□楊 娜

隨著流動(dòng)人口家庭化流動(dòng)趨勢(shì)的發(fā)展，流動(dòng)兒童的社會(huì)保障問題成為目前社會(huì)轉(zhuǎn)型關(guān)鍵時(shí)期面臨的挑戰(zhàn)之一，保障流動(dòng)兒童的基本醫(yī)療權(quán)益，既能體現(xiàn)城市管理者對(duì)兒童基本生存發(fā)展權(quán)利的重視，又能積極穩(wěn)妥地緩解流動(dòng)人口的壓力。然而，學(xué)齡前流動(dòng)兒童作為疾病高發(fā)人群，他們的醫(yī)療保障需求往往得不到很好的滿足，本文試圖對(duì)這一問題進(jìn)行分析和探討。

一、學(xué)齡前流動(dòng)兒童的界定及醫(yī)療需求的特征

(一)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的界定。流動(dòng)兒童是指那些隨父母移居城市上學(xué)的進(jìn)城務(wù)工就業(yè)的農(nóng)民工的子女，年齡主要在6 ～15 歲，它與父母進(jìn)城務(wù)工就業(yè)而將子女留在家鄉(xiāng)的“留守兒童”相對(duì)應(yīng)。［1］本文所指的學(xué)齡前流動(dòng)兒童以是否達(dá)到入學(xué)年齡為標(biāo)準(zhǔn)，一般指那些隨父母移居城市上學(xué)的進(jìn)城務(wù)工就業(yè)的農(nóng)民工的還未升入小學(xué)的子女，一般在0 至6 歲之間。

(二)學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療需求的特征。

1．免疫力低。由于兒童身體條件和生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大。我國(guó)0 ～5 歲兒童兩周的患病率和住院率明顯高于全國(guó)平均水平，農(nóng)村地區(qū)兒童明顯高于城市，同時(shí)，低體重、先天性心臟病、肺炎和意外傷害是近幾年5歲以下兒童死亡的主因。［2］流動(dòng)人口多數(shù)收入低，生活居住環(huán)境和衛(wèi)生條件相對(duì)不高，同時(shí)又缺乏醫(yī)療衛(wèi)生保健知識(shí)，導(dǎo)致很多流動(dòng)兒童生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、營(yíng)養(yǎng)吸收不良，貧血患病率、沙眼檢出率以及HbsAg 陽性率均顯著高于本地兒童，是傳染病發(fā)病和流行的高危人群，且兒童常見病如感冒、腹瀉、肺炎的患病率均高于本地兒童。［3］2013年，黃華喬在對(duì)慈溪市流動(dòng)兒童的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其所調(diào)查的2963 例流動(dòng)兒童近兩周患病率高達(dá)20．05%。［4］學(xué)齡前流動(dòng)兒童身體更為脆弱，處于生長(zhǎng)發(fā)育重要時(shí)期的他們對(duì)醫(yī)療健康的需求更高。除此之外，與本地兒童相比，流動(dòng)兒童家庭在定期健康體檢方面的重視程度不足，若能及早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育和健康狀況發(fā)生偏離正常標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，可以采取有效措施予以治療，但目前不論是醫(yī)療保險(xiǎn)政策，還是醫(yī)療保健服務(wù)都未對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童起到積極作用。

2．醫(yī)療費(fèi)用高。受家庭收入所限，大部分流動(dòng)人口家庭在生活方面大多比較節(jié)儉，然而兒童的醫(yī)療支出往往成為他們無法避免的重要支出。據(jù)調(diào)查，當(dāng)家中有兒童患病時(shí)，59%的流動(dòng)人口家庭選擇去大醫(yī)院接受正規(guī)治療［4］，而大部分流動(dòng)人口自身患病時(shí)則大多選擇去私人診所或去藥店買藥治療的方式，因此學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療支出成為流動(dòng)人口家庭日常生活的重要支出。與此同時(shí)，近些年兒科常見疾病支氣管肺炎和感染性腹瀉的醫(yī)療費(fèi)用始終處于上升趨勢(shì)，這對(duì)于流動(dòng)兒童的家庭來說，是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，再加上醫(yī)院在對(duì)兒童治療和用藥方面都會(huì)采用比較高檔的藥品和設(shè)備，因此兒童看病費(fèi)用也往往比成人高出許多。

