杜微藍(lán) 王朝霞 田曉琴

（西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院手外科，陜西 寶雞721006）

脛腓骨骨折術(shù)后足踝部皮膚缺損臨床常見，多數(shù)采用同側(cè)局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但對(duì)于年齡較高，合并小腿中下段軟組織損傷形成瘢痕的患者，經(jīng)手術(shù)改良后，采用健側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣交腿修復(fù)，克服了切取復(fù)雜、損傷脛后血管、修復(fù)困難等問題。我科2010年7月－2012年9月期間采用健側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣交腿修復(fù)對(duì)側(cè)踝周皮膚缺損16例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者16例；男11例，女5例；年齡58～76歲，平均65.8歲。損傷原因：車禍傷9例，跌倒傷4例，重物砸傷3例。傷情：其中13例患者為脛腓骨下端開放性骨折術(shù)后傷口皮膚壞死；8例內(nèi)踝上皮膚缺損；3例踝關(guān)節(jié)前皮膚缺損；2例踝關(guān)節(jié)后皮膚缺損，均肌腱骨質(zhì)外露，缺損面積4cm×4cm～10cm×8cm；7例為外固定支架固定、6例為鋼板固定，傷口內(nèi)均可見骨折端及內(nèi)固定物，傷口內(nèi)均感染，有膿性分泌物。3例患者為脛腓骨骨折鋼板固定術(shù)后踝前皮膚壞死，踝前均有4cm×3cm～6cm×4cm皮膚壞死，形成黑色結(jié)痂，無骨外露及感染。

1.2 治療方法 3例踝前皮膚壞死形成結(jié)痂，無骨外露及感染患者，同期行壞死組織清除，取對(duì)側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣交腿轉(zhuǎn)移修復(fù)。13例皮膚壞死骨外露感染患者，一期行傷口換藥，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)治療至傷口膿液消失，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；二期行傷口壞死骨質(zhì)清除，VSD封閉，髓腔內(nèi)抗生素對(duì)口沖洗，1周后三期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 所有皮瓣全部成活，除1例皮瓣邊緣部分壞死，行二次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面后皮瓣成活良好，其余15例均達(dá)到一期愈合。1個(gè)月后行皮瓣斷蒂術(shù)，術(shù)后皮瓣及供區(qū)均愈合良好。16例患者均得到隨訪，皮瓣質(zhì)地、膚色良好，外表美觀，感染未復(fù)發(fā)。1年后骨折愈合，下肢負(fù)重及行走正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 北京協(xié)和醫(yī)院于康等［1］調(diào)查顯示：外科老年患者營養(yǎng)不良高達(dá)41.6%，有發(fā)生營養(yǎng)不良危險(xiǎn)者占20.8%。若術(shù)前存在或發(fā)生營養(yǎng)不良，會(huì)引起術(shù)后機(jī)體發(fā)生系統(tǒng)性免疫抑制；過度的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致系統(tǒng)性器官功能障礙、傷口愈合不良、功能恢復(fù)延遲；術(shù)后并發(fā)癥率和病死率增高，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，增加疾病的痛苦，生活質(zhì)量降低［2］。入院后對(duì)老年患者進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)病情給予合理的營養(yǎng)支持，每天定時(shí)進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，使患者提高對(duì)營養(yǎng)不良及后果的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高手術(shù)耐受力，提高手術(shù)成功率。

2.1.2 感染護(hù)理 感染是開放性骨折患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［3］。本組患者中，傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性者82%。因患者病程長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多、合并糖尿病等原因，使得感染危險(xiǎn)增高［4］。消毒隔離對(duì)于護(hù)理工作的要求相對(duì)嚴(yán)格，我們從以下幾方面進(jìn)行工作：（1）病人置于單間病房，室溫適宜，床單元保持清潔，傷口有滲液及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥，防止感染擴(kuò)散。（2）醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作和治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免交叉感染發(fā)生，手消毒也是控制感染的重要措施之一。（3）協(xié)助醫(yī)生行傷口換藥，每日1～2次，創(chuàng)面反復(fù)用雙氧水、生理鹽水沖洗，清除傷口內(nèi)壞死組織后，用敏感抗生素濕敷創(chuàng)面。（4）配合醫(yī)生隨時(shí)對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌進(jìn)行采集、送檢、培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物控制感染。

