趙鵬 孟曉紅 袁霞 楊艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海200127）

針對目前關(guān)于外科手術(shù)中腸道準(zhǔn)備的爭議，探討回腸膀胱術(shù)是否有必要進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。筆者采用文獻(xiàn)回顧法，檢索以回腸膀胱術(shù)是否應(yīng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備為主題的文章并對其進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)概念

1.1 回腸膀胱術(shù) 膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)臨床常見腫瘤之一，世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第11位，在我國男性當(dāng)中，膀胱癌居全身惡性腫瘤第7位，女性為第10位［1］。浸潤性膀胱癌及復(fù)發(fā)性膀胱癌患者往往需行全膀胱切除術(shù)。回腸代膀胱術(shù)（Ileal Conduit）就是在膀胱全切后以回腸流出道的方式行不可控尿流改道，是一種常見的、相對安全的膀胱代替方式，也是不可控尿流改道的首選。其中，臨床較普遍的術(shù)式為Bricker術(shù)［1－2］。

1.2 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備主要是指口服或灌腸清潔腸道的方法［3］。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備包括：飲食管理、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以及口服抗生素等3個方面。飲食管理主要包括飲食限制與禁食，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備主要為灌腸與服用瀉藥，口服抗生素種類臨床常見為慶大霉素與甲硝唑［4］。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（Mechanical Bowel Preparation，MBP）為腸道準(zhǔn)備的主要內(nèi)容，主要形式有口服聚乙二醇電解質(zhì)（Polythylene glycol，PEG）、石蠟油、檸檬酸鎂等瀉藥，生理鹽水、肥皂水等清潔灌腸［5］。

1.3 回腸膀胱術(shù)術(shù)前常見的腸道準(zhǔn)備 我院全膀胱切除加Bricker術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備為3d，醫(yī)囑為無渣半流×2d加雙份流質(zhì)×1d，Vit K110mg，im，qd×3d，和爽（即PEG）1包po×3d（或者石蠟油30mL po，tid×3d），肥皂水清潔灌腸qN ×3d，慶大霉素8萬U po，tid×3d，甲硝唑0.4g po，tid×3d。國外在尿流改道術(shù)前腸道準(zhǔn)備的經(jīng)驗(yàn)有口服含鎂劑的牛奶或比沙可啶栓劑納肛助泄，結(jié)合流質(zhì)飲食［4］。也有醫(yī)院是口服比沙可啶、石蠟油、先鋒霉素，結(jié)合流質(zhì)飲食與生理鹽水灌腸［5］。

2 泌尿科腸道準(zhǔn)備的起源與爭議

腸道準(zhǔn)備目前是外科常見術(shù)前醫(yī)囑，泌尿科也不例外。在腸道準(zhǔn)備發(fā)展的早期階段，Plumley［6］主張術(shù)前必須清腸，隨后，其理念被廣泛傳播并成為一種常規(guī)。有研究［7］顯示：腸道準(zhǔn)備有助降低感染率，然而這些研究并非隨機(jī)對照。1977年，F(xiàn)reiha等［8］在文獻(xiàn)中描述了針對泌尿科手術(shù)的腸道準(zhǔn)備方法，此后，許多機(jī)構(gòu)便開始對泌尿科手術(shù)也進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。1992年的一組隨機(jī)研究［9］發(fā)現(xiàn)：準(zhǔn)備組與對照組相比無差異，拉開了爭議的序幕。

支持者［7，10］認(rèn)為：腸道準(zhǔn)備可以通過減少腸內(nèi)容物來減低菌群數(shù)量，從而減少感染，即萬一出現(xiàn)吻合口漏或破裂的情況，也不用擔(dān)心腸內(nèi)排泄物流入腹腔導(dǎo)致感染。另外，相較于沒有準(zhǔn)備的腸道，清潔后的腸道被認(rèn)為有助于縮短手術(shù)耗時。反對者［11－14］認(rèn)為：MBP并不能降低感染發(fā)生率，且根據(jù)快速恢復(fù)通道理論，反而會增加手術(shù)應(yīng)激。腸道準(zhǔn)備作為一種侵入性操作，不僅會讓病人不適，而且可能導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)與代謝失衡，延長住院日，腸道功能恢復(fù)緩慢甚至引起術(shù)后腸梗阻，腸道菌群平衡紊亂甚至條件致病菌引發(fā)感染等。甚至有研究［15－16］認(rèn)為：MBP會加重吻合口漏。

3 現(xiàn)有臨床證據(jù)不支持MBP

3.1 MBP不是指南中必須條目 在2014年版的歐洲泌尿指南中［17］，腸道準(zhǔn)備并非回腸膀胱術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的必要條目。其實(shí)，之前版本中，指南也是將腸道準(zhǔn)備歸為可選擇項(xiàng)，而非必選。關(guān)于泌尿系手術(shù)是否需要MBP還未形成定論，這或許是因?yàn)橄嚓P(guān)臨床研究與報(bào)道數(shù)量有限。在結(jié)直腸手術(shù)中已基本形成對MBP一致的看法。柳葉刀雜志曾發(fā)表一篇多中心隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)［18］，發(fā)現(xiàn)術(shù)前不進(jìn)行MBP并不會對結(jié)直腸手術(shù)患者造成危害，認(rèn)為可以將MBP擯棄。加拿大的結(jié)直腸委員會［19］推出的臨床執(zhí)業(yè)指南中明確反對術(shù)前MBP。正是因?yàn)镸BP在結(jié)直腸術(shù)中的地位受到了質(zhì)疑與否定，人們開始關(guān)注其在泌尿系中的作用。就目前而言，研究數(shù)量有限，基本持否定態(tài)度，但研究也指出應(yīng)增加樣本量做進(jìn)一步論證［20－21］。

