唐力瓊，舒 蘭*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

舒蘭, 全國高等中醫(yī)藥教育學(xué)會兒科專業(yè)委員會常務(wù)理事, 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會副主任委員, 第三批全國名老中醫(yī)藥專家歐正武教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人, 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。 舒蘭教授從事中醫(yī)兒科臨床近30年，臨證中善于周密問診，習(xí)于體質(zhì)辨證，精于臨證分析，經(jīng)過多年的臨床實踐，積累了較為豐富的經(jīng)驗，擅長小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、營養(yǎng)保健及心理精神疾病的防治，尤其對小兒反復(fù)呼吸道感染、哮喘、腹瀉、抽動癥、多動癥等疾病的防治有一定的造詣。

小兒多發(fā)性抽動癥(Multiple tics, MT)，又名抽動-穢語綜合癥 (Gilles de la Tourette Syndrome,TS)，是一種兒童神經(jīng)精神性疾病。臨床以慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙為特征。 本病多起于3～8 歲兒童，1～18 歲均可發(fā)病，男性多于女性[1]，病程持續(xù)時間長，有波動變化特點,常合并行為紊亂,損害兒童的認(rèn)知功能和行為發(fā)育,影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。舒蘭教授臨床中接診抽動癥患兒數(shù)量眾多，對本病有豐富的臨床經(jīng)驗，療效堪佳，筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，今摘錄驗案4 則，以饗同道。

1 驗案舉隅

1.1 風(fēng)熱襲表，肝風(fēng)上擾案

楊某，男，6 歲。初診：2014年11月3日。 主訴：眨眼、咧嘴3個月，加重5 d。病史：患兒于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)不自主眨眼、咧嘴，未經(jīng)治療，5 d前眨眼、咧嘴開始發(fā)作頻繁，無發(fā)聲、發(fā)熱，無手足抽動，納食一般，寐安，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 診斷：抽動癥。 辨證：風(fēng)熱襲表，肝風(fēng)上擾證。治法:涼肝疏風(fēng)。 方擬：消風(fēng)散加減。 處方：荊芥5 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻3 g，牛蒡子5 g，知母5 g，蒼術(shù)5 g，當(dāng)歸5 g，生地黃6 g，木賊6 g，谷精草10 g，鉤藤10 g(后下)，石決明15 g（先煎），菊花5 g，雞內(nèi)金5 g，甘草3 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。 醫(yī)囑：少看電視，少玩電游、手機(jī)，并告知家屬此病病程長，正確引導(dǎo)，少提醒，切勿打罵嘲諷，清淡飲食。服上方7 劑后復(fù)診，家長訴眨眼、咧嘴癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，有發(fā)聲，無發(fā)熱、咽癢、手足抽動，納寐可，大便稀、日1 次，小便可。 原方去牛蒡子、知母，加射干5 g，山豆根3 g。 繼服7 劑后，前來調(diào)理體質(zhì)，訴已無抽動癥狀。

按語：抽動癥病位主要在肝，與心肺脾腎等臟腑相關(guān)。 小兒"肝常有余"，外邪侵襲，易引動肝火上炎。 本案患兒感外風(fēng)邪熱，引動肝風(fēng)，肝主藏血，開竅于目，其聲為呼，故見眨眼、咧嘴、喉中發(fā)聲。 辨證為風(fēng)熱襲表，肝風(fēng)上擾證，治以疏風(fēng)清熱、涼肝熄風(fēng)，方用消風(fēng)散加減。 消風(fēng)散本為治療風(fēng)疹、濕疹的常用方， 但其病因主要為風(fēng)熱或風(fēng)濕之邪侵襲人體、浸淫血脈所致。在此主要借用其祛風(fēng)之力。又因肝風(fēng)上擾頭目，加鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)；谷精草、木賊、菊花清熱疏風(fēng)明目；雞內(nèi)金健脾消食；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏風(fēng)清熱、涼肝熄風(fēng)之效。二診時患兒出現(xiàn)喉中發(fā)聲、大便稀，去除滑腸通便之牛蒡子、知母，加射干、山豆根利咽。 縱觀全方可疏風(fēng)清熱，涼肝熄風(fēng)，風(fēng)熱去，內(nèi)風(fēng)熄，則諸癥自除。