2.1.3 VSD護(hù)理 本組13例重度感染，徹底清創(chuàng)后行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，生理鹽水沖洗治療。持續(xù)負(fù)壓引流期間，每小時(shí)觀察引流情況，內(nèi)容包括：中心負(fù)壓大小、連接可靠性、創(chuàng)面封閉情況、vacuseal膨脹情況、貼膜下有無積液、引流液的量及性質(zhì)等［5］。本組負(fù)壓維持在14～16kPa（105～120mmHg），對(duì)于髓腔內(nèi)沖洗的患者，引流液的入口、出口管路有明顯的標(biāo)識(shí)，注明日期，輸液架懸掛沖洗液標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)巡回，及時(shí)更換沖洗液、傾倒引流液。為了記錄及觀察的準(zhǔn)確性，生理鹽水瓶用數(shù)字序號(hào)注明，以每500mL為標(biāo)準(zhǔn)傾倒。前1～3d500mL每小時(shí)快速?zèng)_洗，引出液為鮮紅色；4～6d每瓶2h的速度沖洗，色轉(zhuǎn)為淡紅；7～9d每瓶3h進(jìn)行沖洗，色變?yōu)榍辶?。此外，注意體溫、VSD創(chuàng)面周圍有無紅腫熱痛等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效問題［6］，及時(shí)告知醫(yī)生處理，保持負(fù)壓吸引的有效性。本組10d后去除VSD負(fù)壓裝置，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，換藥后用無菌敷料包扎，行交腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣修復(fù)踝周皮膚缺損術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 交腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣修復(fù)術(shù)后常規(guī)臥床3～4周，術(shù)后1周體位以平臥為主，盡量減少身體大幅度的翻動(dòng)，因?yàn)槠ぐ甑傥挥谛⊥群髠?cè)，容易受壓，保持正確的體位是預(yù)防皮瓣術(shù)后發(fā)生血管危象的關(guān)鍵。術(shù)后體位擺放：兩小腿因皮瓣蒂部相連，患側(cè)小腿用外固定支架固定，皮瓣在足踝部，位置較低，以往用墊枕抬高固定雙小腿30°，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，盡量避免僅在膝下墊枕，導(dǎo)致屈膝、腘窩血管受壓，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。我們采用棉被折成四方墊于患者雙膝下，使大腿肌肉及膝關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，增強(qiáng)患者舒適感。在腳踝部棉被下方墊一薄枕，保持足踝部皮瓣懸空，蒂部松弛，避免張力過大、受壓現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后2周，開始協(xié)助患者側(cè)臥、平臥、半坐臥位交替，側(cè)臥時(shí)將棉被墊于兩腿之間，蒂部松弛，皮瓣懸空，避免牽拉和扭曲。

