楊巧智 陳 威 陳 壯 肖龍明 陳建發(fā)

(廣西玉林市中醫(yī)院，玉林市 537000)

復(fù)雜腎結(jié)石是泌尿外科中常見(jiàn)的疾病之一，主要包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角性結(jié)石以及巨大腎結(jié)石等，以往臨床上對(duì)于直徑＞2 cm的腎結(jié)石均會(huì)采用開(kāi)放性手術(shù)取石或者體外沖擊波碎石術(shù)，這類手術(shù)均存在術(shù)后排尿困難、手術(shù)損傷大、殘石率等問(wèn)題［1～3］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)具有較好的治療效果。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是通過(guò)縮小腎穿刺造瘺通道直徑，并用小號(hào)的腎鏡或者輸尿管鏡將結(jié)石打碎然后取出結(jié)石的手術(shù)療法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易耐受等優(yōu)點(diǎn)［4］。為了進(jìn)一步論證微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)在治療復(fù)雜腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值，我們以50例復(fù)雜性腎結(jié)石的患者為研究對(duì)象，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年12月至2013年12月收治的50例復(fù)雜腎結(jié)石患者，其中男性32例，女性18例，年齡29～58歲，平均(51.31±3.21)歲。所有患者均經(jīng)過(guò)泌尿系B超、泌尿系平片(KUB)、CT檢查以及靜脈腎盂造影(IVU)確診，其中雙側(cè)腎多發(fā)結(jié)石14例，鹿角樣結(jié)石16例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石20例。

1.2 治療方法 所有患者均采用硬膜外阻滯麻醉，術(shù)前留置并固定輸尿管導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管，采用膀胱截石位，于尿道輸尿管鏡的監(jiān)視下向患側(cè)的輸尿管內(nèi)插入F5、F6輸尿管導(dǎo)管并將其置留于尿道外，撤出輸尿管鏡留置導(dǎo)尿管。將患者的體位改成俯臥位，用一個(gè)小枕頭墊在腎區(qū)腹部下，使得患者的腰部和背部形成一個(gè)平面。用B超全面監(jiān)視腎臟，了解其大小、積水以及結(jié)石情況。對(duì)于腎積水較少的患者，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎盂內(nèi)注水，即為“人工腎積水”。選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮盡量取盡結(jié)石和解除腎盂出口梗阻的情況，穿刺點(diǎn)選擇在肩胛下角線與腋后線之間、第11肋間或12肋下處。然后沿著引導(dǎo)線選用18CTCA腎穿刺針直接穿刺到結(jié)石表面或者向著目標(biāo)腎盞穿刺，將針芯取出，若見(jiàn)尿液或者水流出則證實(shí)為穿刺成功。接著從針鞘內(nèi)將斑馬導(dǎo)絲盡可能地插入輸尿管內(nèi)，同時(shí)要保證導(dǎo)絲的長(zhǎng)度超過(guò)5 cm，以免發(fā)生盤(pán)曲后脫出。然后將針鞘撤出，采用塑料筋膜擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺道，擴(kuò)張范圍從F8依次到F14或F16，在穿刺道中留置Peel-away鞘作為手術(shù)通道。置入F8/9.8 WOLF輸尿管硬鏡，并將輸尿管鏡連接到監(jiān)視系統(tǒng)，在灌注泵沖洗的情況下，從鞘內(nèi)入鏡觀察并找到結(jié)石，然后將斑馬導(dǎo)絲的位置調(diào)整好，用氣壓彈道或鈥激光將找到的結(jié)石打碎，用高壓脈沖泵灌入的生理鹽水沖出小石塊，用取石鉗夾出直徑較大的結(jié)石。取石結(jié)束后順行置入雙J管，并將輸尿管導(dǎo)管拔出，留置F16硅膠腎造瘺管，若復(fù)查B超或者KUB提示無(wú)結(jié)石殘留則表明一期取盡結(jié)石，則可在3～5 d后將腎造瘺管拔除，隨后4周內(nèi)可將雙J管拔除。若B超顯示結(jié)石未取盡，則需要進(jìn)行二期手術(shù)，則在手術(shù)后4～6 d內(nèi)經(jīng)過(guò)原造瘺口重新置入Peel-away鞘內(nèi)進(jìn)行第二次取石手術(shù)。復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石基本取盡時(shí)，3～5 d后即可拔除腎造瘺管，隨后4周去掉雙J管。

