閔永華 盛袁萍 俞小紅

（武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院腫瘤科，浙江 嘉興314000）

惡性胸腔積液是惡性腫瘤累及胸膜，或是發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移所致，它是癌癥晚期常見的并發(fā)癥，治療難度大，預(yù)后較差。2012年10月－2013年12月，我科對(duì)46例惡性胸腔積液患者使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）細(xì)胞胸腔內(nèi)灌注治療，安全性高、副反應(yīng)小、療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月－2013年12月我科共收治46例惡性胸腔積液患者，其中男30例，女12例，年齡45～78歲，平均年齡53.34歲。其中發(fā)生胃癌轉(zhuǎn)移6例，乳腺癌8例，肺癌20例，直腸癌7例，淋巴瘤1例，其他4例。

1.2 治療方法 在無(wú)污染的環(huán)境下進(jìn)行CIK細(xì)胞的制備、培養(yǎng)和洗滌，嚴(yán)格無(wú)菌操作。選用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，將胸腔積液盡量引流干凈，每3d對(duì)病患進(jìn)行CIK細(xì)胞灌注，共6次，每次注入定量的細(xì)胞，約1×109個(gè)，夾管24h，囑患者2h內(nèi)反復(fù)變換體位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。

1.3 療效判斷 按世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)［1］擬定。分為完全緩解（CR）：胸水消失，癥狀緩解并持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解（PR）：胸水減少＞50%，癥狀緩解并持續(xù)1個(gè)月以上；穩(wěn)定（SD）：胸水減少＜50%，無(wú)增加趨勢(shì)，癥狀部分緩解；無(wú)效（PD）：胸水無(wú)減少或有增加，癥狀加重；CR加PR為總有效率（RR），本組總有效率為93.48%。

1.4 生存質(zhì)量計(jì)分 采用生存質(zhì)量調(diào)查表［2］進(jìn)行生存質(zhì)量狀況計(jì)分，包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情等12項(xiàng)內(nèi)容，由患者分別于開始治療前和療程結(jié)束后填寫。表中每一個(gè)問(wèn)題的評(píng)分采用5類判定評(píng)分法：正常或非常好計(jì)（5分），比較好（4分），中等或一般（3分），較差（2分），很差（1分）。各個(gè)問(wèn)題計(jì)分的和即為其生存質(zhì)量狀況的計(jì)分值。本組生存質(zhì)量計(jì)分為5分的有21例，4分19例，3分6例，平均生存質(zhì)量計(jì)分為（4.32±0.80）分。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于CIK細(xì)胞胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液是一種新的治療方法，病人對(duì)此缺乏了解，再加上體質(zhì)差怕難以承受新的治療方法，易產(chǎn)生焦慮思想和疑慮心理。針對(duì)患者的實(shí)際情況，向患者及家屬介紹治療的必要性、安全性，以及基本方法和步驟，并通過(guò)介紹成功病例來(lái)與其進(jìn)行交流，患者會(huì)很快消除顧慮，積極配合治療。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前常規(guī)行B超檢查，確定胸水多少，最佳的穿刺部位，術(shù)前測(cè)量生命體征，同時(shí)保持靜脈通道通暢。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者取坐位或半坐臥位，常規(guī)局部麻醉，利用胸腔穿刺套管針刺入胸腔，緩慢推出針芯，此時(shí)有胸水流出，將中心靜脈導(dǎo)管通過(guò)套管針進(jìn)入胸腔深度約10～15cm，退出套管針，局部縫合并固定導(dǎo)管，包扎傷口，接三通后用改裝的一次性輸血器連接引流袋引流，囑患者不要亂動(dòng)，密切觀察患者面色及生命體征的變化，待引流液放盡后，在無(wú)菌操作原則下，將事先準(zhǔn)備好的CIK細(xì)胞從三通內(nèi)注入胸腔，夾管24h后打開三通繼續(xù)引流，認(rèn)真記錄引流液的量、性狀及顏色。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 CIK細(xì)胞胸腔內(nèi)灌注2h內(nèi)囑患者反復(fù)變換體位，使CIK細(xì)胞與胸腔細(xì)胞充分接觸，利于吸收。

2.3.2 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) CIK細(xì)胞注入胸腔的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)，偶可見乏力不適。本組2例患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，最高達(dá)39℃，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓塞肛，癥狀緩解。

2.3.3 胸腔引流管的護(hù)理 （1）預(yù)防感染：此類患者全身免疫防御功能明顯減弱，應(yīng)保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)更換透明敷貼、引流袋。（2）導(dǎo)管的護(hù)理：加強(qiáng)巡視，保持管道密閉且通暢，防止扭曲、阻塞、牽拉脫落，引流袋低于穿刺點(diǎn)60cm左右。定時(shí)由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓引流管，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3 討論

惡性胸腔積液的產(chǎn)生是由于腫瘤壓迫或者阻塞了胸壁層的胸膜血管或者淋巴管，或者是由于腫瘤細(xì)胞發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到了周圍淋巴結(jié)，使胸腔積液無(wú)法正?；亓鳌Ｄ壳岸嗾J(rèn)為腫瘤導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，是惡性胸腔積液產(chǎn)生的最為主要的原因之一。CIK細(xì)胞又稱細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，是人外周血單個(gè)核細(xì)胞在IL－1、IL－2、抗CD3單克隆抗體（MabCD）和IFN－r刺激下獲得的增殖能力、細(xì)胞毒作用強(qiáng)的免疫效應(yīng)細(xì)胞［3］，它具有細(xì)胞增殖倍數(shù)大、腫瘤殺傷能力強(qiáng)、同時(shí)提高機(jī)體的非特異性免疫力等優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道［4］指出，CIK細(xì)胞對(duì)于惡性胸腔積液療效確定且安全性高、副作用小。在治療過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后體位護(hù)理，密切觀察CIK細(xì)胞灌注后的不良反應(yīng)和飲食指導(dǎo)，可提高治療效果，延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。

［1］Heffner JE，Klein JS.Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions［J］.Mayo Clin－Proc，2008，83（2）：235－250.

［2］葉波，徐旭東.區(qū)域亞高溫?zé)岑熉?lián)合胸腔灌注順鉑治療惡性胸腔積液［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（5）：271－273.

［3］秦福麗，張紹林，孫慧，等.PHA對(duì)CIK細(xì)胞增殖和免疫表型影響的研究［J］.現(xiàn)代免疫學(xué)，2005，25（5）：421.

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