下縫合方面，縫合時(shí)反復(fù)的進(jìn)出針及不當(dāng)牽拉，往往會(huì)引發(fā)膽漏，甚至膽管損傷。②切開(kāi)膽管前壁之前，注意充分游離表面系膜，暴露膽總管前壁，切開(kāi)后能夠詳細(xì)評(píng)估膽總管厚度，利于縫合時(shí)進(jìn)針深度的控制，以及縫合后觀察針眼和切口有無(wú)膽漏。切口選擇在膽總管十二指腸上段近膽囊管開(kāi)口處，長(zhǎng)度約1.5 cm，注意切開(kāi)時(shí)進(jìn)刀深度，避免損傷膽總管后壁及門(mén)靜脈。③使用膽道鏡取石，手法要輕柔，取石結(jié)束后，需反復(fù)確認(rèn)膽總管上下端無(wú)結(jié)石殘留：膽總管上端應(yīng)觀察到4級(jí)膽管分支開(kāi)口處，下端能通過(guò)十二指腸乳頭觀察到十二指腸內(nèi)壁。④選擇長(zhǎng)度 15 cm左右的4-0薇喬縫線全層間斷縫合膽總管，進(jìn)針邊距約 2 mm，針距約2 ～3 mm，避免反復(fù)進(jìn)出針，保證縫合質(zhì)量。

本研究表明LCBDE一期縫合是一項(xiàng)安全可行的術(shù)式，且較傳統(tǒng)留置T管的做法優(yōu)勢(shì)明顯[12-13]，但因此術(shù)式的適應(yīng)證較為苛刻，即便通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中膽道鏡反復(fù)確認(rèn)，仍可能有所遺漏，術(shù)者也會(huì)面臨是否放置T管的兩難抉擇。隨著現(xiàn)代影像診療技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，專業(yè)醫(yī)師能夠?qū)m應(yīng)證和禁忌癥更加嚴(yán)格地把握，LCBDE一期縫合技術(shù)的可行性和安全性也將有長(zhǎng)足的進(jìn)步和突破。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Williams E J,Green J,Beckingham I,etal.Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) [J].Gut,2008,57(7):1004-1021.

[2]肖林糠,何承峻,李紅陽(yáng),等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合與T管引流的Meta分析 [J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,201-205.

[3]Haider J,Aziz A,Laiq-Uz-Zaman K,etal.Primary closure of common bile duct after open choledochotomy [J].Journal of Surgery Pakistan (International),2009,14(4):173.

[4]Cai H,Sun D,Sun Y,etal.Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Intraoperative Cholangiography and Choledochoscopy [J].World Journal of Surgery,2011,36(1):164-170.

[5]Dong ZT,Wu GZ,Luo Kl,etal.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube [J].Journal of Surgical Research,2014,189(2):249-254.

[6]饒尚銳,潘忠良,石錚.腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后膽漏的多因素分析——血漿白蛋白水平是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):982-984.

[7]Cn T,Kk T,Jp H,etal.Laparoscopic exploration of the common bile duct:10-year experience of 174 patients from a single centre [J].Hong Kong Med J,2006,12(3):191-196.

[8]Paganini A,Guerrieri M,Sarnari J,etal.Long-term results after laparoscopic transverse choledochotomy for common bile duct stones [J].Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques,2005,19(5):705-709.

[9]Muzaffar I,Zula P,Yimit Y,etal.Randomized Comparison of Postoperative Short-Term and Mid-Term Complications Between T-Tube and Primary Closure after CBD Exploration [J].Journal of the College of Physicians and Surgeons——Pakistan:JCPSP,2014,24(11):810-814.

[10] 刁紅亮,葉舟,羅超英,等.腹腔鏡術(shù)中逆行放置鼻膽管在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的臨床價(jià)值 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):873-876.

[11] 鐘躍思,劉波,鄧美海,等.腹腔鏡下 C 管膽道引流及膽總管一期縫合治療肝外膽管結(jié)石患者的療效分析 [J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2013,2(4):10-13.

[12] Zhang HW,Chen YJ,Wu CH,etal.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Closure for Management of Choledocholithiasis:A Retrospective Analysis and Comparison with Conventional T-tube Drainage [J].The American Surgeon,2014,80(2):178-181.

[13] 王冠男,王小明,胡明華,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石 56 例臨床分析 [J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,33(2):122-124.

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