2.2.2 皮瓣觀察與護(hù)理 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣修復(fù)面積大，蒂部的遠(yuǎn)端及縫線的邊緣易發(fā)生血管危象，因此部位血供相對(duì)差，作為重點(diǎn)觀察。常規(guī)用無菌棉簽暴露皮瓣及其縫線邊緣，查看色澤、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，避免用鑷子劃傷或用手直接接觸感染，皮瓣及其縫線邊緣部位用無菌碎紗覆蓋，保持創(chuàng)面干燥，定時(shí)更換。本組出現(xiàn)1例靜脈危象，術(shù)后24h皮瓣遠(yuǎn)端1／3邊緣處色澤發(fā)暗、張力高，伴張力性水泡形成，給予換藥拆除部分縫線后經(jīng)觀察未緩解，72h后色澤逐漸變?yōu)榍嘧?，最后壞死，?jīng)換藥植皮后恢復(fù)。老年患者皮瓣修復(fù)較慢，應(yīng)給予烤燈保暖，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 （1）壓瘡的預(yù)防：老年患者皮下脂肪少，術(shù)后體位的限制導(dǎo)致病人骶尾部長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，受壓時(shí)間長(zhǎng)更易發(fā)生壓瘡。為緩解長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的腰背、臀部酸痛不適，防止骶尾部壓瘡，術(shù)后10d內(nèi)，在不影響雙下肢體位及皮瓣受壓的前提下，每4h輕微在患者背部、臀部墊一薄枕，離床10cm距離，左右交替。2周后每2h協(xié)助患者側(cè)臥與半臥位交替進(jìn)行。本組女性尿失禁患者1例，因病情需要術(shù)后帶尿管2周，14d皮瓣愈合良好。拆除縫線后，為避免泌尿系感染給予拔除尿管，患者不自主的排尿?qū)е聲?huì)陰部被尿漬浸濕，易發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員指導(dǎo)家屬掌握皮膚清潔及護(hù)理墊更換的方法，使骶尾部皮膚保持干燥。同時(shí)指導(dǎo)患者掌握尿失禁功能鍛煉的方法，如膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌鍛煉、恥骨肌鍛煉，提高女性尿失禁患者恢復(fù)能力。（2）肌肉萎縮的預(yù)防：麻醉清醒后，給予雙下肢皮膚按摩，促進(jìn)知覺的恢復(fù)。術(shù)后第1周，指導(dǎo)患者行雙側(cè)股四頭肌收縮練習(xí)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，利于靜脈回流。術(shù)后第2周，指導(dǎo)協(xié)助患者行雙膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。強(qiáng)度以老年患者耐受性進(jìn)行，循序漸進(jìn)，不可操之過急，以免拉傷。（3）便秘的預(yù)防：老年患者胃腸蠕動(dòng)慢，多有習(xí)慣性便秘，術(shù)后由于體位限制，造成在床上排便時(shí)思想壓力大，往往1周左右才有便意。以往給予開塞露、鹽水灌腸后效果不佳，我們術(shù)后第3天指導(dǎo)患者口服番瀉葉，早餐后2h開始飲用濃番瀉葉水50mL，每2h間隔飲用1次，一般3～4次后患者有便意，停止飲用，以防腹瀉，協(xié)助患者排便。經(jīng)服用2～3次后，患者臥床期間養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

2.2.4 斷蒂和斷蒂后功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 老年患者一般術(shù)后1個(gè)月左右行斷蒂術(shù)，斷蒂前3d開始扎蒂試驗(yàn)。如若皮瓣顏色正常，表明與受區(qū)建立了良好的血液供應(yīng)，行二次斷蒂治療。斷蒂后指導(dǎo)患者雙下肢關(guān)節(jié)、肌肉的主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。出院后遠(yuǎn)離煙味，保護(hù)足踝部皮瓣，冬季做好保暖以免凍傷，洗腳時(shí)水溫適宜，防止?fàn)C傷。4個(gè)月后指導(dǎo)患者扶拐下地活動(dòng)，鞋襪穿著舒適，質(zhì)地柔軟，患側(cè)鞋跟部墊棉花保護(hù)踝周皮瓣，以防磨損。1年后下肢負(fù)重及行走正常。

3 小結(jié)

交腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)支皮瓣修復(fù)老年患者踝周皮膚缺損安全、成活率高、效果好。老年患者由于自身生理原因，較青年人易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前患者心理壓力大，營養(yǎng)不良，傷口嚴(yán)重感染，護(hù)理人員有效的心理干預(yù)、全面的飲食評(píng)估及指導(dǎo)、VSD護(hù)理、積極控制感染，可以引導(dǎo)患者配合治療，改善體質(zhì)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為術(shù)后恢復(fù)提供可靠保證。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)迫體位會(huì)導(dǎo)致患者不適，老年患者易發(fā)生壓瘡、肌肉萎縮、便秘等多種并發(fā)癥，使患者痛苦加大。術(shù)后正確的體位護(hù)理、嚴(yán)密的血運(yùn)觀察、重視并發(fā)癥預(yù)防，可以減少患者痛苦，提高手術(shù)成功率。斷蒂后的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，是保證患肢功能恢復(fù)效果良好的前提。

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