王德明，林慧艷，陳艷清，曲彥亮，張?jiān)?/p>

·病例報(bào)告·

水面艦艇遠(yuǎn)航期間上肢骨折麻醉處理一例

王德明，林慧艷，陳艷清，曲彥亮，張?jiān)?/p>

水面艦艇；上肢手術(shù)；麻醉

2011年我院軍醫(yī)隨艦艇遠(yuǎn)航執(zhí)行任務(wù)途中，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施手、前臂骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，27歲，體質(zhì)量93 kg，在執(zhí)行任務(wù)中進(jìn)行裝備保養(yǎng)時(shí)，被脫落的吊環(huán)砸中右前臂，外傷后流血、疼痛、活動(dòng)障礙。初步診斷：右橈骨骨折；右橈神經(jīng)損傷。擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右前臂清創(chuàng)，血管、神經(jīng)、肌腱探查，骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊咛弁磩×遥窀叨染o張，懼怕手術(shù)，艦領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生耐心心理疏導(dǎo)后，簽署患者手術(shù)、麻醉知情同意書。術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。采用20 G套管針開放左前臂頭靜脈,靜脈注射咪唑安定1 mg、鹽酸托烷司瓊2 mg、芬太尼0.05 mg。

變體位、變角度兩點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯[1]。局部麻醉藥采用0.375%鹽酸羅哌卡因45 ml。當(dāng)時(shí)軍艦處于漂泊后剛起航，海況較好(風(fēng)4級(jí)，海浪3級(jí)，艦艇搖擺≤5°)，但艦體與發(fā)動(dòng)機(jī)共振，軍艦上下震動(dòng)劇烈，無法進(jìn)行麻醉穿刺，遂通知駕駛室，調(diào)整航向、航速，使軍艦盡量平穩(wěn)行駛。待艦體晃動(dòng)減輕后，患者平臥位，頭偏向左側(cè)，頭枕10 cm高枕頭。第1點(diǎn)穿刺：右上肢外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，右前臂放在枕頭上，在腋橫紋處觸摸到肱動(dòng)脈搏動(dòng)，用左食指在腋動(dòng)脈上緣與胸大肌下緣之間觸摸胸大肌-腋動(dòng)脈間隙，緊貼腋動(dòng)脈上緣緩慢刺入，當(dāng)出現(xiàn)刺破腋鞘的落空感，先松開左示指再松開右手手指，針隨動(dòng)脈擺動(dòng)，即判斷針尖已進(jìn)入腋鞘，然后將針尾壓低，針頭近乎與腋動(dòng)脈平行，再進(jìn)入3 mm，確保針尖斜面完全進(jìn)入腋鞘，接20 ml注射器，回抽注射器無血后，分次注入25 ml局部麻醉藥(每注5 ml回吸)，拔針后用紗布卷將隆起的腋鞘內(nèi)藥液向近心端擠壓。第2點(diǎn)穿刺：右上臂改外展120°，肘關(guān)節(jié)屈曲120°，右前臂旋后放置枕頭上，用左食指在腋橫紋處腋動(dòng)脈下方觸摸腋鞘下緣，與上臂縱軸成30°角，向腋鞘內(nèi)腋動(dòng)脈后方緩慢刺入，以下步驟同第1點(diǎn)穿刺，分次注入15 ml局部麻醉藥后針退到皮下，用剩余5 ml藥液沿腋鞘橫行方向環(huán)形浸潤(rùn)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)。

術(shù)中患者淺睡、無痛，行橈神經(jīng)探查、止血、 橈骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間持續(xù)80 min，止血帶用時(shí)70 min。

2 討論

艦艇編隊(duì)遠(yuǎn)航，突發(fā)搶救事件、手術(shù)處置依托補(bǔ)給艦的手術(shù)室，醫(yī)療技術(shù)力量應(yīng)相對(duì)集中。目前編隊(duì)遠(yuǎn)航醫(yī)療保障組只配備一名麻醉醫(yī)生，要求其具備良好的心理素質(zhì)和獨(dú)立工作能力，遠(yuǎn)航前要了解艦艇手術(shù)室內(nèi)麻醉與復(fù)蘇所需的設(shè)備、器材、藥品，檢查監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、氣源是否處于可用狀態(tài)[2]，長(zhǎng)遠(yuǎn)航對(duì)艦員的心理狀態(tài)產(chǎn)生明顯的影響，在長(zhǎng)遠(yuǎn)航期間還要進(jìn)行緊張的執(zhí)勤和訓(xùn)練，因而，艦員普遍承受著更大的心理壓力[3]。意外傷害、劇烈疼痛、手術(shù)及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，加劇傷員心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)和干預(yù)，可提高其自身的調(diào)整適應(yīng)能力和心理健康水平。

在艦艇搖擺、顛簸狀態(tài)下，腋路臂叢阻滯是海上上肢手術(shù)首選的麻醉方式。雖然腋路臂叢阻滯操作簡(jiǎn)單易行，但在船體搖擺時(shí)風(fēng)險(xiǎn)性增加。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)尺神經(jīng)阻滯完善，正中神經(jīng)阻滯較完善，經(jīng)常發(fā)生橈神經(jīng)阻滯延遲或不全，肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)常常不能被阻滯[4]。采用變體位、變角度兩點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足，對(duì)臂叢各束支阻滯完全。

海上手術(shù)受航海環(huán)境因素及補(bǔ)給艦自身?xiàng)l件的影響，手術(shù)時(shí)間具有不確定性，應(yīng)選擇長(zhǎng)效局部麻醉藥。羅哌卡因是一種安全、可靠、長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，不僅麻醉效果確切，而且心臟毒性小，低濃度羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象,有利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

[1] 王德明，侯書健，張?jiān)?，等．腋路臂?種神經(jīng)定位方法阻滯效果的比較[J] ．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2013，31(2)：220-225.

[2] 袁超，徐文，何亞輝．艦艇遠(yuǎn)航中闌尾切除術(shù)的麻醉處理體會(huì)[J] ．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012,33(4):261-262.

[3] 楊昌燕，曹云飛，葉漢深，等．水面艦艇長(zhǎng)遠(yuǎn)航期間艦員心理狀況研究[J] ．中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2011,18(1):31-33.

[4] 徐文，袁超．肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的臨床效果觀察[J]．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,32(3):173-174.

(本文編輯：莫琳芳)

266071 山東 青島，解放軍第四〇一醫(yī)院

R614.4

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.043

2014-12-20)