根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)［22］，本綜述檢索到以回腸膀胱術(shù)是否應(yīng)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備為主題的文章8篇，其中一級證據(jù)1篇［23］，三級證據(jù)1篇［4］，四級證據(jù)6篇［5，24－28］均認(rèn)為MBP無益。

3.2 臨床證據(jù)顯示MBP并無益處 我國學(xué)者［23］對相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為與未進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的組別相比，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，希望日后能有大樣本量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。我國另一學(xué)者［25］在臨床中比較兩組在手術(shù)耗時、病人恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備組在這些方面并無優(yōu)勢。另一對照研究中［27］，研究者發(fā)現(xiàn)兩組回腸膀胱術(shù)患者在術(shù)后尿路感染、傷口裂開、腹腔感染、吻合口漏、術(shù)后30d內(nèi)難辨性梭狀桿菌感染發(fā)生率等方面均無差異。

3.3 MBP可能導(dǎo)致腸黏膜損傷與菌群失調(diào)Hashad等［28］隨機(jī)將膀胱造口術(shù)患者分為兩組，對照組行常規(guī)的術(shù)前3d腸道準(zhǔn)備（包括流質(zhì)飲食，口服比沙可啶片與石蠟油助瀉，生理鹽水灌腸等），實(shí)驗(yàn)組僅為術(shù)前晚禁食，其他相同（例如抗生素使用方面），兩組術(shù)中均取1mL腸液行菌群檢測，并對腸道切片行病理學(xué)分析，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)Clavien分級系統(tǒng)，兩組術(shù)后并發(fā)癥并無差異。腸液檢測結(jié)果為MBP組中有5例出現(xiàn)大腸桿菌過度生長，而未準(zhǔn)備組沒有，準(zhǔn)備組中有9例出現(xiàn)腸黏膜水腫與充血，no－MBP組中有2例發(fā)生這種情況。筆者認(rèn)為回腸膀胱術(shù)可以安全地棄去腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并沒有導(dǎo)致菌群過度生長。

在一項(xiàng)關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)的研究［29］中發(fā)現(xiàn)：MBP組難辨性梭狀芽孢桿菌的發(fā)生率為6%，而no－MBP組僅為1%，前者尿路感染率為13%，后者為5%。前者在腹腔膿腫發(fā)生率方面低于后者（11%VS 13%），但總體而言兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者的結(jié)論為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對胰十二指腸切除患者無臨床價值。另外，結(jié)腸菌群的濃度為106～1012，遠(yuǎn)端回腸的菌濃度僅為105～107［30］，相對的低濃度也使得研究者傾向于回腸膀胱術(shù)不做腸道準(zhǔn)備［24］。

3.4 范德堡經(jīng)驗(yàn) 范德堡大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)中心［4］的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前1d無渣流質(zhì)，回腸膀胱術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備，手術(shù)結(jié)束后立即拔除胃管，沒有特殊情況絕不重新插回。術(shù)后第1天鼓勵患者咀嚼口香糖與少量流質(zhì)，不管腸道是否已經(jīng)通氣，1～2d后均會予以無渣流質(zhì)，并且使用愛維莫潘助腸蠕動。當(dāng)然，愛維莫潘的療效還在進(jìn)一步監(jiān)測中。他們認(rèn)為：阿片受體抑制劑例如愛維莫潘可能有助預(yù)防術(shù)后腸梗阻，早期飲食有助減低梗阻發(fā)生率與縮短住院時間，通過文獻(xiàn)回顧，他們發(fā)現(xiàn)已有一級證據(jù)支持?jǐn)P棄MBP與摒棄預(yù)防性胃管使用。

綜上所述：目前關(guān)于回腸膀胱術(shù)的臨床證據(jù)并不支持機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，已有研究均顯示準(zhǔn)備組與不準(zhǔn)備組相比，兩者在術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等方面并無差異?；蛟S，從主觀感覺上而言，我們認(rèn)為泌尿科的回腸膀胱術(shù)應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)瀉或灌腸等腸道準(zhǔn)備措施，但已有的客觀證據(jù)卻告訴我們，患者并不能從MBP中獲益。雖然MBP仍在臨床中被廣泛采用，但我們應(yīng)當(dāng)以科學(xué)證據(jù)為標(biāo)桿重新審視現(xiàn)有傳統(tǒng)［31］。

［1］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：20－44.

［2］ 曾福華，韓惟青，劉志中，等.全膀胱切除術(shù)后尿流改道患者真菌感染的臨床分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2013，15（7）：930－932.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識意見［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：541－549.

