王艷平

河南虞城縣人民醫(yī)院 虞城 476300

由于老年患者各臟器功能逐漸減退，對(duì)疾病的反應(yīng)和敏感性下降，病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，同時(shí)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性高。如何做好老年急腹癥患者術(shù)后的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，成為臨床醫(yī)療護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－10—2014－12本院收治的92例老年急腹癥手術(shù)患者為研究對(duì)象。其中男58例，女34例;年齡60～82歲，平均年齡(67.5±6.5)歲。急性闌尾炎手術(shù)53例，急性腸梗阻13例，急性胃穿孔10例，急性結(jié)石性膽囊炎8例，肝、脾破裂5例，腸管破裂3例。合并高血壓32例，冠心病11例，心律失常5例，糖尿病22例，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫6例。33例患者并存兩種或兩種以上疾病。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 病情觀察 使用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察患者血壓，心率，血氧飽和度等生命體征變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和尿量。根據(jù)患者病情控制輸液速度。及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

1.2.2 體位護(hù)理 麻醉未醒去枕平臥、頭朝向一側(cè)防止誤吸。麻醉清醒血壓穩(wěn)定后，取半臥位。

1.2.3 保持呼吸道通暢 是預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵，為了有利于痰液排出，可給予霧化吸入濕化氣道。鼓勵(lì)患者定時(shí)做深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽。協(xié)助叩背防治墜積性肺炎。定時(shí)翻身可預(yù)防或消除肺內(nèi)分泌物的堆積。若患者咳嗽無(wú)力，應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

1.2.4 引流管的護(hù)理 腹部手術(shù)后會(huì)有各種引流管，如胃腸減壓管，腹腔引流管，T引流管，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，尿管等。要保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色，性狀和量。妥善固定防止引流管受壓、扭曲、避免意外拔出。

1.2.5 高血壓的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、心律、血氧飽和度及呼吸情況。術(shù)后患者血壓升高與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、發(fā)熱等多種刺激因素有關(guān)［1］。應(yīng)針對(duì)不同病因采取相應(yīng)措施，減少或避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.6 糖尿病的護(hù)理 術(shù)后定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。不僅要預(yù)防酮癥酸中毒或高滲性昏迷，也要警惕出現(xiàn)低血糖。準(zhǔn)確記錄胰島素的用量及用法，使血糖盡量保持在理想范圍。老年糖尿病患者，因免疫功能受抑制，可致切口愈合延遲，感染率高。應(yīng)加強(qiáng)腹部切口護(hù)理，換藥時(shí)需嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，密切觀察切口有無(wú)滲血，滲液，周?chē)袩o(wú)紅腫、壓痛及波動(dòng)感。

1.2.7 鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng) 早期下床活動(dòng)有助于改善機(jī)體血液循環(huán)，防止肺部感染、預(yù)防腸粘連、促進(jìn)切口愈合、減少下肢靜脈血栓形成等。麻醉清醒后，可先在床上做些輕微的屈臂、屈腿及足踝的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)等，還可以配合深呼吸或者慢慢試著進(jìn)行翻身。術(shù)后24 h，病情允許應(yīng)從床上坐起。術(shù)后48 h，應(yīng)協(xié)助患者下床活動(dòng)，開(kāi)始時(shí)下床行走1～2次/d，10～15 min/次，待身體逐漸恢復(fù)后，活動(dòng)量可適當(dāng)增加。

1.2.8 加強(qiáng)心理護(hù)理 老年患者各器官功能減退，加之社交減少，或失去親人的關(guān)懷，易造成孤獨(dú)抑郁的心理狀態(tài)。表現(xiàn)為情緒煩躁，較固執(zhí)，不易合作。護(hù)理人員應(yīng)給予熱情周到的護(hù)理，使其感到溫暖。尊重老年患者，使其意識(shí)到自己生存的意義和價(jià)值。增強(qiáng)患者的安全感和信任感。讓患者心情愉快，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，清除不必要的恐懼和擔(dān)心［2］。

1.2.9 安全性護(hù)理 術(shù)后注意患者的安全，預(yù)防跌倒、墜床。室內(nèi)光線充足，地面要防滑，保持平坦干燥無(wú)積水。常用物品要放在隨手可及之處。囑患者動(dòng)作緩慢，不要突然站立。行動(dòng)不便，步態(tài)不穩(wěn)的患者下床時(shí)應(yīng)有陪護(hù)攙扶。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 老年患者術(shù)前多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是老年患者綜合治療的重要組成部分。老年患者腹部手術(shù)后有高分解，高代謝反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，糖利用率下降［3］。若有胃腸減壓、膽汁引流等治療措施使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)積極給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。胃腸道是人體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)最理想的途徑，術(shù)后早期，患者腸道功能未恢復(fù)，無(wú)法接受經(jīng)口服或管飼營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)采取全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN)，但是TPN營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮和腸道功能異常，并損傷免疫系統(tǒng)［4］，可使腸源性感染率增加。而全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)則能彌補(bǔ)TPN之不足［5］。盡快由TPN過(guò)度到TEN，以維持腸道結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防腸源性感染。一般情況下，手術(shù)后2～3 d，腸道功能恢復(fù)可給予少量的清淡流質(zhì)飲食，5～6 d可改為高熱量、高蛋白、高維生素易消化的半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食。若術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺的患者，術(shù)后24 h可泵入5%葡萄糖等滲鹽水250 mL(20～30 m L/h)，無(wú)明顯不適后，術(shù)后48 h開(kāi)始給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(0.6 kcal/mL)，使用輸液增溫器均勻泵入，速度由10 mL/h開(kāi)始，逐漸增至100 mL/h。濃度逐漸增加至0.9 kcal/mL。術(shù)后第3～5天能量供給1 000～1 500 kcal/d，根據(jù)患者腸功能恢復(fù)情況，改為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。腸功能完全恢復(fù)可進(jìn)食其他流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食。在此期間若未置管或?qū)Ч芤寻纬邉t直接經(jīng)口攝入，不足液體經(jīng)靜脈輸注。

2 結(jié)果

92例均順利完成手術(shù)，治愈91例。術(shù)后因呼吸道感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡1例。術(shù)后并發(fā)癥9例(9.8%)，其中肺部感染6例，切口感染2例，切口裂開(kāi)1例。

3 小結(jié)

隨著接受手術(shù)治療的老年急腹癥患者不斷增加，減少和避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，使患者盡快康復(fù)，是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。我們通過(guò)對(duì)92例老年急腹癥患者實(shí)施術(shù)后護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，體會(huì)到老年患者的護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持要結(jié)合其生理，病理和心理特點(diǎn)，進(jìn)行全方位的整體護(hù)理，才能保證患者盡早康復(fù)出院。

［1］ 宋貴欣.腹部腫痛合并高血壓65例圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009.15(14):16 －17.

［2］ 歐陽(yáng)麗波、楊麗梅.左半結(jié)腸損傷一期手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，2:46 －47.

［3］ 蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)師手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1394－1400.

［4］ 賀更生，陳國(guó)棟，文武，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹部外科大手術(shù)病人圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(1):8－11.

［5］ 李寧.腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17(4):193 －194.