楊鳳云 林文霞 張艷麗
漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300
斷指再植是將完全或不完全斷離的肢體,在光學(xué)顯微鏡的助視下,重新接回原位,恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)度手術(shù)[1]。術(shù)后對患者細(xì)心的觀察、精心的護(hù)理以及科學(xué)的功能康復(fù)指導(dǎo)對挽救患者指體及恢復(fù)其功能,提高生活質(zhì)量,達(dá)到再植目的有重要的意義。
1.1 一般資料 選擇2010 -01—2013 -01 間在我院實(shí)施斷指再植修復(fù)術(shù)的56例(72 指)斷指患者做為觀察對象,其中男48例,女8例;年齡18~56歲。損傷性質(zhì):切割性斷離42例,碾壓性斷離12例,撕裂性斷離2例。斷離程度:完全斷離45例,不完全斷離5例。受傷至手術(shù)時(shí)間45 min~6 h。
1.2 術(shù)后護(hù)理
1.2.1 一般護(hù)理 (1)心理護(hù)理:心理護(hù)理對機(jī)體功能康復(fù)起著積極作用。突發(fā)的致傷因素和斷指再植手術(shù),給患者帶來了極大的恐懼和緊張。由于情緒的波動(dòng)變化,五羥色胺和兒茶酚胺分泌增多,使吻合的血管發(fā)生痙攣,或者形成血栓,易導(dǎo)致再植手術(shù)失敗。有研究表明[5],斷指再植術(shù)術(shù)后患者保持良好的心態(tài),對再植成功非常重要。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者消除負(fù)性心理因素,以最佳的心態(tài)接受治療,既能避免負(fù)性心理因素造成的不利神經(jīng)-內(nèi)分泌變化,又能提高斷指再植成活率。(2)環(huán)境準(zhǔn)備:病房保持整潔,每天濕式擦地兩次,空氣流通,室溫24~26℃,濕度50%~60%。限制探視和陪伴人數(shù),注意保持病室安靜,減少不良因素的刺激[2],保證患者休息。(3)體位要求:絕對臥床7~10 d,患手處于功能位,患肢抬高,略高于心臟水平,即在患肢下墊軟枕,抬高10~15°,利用液體在重力作用下流回心臟,可以緩解患肢的腫脹,利于術(shù)后的功能鍛煉。肢體過高影響血供,過低影響靜脈淋巴回流,引起肢體腫脹。禁止側(cè)臥。使用治療巾固定患肢,避免入睡后不自覺的移動(dòng)肢體,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙[3]。(4)烤燈的應(yīng)用:局部應(yīng)用60 W 烤燈照射再植肢體,燈距為33~50 cm,防止?fàn)C傷,這樣既可保溫,又利于血液循環(huán)的觀察,避免遇冷刺激而引起血管痙攣。使用烤燈一般需7~10 d 左右時(shí)間??緹暨M(jìn)行照射時(shí),避免強(qiáng)光對患者眼部的刺激,保證患者的睡眠質(zhì)量。(5)飲食指導(dǎo):創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合,鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物,注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血,增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水,防止便秘。禁食過酸過辣等刺激性食物。(6)避免疼痛刺激:疼痛可以引起血管痙攣,誘發(fā)血管危象。術(shù)后3~4 d 給予有效鎮(zhèn)痛,但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥,過量用藥可抑制呼吸和引起便秘。有研究顯示[4]用分散注意力控制疼痛效果良好。(7)避免飲酒及主被動(dòng)吸煙:飲酒會(huì)損害骨骼組織的新陳代謝,使其喪失生長發(fā)育和修復(fù)功能。吸煙會(huì)延緩骨折的愈合,因?yàn)楣钦蹠r(shí),骨頭斷裂處附近的細(xì)胞產(chǎn)生一種叫骨膠原的纖維性物質(zhì),這種物質(zhì)的作用能彌合骨折的裂傷,促進(jìn)骨折愈合。但是吸煙者吸入體內(nèi)的一氧化碳和尼古丁阻礙氧氣進(jìn)入骨折部位的細(xì)胞,從而減弱骨膠原的生成。煙中的尼古丁可使微小血管痙攣,使手部血液循環(huán)發(fā)生改變,血流量大小為手指成活與否的關(guān)鍵,因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙導(dǎo)致再植失敗率30%以上。
1.3 功能康復(fù)指導(dǎo)
1.3.1 康復(fù)第一期 術(shù)后1~4 周為軟組織愈合期??祻?fù)的重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染,為軟組織愈合創(chuàng)造條件,手放于功能位,未制動(dòng)的關(guān)節(jié)做輕微的伸屈活動(dòng)。
1.3.2 康復(fù)第二期 術(shù)后4~6 周為無負(fù)荷功能恢復(fù)期??祻?fù)的重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉、肌腱粘連及肌肉萎縮。由于骨折端愈合尚不牢固,應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主,做再植指主動(dòng)伸屈功能鍛煉。
1.3.3 康復(fù)第三期 術(shù)后6~12 周,康復(fù)的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),軟化瘢痕,減少粘連。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺訓(xùn)練,用捏皮球的方法鍛煉再植指屈伸、內(nèi)收及對掌肌力。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)用力3~4 s,重復(fù)10~20 次,直至局部有疲勞感為止。由于神經(jīng)生長較慢,所以患指感覺恢復(fù)時(shí)間較長,在患指感覺恢復(fù)前,應(yīng)注意保護(hù)再植指體,防止?fàn)C傷、凍傷及損傷。
1. 3.4 康復(fù)第四期 術(shù)后12 周以后,強(qiáng)化日常生活的手功能,提升手指的靈活性、握力、捏力,如擰瓶蓋、解衣扣、系鞋帶及揀核桃、火柴桿、花生、黃豆捏、錢幣、抓小球、練習(xí)寫字、開門等日常生活動(dòng)作等,10~20 min/次,3~5 次/d,并逐漸加大活動(dòng)量。
本組56例72 指均實(shí)施斷指再植修復(fù)術(shù)。通過有效的治療和護(hù)理及功能康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)34例43 指,良16例22指,差4例5 指,另外2例3 指因挫傷嚴(yán)重,未成活。
斷指再植后護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑對再植指進(jìn)行血循環(huán)的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)再植指是否發(fā)生了血液循環(huán)障礙即血管危象。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h 內(nèi),術(shù)后24 h 內(nèi)尤其多見。造成血管危象的因素有:情緒緊張、下床活動(dòng),大幅度變換體位及傷肢位置、疼痛、吸煙、飲酒、辛辣刺激、過熱或過冷不良刺激等。術(shù)后需做好相關(guān)心理、飲食、疼痛、體位等護(hù)理工作。同時(shí)再植指成活后后,應(yīng)盡早在指導(dǎo)下早期進(jìn)行手指的功能鍛煉,從而促進(jìn)斷指再植后感覺與運(yùn)動(dòng)功能良好恢復(fù)。
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