1.2 痰熱擾心案

李某，男，11 歲。 初診：2014年12月8日。 主訴：面部、雙上肢反復(fù)抽動1年余。 病史：患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)面部、雙上肢不自主抽動，在外院查腦電圖正常，服谷維素、賴氨肌醇維B12口服液等藥物抽動癥狀緩解，但常反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)雙上肢不自主抖動有力，撅嘴，聳肩、喉發(fā)怪聲，脾氣乖戾，口出穢語，注意力不集中，納寐欠佳，小便黃，大便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 診斷：抽動癥。 辨證：痰熱擾心證。治法：清熱化痰、清心安神。方擬：黃連溫膽湯加減。 處方：黃連3 g，枳實8 g，陳皮6 g，半夏5 g，竹茹8 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，薏苡仁10g，車前子10 g，鉤藤10 g（后下），遠(yuǎn)志6 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15g（先煎），蓮子心5 g，百合10 g，麥芽15 g，甘草3 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。 醫(yī)囑同案1。 服上藥7 劑后復(fù)診，肢體抽動癥狀緩解，甩手，撅嘴，脾氣好轉(zhuǎn)，無聳肩、喉中發(fā)聲，納寐一般，二便可，上方去車前子、遠(yuǎn)志、蓮子心，加桑枝10 g，地龍10 g 祛風(fēng)通絡(luò)。繼服7 劑。三診抽動癥狀明顯緩解，守方14 劑。 再診時訴患兒偶現(xiàn)抽動癥狀。

按語：小兒脾常不足，易為飲食所傷，脾失健運，水濕潴留，聚液成痰，郁久化熱、化風(fēng)，風(fēng)痰鼓動則發(fā)病。 痰氣互結(jié)，則見喉發(fā)怪聲；痰熱壅塞胸中，蒙蔽心神，則脾氣乖戾，穢語不由自主，注意力不集中；脾虛肝旺，木亢生風(fēng)，則見撅嘴、肢體抽動；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰熱擾心之佐證，治以清熱化痰，清心安神，佐以平肝熄風(fēng)。 方中黃連溫膽湯清熱化痰，加石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰寧心；鉤藤、龍骨、牡蠣平肝熄風(fēng)；薏苡仁、車前子清熱利濕；蓮子心、百合清心安神；麥芽消食和胃；甘草調(diào)和諸藥。 全方共奏清熱化痰、清心安神、平肝熄風(fēng)之效，痰熱去，心神安、肝風(fēng)熄，則諸癥自消。

1.3 陰虛火旺案

劉某，女，9 歲。初診：2014年9月27日。 主訴：擠眉眨眼、肢體抽動3年余。 病史：3年前無明顯誘因出現(xiàn)擠眉眨眼，四肢抽動有力，口出穢語，在外院查腦電圖、微量元素正常，服肌苷片、腦復(fù)康好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作。 現(xiàn)擠眉眨眼，肢體震顫，搖頭聳肩，性情急躁，形體偏瘦，納欠佳，夜寐不寧，小便可，大便干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：抽動癥。辨證：陰虛火旺證。治法：滋陰清熱，柔肝熄風(fēng)。方擬：知柏地黃湯加減。 處方：知母6 g，黃柏6 g，生地黃6 g，山藥10 g，山茱萸6 g，牡丹皮6 g，澤瀉8 g，茯苓10 g，鱉甲15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），石決明15 g（先煎），蓮子心5 g，鉤藤10 g（后下），百合10 g，麥芽15g，甘草3 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。 醫(yī)囑同案1。 服上藥7 劑后復(fù)診，訴患兒出現(xiàn)腹肌抽動，仍有肢體顫動，眨眼、搖頭癥狀緩解，納寐較前改善，二便正常。上方去石決明，加白芍10 g，龍骨15 g。繼服14 劑。三診訴患兒無明顯抽動癥狀，脾氣好轉(zhuǎn)，納寐可，上方去蓮子心，繼服7 劑。

按語：本案患兒開始抽動有力，為肝陽上亢之實證。 病久肝病及腎，腎陰虧虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，則肢顫頭搖，抽動無力；陰愈虛，則肝陽愈亢，性情急躁；肝風(fēng)上擾，則擠眉眨眼；水不濟(jì)火，心火偏亢，擾動心神，則夜寐不寧；舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之證。 治療當(dāng)以滋陰降火，柔肝熄風(fēng)為原則。 方中知柏地黃湯滋陰降火，鱉甲、牡蠣、石決明滋陰潛陽，鉤藤熄風(fēng)清熱，蓮子心、百合清心安神，麥芽和胃消食，甘草調(diào)和諸藥。 二診時，眨眼癥狀緩解，去石決明，加龍骨，使之與牡蠣相須為用，增強(qiáng)了重鎮(zhèn)安神平肝之效；腹肌抽動，加白芍柔肝平肝。三診，脾氣好轉(zhuǎn)，寐可，去清心火之蓮子心。 每診治療時謹(jǐn)合病機(jī)、癥狀，病因除，則癥狀消。