2 結(jié)果

本次研究中50例患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)，共有47例成功取凈結(jié)石，占94.00%。其中在一期手術(shù)成功取凈結(jié)石者33例(66.00%)，在二期手術(shù)成功取凈結(jié)石者12例(24.00%)，在三期手術(shù)成功取凈結(jié)石者2例(4.00%)。從并發(fā)癥的發(fā)生情況來(lái)看，50例中共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，占4.00%，其中1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)腎周積液。但經(jīng)過(guò)循證治療，兩例患者的不良癥狀均消失。本次研究中未見(jiàn)大血管誤穿、腹腔臟器誤傷以及腎盂離斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科中較為常見(jiàn)的疾病之一，目前臨床上治療的主要方法有傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)以及腹腔鏡取石術(shù)等［5，6］。其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床上治療腎結(jié)石和部分輸尿管上段結(jié)石最為普遍的方法。但由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)通道通常需要擴(kuò)至F28～F34，因此就容易引起臟器損傷、出血等并發(fā)癥。尤其是腎皮質(zhì)撕裂癥以及術(shù)中、術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至?xí)?dǎo)致患者失去腎臟和生命［7，8］。因此，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在實(shí)施的過(guò)程中受到了較大的限制。

復(fù)雜腎結(jié)石包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角性結(jié)石、直徑大于2.5 cm的巨大腎結(jié)石以及對(duì)側(cè)腎同時(shí)伴有結(jié)石，是泌尿外科臨床上的難題之一。韓曉敏等［9］研究表明，腎結(jié)石并膿腎可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎和尿毒癥，隨后可能引發(fā)一系列的連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能的衰竭，致死率較高。這就表明未經(jīng)良好的治療，復(fù)雜腎結(jié)石最終會(huì)導(dǎo)致腎臟功能的喪失甚至是失去生命。因此，臨床上復(fù)雜腎結(jié)石的治療目的是盡可能早的去除、去凈結(jié)石，解除尿路的梗阻，最大程度的保護(hù)腎臟。目前治療復(fù)雜腎結(jié)石方法主要是開(kāi)放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出血多，對(duì)腎功能的損害也較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。而體外沖擊波碎石術(shù)排石時(shí)間長(zhǎng)、排石不完全、結(jié)石殘石率高，治療后容易出現(xiàn)腎臟包膜下血腫、患病一側(cè)腎臟的萎縮等不良癥狀［10］，標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道需要擴(kuò)至F28～F34，容易引起出血、臟器損傷等并發(fā)癥，治療效果不夠理想。因此，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)展現(xiàn)了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)可難可易，其通常由結(jié)石的大小、成分、形狀以及在腎臟中的分布情況來(lái)決定。另外，患者的腎臟功能有無(wú)原發(fā)性損傷對(duì)處理結(jié)石的難易度有一定的影響。手術(shù)清除結(jié)石的影響因素主要有以下幾個(gè)方面:①?gòu)?fù)雜腎結(jié)石的結(jié)石通常較大，如何選擇正確的目標(biāo)腎盞是微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵，而結(jié)石越小，手術(shù)時(shí)間越短，殘留結(jié)石的幾率越小;②患者的胖瘦也會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響，肥胖者組織層次較厚，穿刺及輸尿管鏡擺動(dòng)易受限制，而較瘦者較容易進(jìn)行穿刺，輸尿管鏡較容易進(jìn)入腎盂，碎石效果可能較好;③結(jié)石的位置、分散程度以及形狀也是影響因素之一:結(jié)石分散程度越小，結(jié)石分支越少，手術(shù)難度就會(huì)小。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)最早由Lahme等［11］提出，其對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，將穿刺擴(kuò)張通道改為F14～F16，而且用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，這種微創(chuàng)可視手術(shù)在治療復(fù)雜腎結(jié)石的效果確切，并發(fā)癥少。而根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)主要有以下幾個(gè)特點(diǎn):①手術(shù)損傷小、安全系數(shù)高，該方法經(jīng)過(guò)腎背外側(cè)的凸緣，穿刺擴(kuò)張的通道變?yōu)镕14～F16，并且選擇輸尿管鏡代替腎鏡，這樣不會(huì)傷及大量的血管和大面積的腎臟部位，因此術(shù)中以及術(shù)后出血的幾率減少，降低了并發(fā)癥的可能;②適用范圍較廣，復(fù)雜腎結(jié)石、腎鑄狀結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等均可通過(guò)該法進(jìn)行治療;③具有較高的結(jié)石取盡率，B超的精確定位可以在手術(shù)過(guò)程中建立單個(gè)或多個(gè)破碎結(jié)石的通道，同時(shí)可以對(duì)多個(gè)腎盞進(jìn)行監(jiān)測(cè)，還可以通過(guò)留置腎造瘺管以便在必要的情況下進(jìn)行二期或三期的治療，從而極大的提高取石效率;④高壓脈沖灌注沖洗，手術(shù)視野清晰，提高取石的速度。本次研究結(jié)果顯示，結(jié)石的取凈率達(dá)到了94.00%，只有兩例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，且未見(jiàn)大血管誤穿、腹腔臟器誤傷以及腎盂離斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)治療復(fù)雜腎結(jié)石是安全有效的治療方法，能顯著減少手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，體現(xiàn)了現(xiàn)代外科的微創(chuàng)理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

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