胡國(guó)紅

小兒伸直型肱骨髁上骨折兩種不同固定方式的臨床研究

胡國(guó)紅

蘭考縣人民醫(yī)院骨二科，蘭考 475300

目的 探討不同固定方式治療小兒伸直性肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2014年2月在我院進(jìn)行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者的臨床資料，根據(jù)固定方式將48例患者分成兩組，克氏針組與夾板組，每組24例，克氏針組采取閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定，夾板組采取手法復(fù)位后杉樹(shù)皮小夾板外固定，比較兩組患者手術(shù)后骨折移位情況，12個(gè)月后肢體功能活動(dòng)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 克氏針組無(wú)移位的發(fā)生率明顯大于夾板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而夾板組的輕度移位，McIntyreⅢa，McIntyreⅢb的發(fā)生率明顯高于克氏針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？耸厢樈M的優(yōu)良例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？耸厢樈M患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 克氏針固定術(shù)治療小兒伸直型肱骨髁骨折具有術(shù)后移位少，功能恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，故在小兒伸直型骨髁骨折治療過(guò)程中應(yīng)優(yōu)先選擇。

肱骨髁骨折；克氏針；夾板；兒童

伸直型肱骨髁骨折是小兒最常見(jiàn)的骨折類型，根據(jù)臨床顯示，此骨折類型好發(fā)與10歲以下兒童[1]。由于此骨折類型多由高處跌落時(shí)產(chǎn)生的過(guò)伸或屈曲暴力所引起，故比較薄弱的鷹嘴窩會(huì)導(dǎo)致骨折，骨折遠(yuǎn)端會(huì)向前移位，早期處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)肘內(nèi)翻，關(guān)節(jié)僵硬，前臂缺血性攣縮等并發(fā)癥。因此，對(duì)于此病治療也應(yīng)高度重視。臨床上治療此病的方法眾多，其中手法復(fù)位后夾板固定與克氏針內(nèi)固定是目前比較常見(jiàn)的。但近年來(lái)，有學(xué)者提出，手法復(fù)位后夾板固定容易出現(xiàn)移位，需反復(fù)整復(fù)，術(shù)后恢復(fù)慢，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而克氏針固定治療肱骨髁骨折術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[2]，但對(duì)此的研究卻相對(duì)較少，故為探討不同固定方式治療小兒伸直型肱骨髁上骨折的臨床療效，本研究對(duì)2013年2月至2014年2月在我院進(jìn)行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究資料為2013年2月至2014年2月在我院進(jìn)行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者，所有患者都經(jīng)X線檢查確診為伸直型肱骨骨折。根據(jù)固定方式將48例患者分成兩組，克氏針組與夾板組，每組24例。克氏針組24例患者中男15例，女9例，年齡6～14歲，平均年齡（7.4±2.5）歲。骨折分型：GartlandⅠ型7例，GartlandⅡ型11例，GartlandⅢ型6例。夾板組24例患者中男14例，女10例，年齡7～13歲，平均年齡（7.3±2.4）歲。骨折分型：GartlandⅠ型8例，GartlandⅡ型12例，GartlandⅢ型4例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