1.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn)案

夏某，男，8 歲。初診：2015年1月10日。主訴：扭脖子半年余。 現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)扭脖、聳肩，未經(jīng)治療，現(xiàn)扭脖、聳肩動作頻繁，時有甩手，注意力不集中，納呆，寐安，口臭，小便黃，大便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：抽動癥。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。 治以清利濕熱，平肝潛陽，舒筋和絡(luò)。 方擬：二妙散加味。 處方：黃柏6 g，蒼術(shù)6 g，薏苡仁10 g，白芍10 g，黃芩5 g，地龍10 g，葛根10 g，伸筋草10 g，白豆蔻5 g，木瓜6 g，鉤藤10 g（后下），生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），雞內(nèi)金6 g，甘草3 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。 醫(yī)囑：少玩電游，家長予正確引導(dǎo)、勿打罵；飲食宜清淡營養(yǎng)，勿食海鮮、蝦、蟹等“發(fā)物”。 7 劑后復(fù)診，訴患兒扭脖、聳肩頻率減少，無口臭，納一般，二便可。上方去白豆蔻、黃芩，加百合養(yǎng)心安神，桑枝祛濕、利關(guān)節(jié)。繼服21 劑。再診時訴其兒已無扭脖、甩手，偶有聳肩，納寐可。 停藥觀察。

按語：患兒因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不和，郁久化熱，引動肝風(fēng)，則扭脖、聳肩、甩手；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃升降失常，則納呆、口臭。 治以清熱化濕，平肝潛陽，舒筋和絡(luò)。 方中苦、辛之蒼術(shù)健脾燥濕，黃柏苦寒清熱燥濕，兩者相須為用加強(qiáng)化濕之力為君藥；黃芩、薏苡仁清熱化濕，地龍、木瓜、伸筋草通絡(luò)利關(guān)節(jié)，葛根解肌，鉤藤、白芍柔肝熄風(fēng)，龍骨、牡蠣平肝潛陽，共為臣藥；白豆蔻化濕、雞內(nèi)金健胃消食為佐助藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。 縱觀全方，謹(jǐn)扣病機(jī)，又顧護(hù)兼癥，故收良效。

2 結(jié)語

小兒抽動癥目前尚無統(tǒng)一中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的慢驚風(fēng)、瘛疭、肝風(fēng)等范疇。 抽動癥的發(fā)生多與飲食所傷、感受外邪、情志失調(diào)有關(guān)，尤其與情志不暢、氣郁化火密切相關(guān)。 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，熱盛動風(fēng)，風(fēng)勝則動。 《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連剳也。 ”肝主筋，開竅于目，肝風(fēng)內(nèi)動，故見筋脈拘急、震顫、眨眼等癥狀。 熱擾心神，則見夜寐不安、脾氣乖戾、口出穢語等。 舒蘭教授在臨床上注重辨證論治，不拘于病種，同病異治，正確認(rèn)識病因病機(jī)，且辨證不離方，講方不離證，使理、法、方、藥一氣貫通，從而確保療效。同時又顧護(hù)兼癥，可謂是面面俱到。 舒蘭教授治療抽動癥，以平肝熄風(fēng)為基本準(zhǔn)則。 風(fēng)熱襲表證者，方用消風(fēng)散疏風(fēng)清熱；痰火熱盛者，以黃連溫膽湯清熱化痰；陰虛火旺者，方用知柏地黃湯滋陰降火；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，予二妙散加味清利濕熱。 無論何證，均加清熱平肝、熄風(fēng)止痙之鉤藤；肢顫、寐差、脾氣乖戾者，常加平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神之生龍骨、牡蠣；腹肌抽動、甩手、扭脖者常加柔肝熄風(fēng)之白芍。 現(xiàn)代藥理研究表明： 鉤藤具有抗癲癇和神經(jīng)保護(hù)的作用，在臨床上已廣泛用于高血壓、驚癇抽搐、神經(jīng)衰弱等癥[2]。 龍骨、牡蠣均含有碳酸鈣、磷酸鈣以及銅、鐵、鋅等微量元素，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、降低骨骼肌興奮性等藥理作用[3]。 白芍的主要成分是芍藥苷，具有解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降溫等作用[4]，在此與甘草合用，可加強(qiáng)柔筋緩急之功效。 同時根據(jù)各兼癥加祛風(fēng)明目、清心安神、舒筋和絡(luò)之藥。 抽動癥雖病程長，易反復(fù)，但若準(zhǔn)確辨證、合理處方、精心護(hù)理、巧于疏導(dǎo)，抽動癥大多能控制乃至痊愈。

[1]Alibin RL.Resent advances in Tourettes's yndrome research[J].Tends Neurosci,2006,29(3):178-182.

[2]劉衛(wèi).鉤藤總生物堿的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(3):360-362.

[3]張晗,張磊, 劉洋.龍骨、牡蠣化學(xué)成分、藥理作用比較研究[J].中國中藥雜志,2011,36(16):1 839-1 840.

[4]王朝虹,閔知大.芍藥化學(xué)成分及藥理研究[J].時珍國醫(yī)國藥,1999,10(7):544-546.