二、我國(guó)流動(dòng)兒童醫(yī)療保障中存在的問題

(一)醫(yī)療保障資源匱乏。目前，就北京市流動(dòng)兒童而言，他們只能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，然而這兩項(xiàng)保險(xiǎn)在北京的覆蓋率僅在16%左右，難以滿足近90%的流動(dòng)兒童家庭希望孩子能夠參與醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。［3］對(duì)流動(dòng)人口而言，由于經(jīng)濟(jì)收入不高且不穩(wěn)定，得不到有效的社會(huì)保障，兒童的醫(yī)療成本在家庭總體收入比例較大，這使得他們?cè)诿鎸?duì)兒童較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更顯脆弱。“吃飯還是吃藥”，對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳的流動(dòng)人口家庭，無疑是一種巨大挑戰(zhàn)。在難以享受醫(yī)療保健服務(wù)和接受醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)教育的情況之下，他們會(huì)成為各種傳染性疾病發(fā)生及傳播的高危人群，一旦兒童染上疾病，面對(duì)高額的醫(yī)藥費(fèi)，家庭自身經(jīng)濟(jì)儲(chǔ)備力將不足以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。

(二)戶籍分割嚴(yán)重。2004年全國(guó)逐步推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使得農(nóng)村兒童以家庭賬戶的形式被納入了社會(huì)保障體系之內(nèi)。但該制度明確要求流動(dòng)人口必須回原戶籍所在地參保，受流動(dòng)性及偏高的返鄉(xiāng)就醫(yī)成本、家庭成員淡薄的保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的制約，許多流動(dòng)兒童幾乎被排斥在基本醫(yī)療保障制度之外。2007年，北京市相繼出臺(tái)的《關(guān)于實(shí)施本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體辦法》、《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》將兒童作為特殊群體單獨(dú)設(shè)立了醫(yī)療保障，但其范圍也僅僅包括具有本市戶籍，或父母一方有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，或父母一方有北京市工作居住證的兒童，并不對(duì)流動(dòng)兒童開放。上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然關(guān)注了少年兒童的醫(yī)療保障需求，但其覆蓋對(duì)象僅為上海市城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)生。杭州少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)也僅限于城鎮(zhèn)戶籍的少年兒童。

(三)制度執(zhí)行效率不高。由于缺乏對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障的政策統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，在實(shí)踐中往往出現(xiàn)各級(jí)政府部門對(duì)于同一政策所開展的工作互不協(xié)調(diào)，最終形成多頭管理的混亂局面，監(jiān)管、執(zhí)法、宣傳等部門缺乏有效溝通協(xié)作，甚至部分地區(qū)的政府部門不作為，僅僅出于績(jī)效考核而做表面工作敷衍了事。有些地方雖然規(guī)定可以異地報(bào)銷，但需提供診斷證明書、出院記錄、新農(nóng)合證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療卡、身份證或戶口簿等一系列材料，并花費(fèi)大量時(shí)間才能完成，致使很多被納入保障范圍的學(xué)齡前流動(dòng)兒童實(shí)際并沒有享受到相應(yīng)的醫(yī)療保障。除此之外，由于政府對(duì)相關(guān)政策的宣傳不到位，致使很多家長(zhǎng)因不了解而沒有參保，導(dǎo)致了醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因受教育程度、信息獲取途徑、經(jīng)濟(jì)水平等因素影響，甚至有40%的人對(duì)醫(yī)保改革毫不清楚，僅有5%的被調(diào)查者非常了解［5］。

三、解決學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障問題的對(duì)策建議

(一)各地已有的探索。當(dāng)前，我國(guó)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障制度在政策實(shí)踐上主要存在兩種取向。

