王玉麗

河南蘭考縣堌陽(yáng)衛(wèi)生院外科 蘭考 475300

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病。2012 -01—2014 -06，我院對(duì)38例腹股溝斜疝患兒采用腹橫紋小橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例腹股溝斜疝患兒中男35例，右側(cè)34例，雙側(cè)1例。復(fù)發(fā)疝4例，嵌頓疝3例。女3例，右側(cè)1例，雙側(cè)2例。年齡1～5歲，平均年齡2.5歲。

1.2 方法 嵌頓疝均手法或麻醉下手法復(fù)位成功后手術(shù)治療。采用氯胺酮靜脈麻醉后，仰臥位?；紓?cè)臀部稍用棉墊墊起，使腹股溝區(qū)皮膚緊張。在外環(huán)體表投影處做一長(zhǎng)約0.8～1.2cm 的順皮紋橫切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織。用兩把小紋式血管鉗交替分離至提睪肌筋膜(女孩至子宮圓韌帶)。在精索前內(nèi)側(cè)可見(jiàn)乳白色的疝囊。用紋式提起并切開(kāi)疝囊，向上鈍性游離至疝囊內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪處。用4 號(hào)線將疝旋囊頸部貫穿縫扎，再用4 號(hào)線結(jié)扎一次，剪除多余疝囊。牽拉睪丸至陰囊底部，以防發(fā)生醫(yī)源性隱睪。女孩由于圓韌帶常與疝囊緊密粘附，可不予分離，在內(nèi)環(huán)處一起結(jié)扎［1］。用可吸收線縫合皮下組織，用創(chuàng)可貼將切口兩皮緣對(duì)合粘貼即可。術(shù)畢用0.5 kg 沙袋壓迫術(shù)區(qū)30～60 min。麻醉清醒后即可進(jìn)食、出院，1 周復(fù)診。

2 結(jié)果

全組病例均順利完成手術(shù)，發(fā)現(xiàn)疝囊時(shí)間1.0～3.0 min，手術(shù)時(shí)間7.0～14.5 min。術(shù)后全部患兒獲1 周～2年隨訪，術(shù)后1周有18例陰囊輕度水腫，均自行恢復(fù)，無(wú)陰囊血腫及醫(yī)源性隱睪，腹壁無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。本組無(wú)1例術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝管短(約1.0 cm)平、直，近乎垂直的從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，腹內(nèi)壓增加時(shí)沒(méi)有成人斜行腹股溝管的緩沖制約作用，壓力直接指向皮下。嬰兒多仰臥，兩髖常屈曲，外旋外展，使腹肌松弛，收縮力下降，很容易發(fā)生疝。隨著腹股溝管長(zhǎng)度增加，而且斜形潛行通過(guò)腹壁肌層，腹股溝管和內(nèi)環(huán)的關(guān)閉制約作用逐漸增強(qiáng)。1歲以后部分斜疝可以自行愈合，故1歲以?xún)?nèi)的小兒腹股溝斜疝，可采取棉線束帶或繃帶壓住腹股溝深環(huán)，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)［1］。

嬰幼兒腹股溝斜疝是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致，其腹部肌肉在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，故通常只需行疝囊高位結(jié)扎術(shù)就可以達(dá)到根治目的，復(fù)發(fā)率較低。復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因有:(1)結(jié)扎疝囊高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋。(2)疝囊結(jié)扎不緊，或結(jié)扎線脫落?；蝠弈翌i殘端保留過(guò)短，致使部分疝囊壁回縮。(4)內(nèi)荷包縫合疝囊頸時(shí)，針距不勻或過(guò)大，緊縮荷包后留有過(guò)大空隙。(5)嵌頓疝由于組織水腫、充血、脆弱，縫合疝囊時(shí)造成組織撕裂。(6)游離疝囊時(shí)，未發(fā)現(xiàn)囊壁撕裂或未嚴(yán)密縫合造成裂隙。對(duì)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝，若沒(méi)有頻繁發(fā)作或嵌頓，一般選擇第一次手術(shù)6個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于嵌頓性腹股溝復(fù)發(fā)性疝，病程在12 h 內(nèi)可先試行手法復(fù)位。

我們體會(huì)，為提高手術(shù)成功率，手術(shù)者必須熟悉腹股溝局區(qū)的部解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握尋找疝囊和處理疝囊的技巧，方可完成此手術(shù)。由于小兒疝囊壁菲薄，術(shù)中在分離疝囊組織過(guò)程中，尤其在近腹膜外脂肪處應(yīng)避免撕裂疝囊，若疝囊破損，應(yīng)及時(shí)修復(fù)，以免復(fù)發(fā)。此外，在分離疝囊時(shí)一定要達(dá)到高位并完全結(jié)扎，否則大疝囊變?yōu)樾○弈一蝠弈翌i留有漏口，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)中注意事項(xiàng):(1)切口避開(kāi)腹壁淺靜脈，減少術(shù)中出血。(2)游離及橫斷疝囊(疝囊較大)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)精索血管及輸精管，避免過(guò)度牽拉或損傷。(3)若疝囊巨大、橫斷疝囊時(shí)，遠(yuǎn)端疝囊斷端需嚴(yán)密止血，避免術(shù)后陰囊血腫。(4)疝囊高位結(jié)扎后應(yīng)牽拉該側(cè)睪丸，防止睪丸上移形成醫(yī)源性隱睪。(5)用可吸收線縫合皮下組織，可避免皮內(nèi)縫合形成的硬結(jié)。切口用創(chuàng)可貼粘合可縮短手術(shù)時(shí)間，加之腹橫紋小橫切口，愈合后平整無(wú)瘢痕。

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可同時(shí)行雙側(cè)疝囊結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對(duì)側(cè)探查術(shù)，但因其對(duì)技術(shù)設(shè)備要求高，需要全身麻醉，手術(shù)費(fèi)用高等原因，目前在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定程度的限制。我們根據(jù)基層醫(yī)院的具體情況，在氯胺酮靜脈麻醉下采用腹橫紋小橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，對(duì)小兒損傷小，手術(shù)過(guò)程基本上無(wú)明顯出血，達(dá)到了無(wú)血化手術(shù)的目標(biāo)，麻醉清醒后即可出院，術(shù)后患兒痛苦輕，不需用藥，不拆線，切口無(wú)明顯瘢痕，家長(zhǎng)樂(lè)意接受，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)［M］. 8 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:388 -394.