［4］ Harras B，Zaid，Samuel D，et al.Improvements in Safety and Recovery Following Cystectomy：Reassessing the Role of Pre－Operative Bowel Preparation and Interventions to Speed Return of Post－Operative Bowel Function［J］.Curr Urol Rep，2013，14：78－83.

［5］ Shafii M，Murphy DM，Donovan MG，et al.Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion？［J］.BJU International，2002，9（89）：879－881.

［6］ Plumley PF.A simple regime for preparation of colon before large－bowel surgery［J］.Br J Surg，1998，53：413－414.

［7］ Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery a meta－analysis［J］.Arch Surg，2004，139：1359－1364.

［8］ Freiha FS.Preoperative bowel preparation in urologic surgery［J］.J Urol，1977，118：955－956.

［9］ Brownson P，Jenkins SA，Nott D，et al.Mechanical bowel preparation before colorectal surgery：results of a prospective randomized trial［J］.Br J Surg，1992，79：461－462.

［10］ McCoubrey AS.The use of mechanical bowel preparation in elective surgery［J］.Ulster Med J，2007，76（3）：17－130.

［11］ Cao F，Li J，Li F.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery：updated systematic review and meta－analysis.［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27：803－810.

［12］ Habr－Gama A.Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation：A randomized prospective trial［J］.Tec Coloproctol，2003，7（3）：212－213.

［13］ Ahmad M，Abbas S，Asghar MI.Is mechanical bowel preparation really necessary in colorectal surgery？［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2003，13（11）：637－639.

［14］ 毛一雷，盧欣.從腸黏膜屏障角度評價結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院報(bào)，2004（5）：591－594.

［15］ Mahajna A，Krausz M，Rosin D，et al.Bowel preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1626－1631.

［16］ Wille－Jorgensen P，Guenaga KF，Matos D，et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta－analysis［J］.Colorectal Disease，2005，7：304－310.

［17］ Witjes（chair）JA，Compérat E，Cowan NC，et al.Guidelines on muscle－invasive and metastatic bladder cancer［EB／OL］.［2014－05］.http：／／www.uroweb.org／gls／pdf／Muscle Invasive BC＿LR LV.pdf.

［18］ Contant CM，Hop WC，van’t Sant HP，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery：a multicentre randomized trial［J］.Lancet，2007，370（9605）：2112－2117.

［19］ Eskicioglu C，F(xiàn)orbes SS，F(xiàn)enech DS，et al.Best Practice in General Surgery Committee：Preoperative bowel preparation for patients undergoing elective colorectal surgery：a clinical practice guideline endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons［J］.Can J Surg，2010，53：385－395.

［20］ Massimo Maffezzini，F(xiàn)abio Campodonico，Giorgio Canepa，et al.Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle－invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus［J］.Surgical Oncology，2008，17：41－48.

［21］ Kelly ME，McGuire BB，Nason GJ，et al.Perioperative management in urinary diversion surgery：A time for change？［J］.The Surgeon，2013，9：1－5.

［22］ CEBM.Oxford Centre for Evidence－Based Medicine 2011Levels of Evidence［EB／OL］.http：／／cebm.minervation.net／ocebm－levels－of－evidence／

［23］ Shi Deng，Qiang Dong，Jia Wang，et al.The Role of Mechanical Bowel Preparation before Ileal Urinary Diversion：A Systematic Review and Meta－Analysis［J］.Urol Int，2014，92：339－348.

［24］ Ali Tabibi，Nasser Simforoosh，Abbas Basiri，et al.Bowel Preparation Versus No Preparation Before Ileal Urinary Diversion，［J］.Urology，2007，70（4）：654－658.

［25］ Ran Xu，Xiaokun Zhao，Zhaohui Zhong，et al.No advantage is gained by preoperative bowel preparation in radical cystectomy and ileal conduit：a randomized controlled trial of 86patients［J］.International Urology and Nephrology，2010，42（4）：947－950.

［26］ Mathew C，Raynor，MD，Garjae Lavien MD，et al.Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion［J］.Urologic Oncology，2013，31：32－35.

［27］ Large MC，Kiriluk KJ，DeCastro GJ，et al.The Impact of Mechanical Bowel Preparation on Postoperative Complications for Patients Undergoing Cystectomy and Urinary Diversion［J］.J Urol，2012，188：1801－1805.

［28］ Hashad MM，Atta M，Elabbady A，et al.Safety of No Bowel Preparation Before Ileal Urinary Diversion［J］.BJU Int，2012，110：1109－1113.

［29］ Lavu H，Kennedy EP，Mazo R，et al.Preoperative mechanical bowel preparation does not offer a benefit for patients who undergo pancreaticoduodenedtomy［J］.Surgery，2010，148：278－284.

［30］ Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED JR，et al.Campbell’s Urology［M］.Philadelphia：WB Saunders Co，2002：3749－3751.

［31］ Carlo Terrone.Re：The Impact of Mechanical Bowel Preparation on Postoperative Complications for Patients Undergoing Cystectomy and Urinary Diversion［J］.Euorpean Urology，2014，65：248－253，