1．將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入現(xiàn)有成人醫(yī)療保障制度。該取向主要強(qiáng)調(diào)在完善現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增加其保障水平和覆蓋面的基礎(chǔ)上，將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入保障對(duì)象之中，使學(xué)齡前流動(dòng)兒童享受到相應(yīng)的醫(yī)療保障。2007年發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員被正式納入基本醫(yī)保體系內(nèi)，其中包括未成年人。該制度主要由政府主導(dǎo)，由此可見不少城市在不斷努力將流動(dòng)兒童納入到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。［6］《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的參保資格規(guī)定:凡在本市居住的特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)幼兒均可享受醫(yī)保。個(gè)人籌資部分為每人每年40 元，財(cái)政補(bǔ)貼80 元。起付金額和補(bǔ)償比例以醫(yī)院級(jí)別和就診地點(diǎn)而不同，封頂金額為8 萬元。［7］目前明確規(guī)定將流動(dòng)兒童納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使流動(dòng)兒童與城鎮(zhèn)本地兒童享有同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的省市區(qū)如下:內(nèi)蒙古、新疆維吾爾族自治區(qū)、西安、長(zhǎng)沙、攀枝花、貴陽、大連、沈陽、唐山、天津、鄭州等非流動(dòng)兒童集中的地區(qū)。多數(shù)規(guī)定流動(dòng)兒童的父母擁有當(dāng)?shù)貢鹤∽C或繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)滿1年，均可依照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，該規(guī)定在一定意義上說明戶籍制度限制的解除。

2．建立未成年人醫(yī)療保障制度。該取向強(qiáng)調(diào)未成年人與成年人在醫(yī)療保障需求方面的區(qū)別，在實(shí)踐上傾向建立專門的未成年人醫(yī)療保障制度。截至2013年，上海、深圳，以及江蘇蘇州、浙江杭州、廣東珠海、浙江溫州和福建廈門等多個(gè)城市已建立專門的未成年人醫(yī)療保障制度。其中，杭州、深圳、珠海、廈門四個(gè)城市解除戶籍壁壘，向流動(dòng)兒童開放未成年人醫(yī)保體系?！渡钲谏倌陜和按髮W(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)》對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的規(guī)定為，凡在本市托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的與父母一起在深圳居住的，且父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)滿1年以上的兒童，即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童和大學(xué)生，政府按本市非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼，即每人每年200 元［8］。珠海市于近年也出臺(tái)了相關(guān)政策，《珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》對(duì)于學(xué)齡前流動(dòng)兒童參保資格規(guī)定如下，凡在各類幼兒園在冊(cè)的兒童，且其父母一方與本市用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系或在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性活動(dòng)的投資人或個(gè)體工商戶，均有資格享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。籌資標(biāo)準(zhǔn)為兒童法定監(jiān)護(hù)人每人每年90 元，政府補(bǔ)貼15 元。該醫(yī)保報(bào)銷時(shí)不設(shè)立起付線，按照繳費(fèi)時(shí)間和就診機(jī)構(gòu)級(jí)別享有不同標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償比例［9］?！逗贾菔猩倌陜和蟛∽≡夯踞t(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，凡符合計(jì)劃生育政策的，隨父母在杭州市區(qū)居住且父母一方已參加本市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的兒童可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)。自繳部分為65 元每年，其中孤兒、持有效《杭州市困難家庭救助證》、二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的少年兒童免繳，政府補(bǔ)助部分為每人每年35 元，該醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)依照醫(yī)院級(jí)別而確定［10］。《廈門市未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)》與上述政策有相似之處，學(xué)齡前流動(dòng)兒童參保資格為，在本市居住的、父母一方與本市用人單位簽訂勞動(dòng)合同，辦理《暫住證》1年以上并交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的兒童，可以享受醫(yī)保待遇。個(gè)人籌資部分為每人每年50 元，其中持有《中華人民共和國(guó)殘疾證》的未成年人免繳個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助每人每年190 元［11］。

(二)未來的發(fā)展方向。

1．盡快建立城鄉(xiāng)一體化的學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障制度。將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入醫(yī)保范圍，且適當(dāng)降低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和起付線，提高醫(yī)保補(bǔ)償比例，對(duì)降低兒童家庭的經(jīng)濟(jì)成本，緩解流動(dòng)人口家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有一定的積極作用。為學(xué)齡前兒童提供醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是以重大疾病和住院服務(wù)為主的醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于減少或避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生具有深遠(yuǎn)意義。流動(dòng)人口群體作為我國(guó)的特殊群體，其流動(dòng)性和不定時(shí)性使之與其他群體相區(qū)別，大部分流動(dòng)人口家庭對(duì)建立專門的流動(dòng)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度有很迫切的需求。因此，我國(guó)應(yīng)盡快建立專門的學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障制度。該制度應(yīng)以突出醫(yī)療救助意義為主，建立學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療救助資金，對(duì)于無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的家庭給予臨時(shí)醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資金來源可由財(cái)政補(bǔ)貼、慈善基金、社會(huì)捐助、個(gè)人籌資等部分組成，在統(tǒng)籌賬戶的基礎(chǔ)上加入社會(huì)資金的元素。

2．突出社區(qū)作用，實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)化管理。完善學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障，除了各級(jí)政府的努力，也離不開基層社區(qū)組織的積極參與。在社會(huì)治理背景下，社區(qū)的功能被日益凸顯。因此，在保障學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療需求方面應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率，加大社區(qū)服務(wù)報(bào)銷比，改善社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在學(xué)齡前兒童保健、疾病預(yù)防和控制方面的功能。這不僅有利于降低就診時(shí)間成本，而且有利于及時(shí)地有效地處理突發(fā)疾病，從而營(yíng)造關(guān)心和尊重流動(dòng)人口家庭的社會(huì)環(huán)境，增強(qiáng)流動(dòng)人口的社區(qū)融入感，促進(jìn)社會(huì)和諧。針對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的“流動(dòng)性”，該制度在執(zhí)行方面應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)化管理，需要流入地和流出地社會(huì)保障部門的積極配合，也需要諸如統(tǒng)計(jì)、公安、人口計(jì)生等部門相應(yīng)的信息平臺(tái)支撐，保證學(xué)齡前流動(dòng)兒童個(gè)人信息的完整性，構(gòu)建各地醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，防止繳費(fèi)時(shí)間因地域而中斷，充分利用科學(xué)技術(shù)水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的普及，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的便捷作用，對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)高效的動(dòng)態(tài)管理。

3．注重政策宣傳，提高政策認(rèn)知度。在建立和完善學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障政策的過程中，應(yīng)注重提高保障對(duì)象的認(rèn)知度，這不僅是政府政務(wù)公開的需要，更是避免福利資源浪費(fèi)的有效途徑。因此，相關(guān)部門要加大人力和資金投入，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量，通過各種方式進(jìn)行政策宣傳。一方面，可以通過傳統(tǒng)途徑，如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等多種方式和渠道進(jìn)行宣傳講解，將醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、申請(qǐng)方式和負(fù)責(zé)單位作為宣傳著力點(diǎn)，提高流動(dòng)人口家庭對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知度。另一方面，還可以在流動(dòng)人口集中社區(qū)建立社工服務(wù)宣傳點(diǎn)，通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式充分利用社區(qū)的便利性和民間草根組織的能動(dòng)性，將服務(wù)與政策宣傳相結(jié)合，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的計(jì)劃免疫健康教育宣傳與促進(jìn)活動(dòng)。

［1］賴寒．流動(dòng)兒童面臨的社會(huì)威脅探討［J］．法制與社會(huì)，2010，5

［2］陳可君．我國(guó)城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)研究［D］．華中科技大學(xué)，2011

［3］仇葉龍，韓優(yōu)莉，常文虎，周海清．北京市某區(qū)流動(dòng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)意愿及其特征分析［J］．中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)，2011，4

［4］黃華喬，裴晶，岑鐵軍．慈溪市流動(dòng)兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查與改進(jìn)策略［J］．調(diào)查研究，2013，4

［5］張昌盛，石宏偉，劉俊虹．當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳及認(rèn)知度調(diào)查與分析報(bào)告［J］．財(cái)經(jīng)視點(diǎn)，2010

［6］國(guó)務(wù)院辦公廳．關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見［Z］．2007 -7 -24

［7］成都市人民政府．成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法［Z］．2008 -11 -18

［8］深圳市政府．關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知［Z］．2010 -9 -1

［9］陳一丹．珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響研究［D］．華中科技大學(xué)，2009

［10］杭州市人民政府辦公廳．關(guān)于印發(fā)杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知［Z］．2006 -12 -4

［11］廈門市人民政府辦公廳．關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知［Z］．2006 -11 -16