夾板組采取手法復(fù)位后夾板固定，具體方法如下：患兒取仰臥位，行臂叢麻醉，助手將上臂及前臂遠(yuǎn)端握住，屈曲患肘30°～50°，糾正重疊與旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)在助手協(xié)助下糾正側(cè)方移位。復(fù)位后首先進(jìn)行伸直位外固定，即根據(jù)患兒骨折尺偏或橈偏，先用繃帶包繞，然后在肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)放置壓墊，放置后用4塊小夾板外固定，夾板上端與三角肌的中部對(duì)齊，前方、內(nèi)側(cè)、后側(cè)的夾板的下端與下1/3前臂對(duì)齊，后側(cè)的夾板與腕橫紋對(duì)齊，固定后，外展患兒的肩關(guān)節(jié)，觸摸橈動(dòng)脈，如不能觸及搏動(dòng)，將繃帶松解直到觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，伸直位最長(zhǎng)固定2周，最短固定1周，具體根據(jù)患兒移位恢復(fù)情況。伸直位固定1～2周后，將肘關(guān)節(jié)緩緩的屈曲到90°～110°，對(duì)于屈曲的度數(shù)，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道略有不同。一般從90°～130°不等，筆者認(rèn)為90°～110°比較合適，因?yàn)榍亩葦?shù)過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致外側(cè)即后側(cè)移位矯正不全，而度數(shù)過(guò)大，大于120°，對(duì)醫(yī)師的復(fù)位手法及技巧較高，一旦操作不當(dāng)，很容易矯枉過(guò)正。在曲肘牽引維持固定下，在肱骨中下段的前后內(nèi)側(cè)放置壓墊及夾板，夾板的長(zhǎng)度要達(dá)到三角肌的中部水平，下部要盡量超過(guò)肘關(guān)節(jié)，固定后捆好布帶，松緊要適當(dāng)?；颊吖钦鄯€(wěn)定后，未出現(xiàn)尺偏或橈偏，可先將壓墊去除，然后用三角巾懸吊患側(cè)肢體，固定過(guò)程中要注意觀察患側(cè)肢體的膚色，膚溫，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整夾板的松緊度及位置。屈曲位固定時(shí)間根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定，骨折恢復(fù)情況根據(jù)X線透視決定?；謴?fù)快的患者一般1周，恢復(fù)慢的一般3周，因此固定時(shí)間一般1～3周，平均2周左右。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一般為2周左右。固定3周左右克氏針組采取閉合復(fù)位后克氏針固定，具體方法如下，臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，外展肩關(guān)節(jié)45°，前臂旋前半伸肘45°，左右牽引，然后在X線行閉合復(fù)位，閉合復(fù)位滿意后助手協(xié)助保持屈肘位，90°外展肩關(guān)節(jié)，術(shù)者消毒肘部皮膚，經(jīng)皮穿入直徑為2.0～2.5mm的克氏針，并將其準(zhǔn)確的扎入肱骨內(nèi)髁骨皮質(zhì)上，初步固定滿意后，同樣方法打入橈側(cè)克氏針，透視滿意后，折彎剪短針尾留與皮外，紗布包扎后，肘關(guān)節(jié)屈曲90°～110°，然后用石膏后托固定，3～4周將針拔除進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鍛煉。閉合克氏針在操作過(guò)程中術(shù)者應(yīng)注意肱骨內(nèi)上髁的準(zhǔn)確位置，并在固定之前確定尺神經(jīng)是否有移動(dòng)，如有前移，進(jìn)針時(shí)要注意避讓神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷。對(duì)于不能掌握神經(jīng)情況的患者，可做1～2 cm的微創(chuàng)切口，將進(jìn)針點(diǎn)保留，鈍性分離并將尺神經(jīng)暴露，然后在內(nèi)上髁打入克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后移位情況，①無(wú)移位，骨折遠(yuǎn)端后傾小于5度；②輕度移位，骨折遠(yuǎn)端移位0～2mm，后傾15°～20°；③嚴(yán)重移位，McIntyreⅢa斷端無(wú)接觸，重疊在20mm內(nèi)，或旋轉(zhuǎn)移位大于15mm，斷端有接觸，但有不同程度傾斜；McIntyreⅢb斷端距離很大，或重疊大于20mm，或旋轉(zhuǎn)移位大于15mm，斷端無(wú)接觸，但有不同程度傾斜。

術(shù)后12個(gè)月患者進(jìn)行肢體功能活動(dòng)情況，優(yōu)：肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)伸屈受限10°以內(nèi)；良：肘內(nèi)翻6°～10°，肘關(guān)節(jié)伸屈受限10°～20°。可：肘內(nèi)翻10°～15°，肘關(guān)節(jié)伸屈受限20°～30°；差：肘內(nèi)翻15°以上，肘關(guān)節(jié)伸屈受限30°。術(shù)后移位情況及肢體功能活動(dòng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)莊志強(qiáng)等[3]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

并發(fā)癥發(fā)生率，①感染；②缺血性肌攣縮；③肘內(nèi)翻；④神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移位情況比較

兩組患者術(shù)后移位情況比較見(jiàn)表1，克氏針組患者無(wú)移位的發(fā)生率明顯大于夾板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而夾板組的輕度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyreⅢb發(fā)生率明顯高于克氏針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 功能活動(dòng)情況

兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況比較見(jiàn)表2，克氏針組的優(yōu)良例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表3，克氏針組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，克氏針固定術(shù)術(shù)后移位情況，及術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)功能都明顯優(yōu)與夾板組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者鄧文毅[4]研究結(jié)果相符合。總結(jié)其原因可能為常規(guī)手法復(fù)位過(guò)程對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，一旦操作不好，容易導(dǎo)致手法復(fù)位不良，影響患兒肢體功能的恢復(fù)。同時(shí)在應(yīng)用夾板及扎帶固定過(guò)程中，扎帶對(duì)夾板約束力主要依靠扎帶，扎帶大小決定夾板的穩(wěn)定性及患肢功能的恢復(fù)。但扎帶的張力一般很難控制，夾板壓力增高超過(guò)皮膚及軟組織的承受能力，從而造成缺血性肌攣縮，皮膚壓瘡等。夾板壓力降低，約束力不足，導(dǎo)致骨折再移位。而克氏針固定是在X線進(jìn)行閉合復(fù)位固定，復(fù)位滿意后才進(jìn)行固定，固定是經(jīng)皮穿針固定，相對(duì)夾板固定更加牢靠，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管如此，也有學(xué)者提出，手法復(fù)位夾板固定治療小兒伸直型肱骨髁骨折相對(duì)與閉合復(fù)位克氏針固定，操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷也較小[5]。筆者并不否認(rèn)這一觀點(diǎn)，但筆者認(rèn)為，閉合復(fù)位克氏針固定雖然相對(duì)手法復(fù)位夾板固定，操作相對(duì)復(fù)雜。但其固定及復(fù)位都科學(xué)，減少了人為的因素對(duì)手術(shù)的影響。雖然其創(chuàng)傷相對(duì)較大，但固定更靠，更有利于早期功能鍛煉，因此術(shù)后恢復(fù)的也相對(duì)較快。國(guó)外相關(guān)報(bào)道也證明了這一點(diǎn)[6]。

本次研究中，克氏針組有5例患者出現(xiàn)感染，夾板組有6例患者出現(xiàn)感染，與相關(guān)報(bào)道一致[6]?？耸厢樦委熾殴趋凉钦劾_醫(yī)師較大問(wèn)題為術(shù)后克氏針尾的處理，處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致感染。本次研究中，我們?cè)诳耸厢樄潭ê?，將針尾折彎后留在皮膚外，并用無(wú)菌紗布包裹。同時(shí)定期消毒，更換無(wú)菌紗布。盡管如此，也有部分患者出現(xiàn)了感染。對(duì)于出現(xiàn)感染的患者，我門(mén)加強(qiáng)了消毒及紗布更換的次數(shù)后好轉(zhuǎn)。因此，這提示我們?cè)诳耸厢樄潭〞r(shí)，要盡量加強(qiáng)無(wú)菌操作，減少感染的發(fā)生率。而夾板組患者出現(xiàn)的6例感染，筆者分析與長(zhǎng)期夾板固定，導(dǎo)致皮膚受壓，血運(yùn)較差，因此出現(xiàn)感染。故在夾板固定中應(yīng)注意觀察夾板的松緊情況，如患者出現(xiàn)感染，血運(yùn)不暢時(shí)，應(yīng)調(diào)整夾板松緊及位置，嚴(yán)重者可先將夾板撤掉。但撤掉夾板有可能會(huì)影響患者骨折的恢復(fù)，因此這一難題有待進(jìn)一步的研究。

表1 兩組患者術(shù)后移位情況度比較(n) Tab.1 Com parison between two groupsof patients in postoperative disp lacem ent degrees(n)

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月功能活動(dòng)情況比較(n) Tab.2 3 Functionalactivity com parison between two groups3m onths postoperatively(n)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n) Tab.3 Postoperative com p lication rates com pared between two groupsof patients(n)

肘內(nèi)翻小兒伸直型肱骨髁骨折固定后后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[7]。根據(jù)資料顯示肱骨髁骨折晚期肘內(nèi)翻的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30％～50％[8]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，肘內(nèi)翻的的發(fā)生原因?yàn)楣钦鄄砍邆?cè)的骨皮受到擠壓，從而導(dǎo)致骨出現(xiàn)嵌插或者塌陷，固定過(guò)程中即使恢復(fù)到解剖位置，肘內(nèi)翻的發(fā)生也很難避免。同時(shí)因?yàn)殡殴窍露纬时馄綘?，一旦發(fā)生骨折，上肢的肌肉及重量會(huì)牽拉骨，從而增加肘內(nèi)翻的發(fā)生率[9]。截止到目前，臨床上上對(duì)于肘內(nèi)翻的預(yù)防方法尚沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。本次研究中，夾板固定組有4例患者出現(xiàn)肘內(nèi)翻，略低與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[10]。筆者認(rèn)為夾板固定預(yù)防肘內(nèi)翻的原則為，在復(fù)位骨折時(shí)進(jìn)行避免損傷骨折，同時(shí)保證解剖到位，徹底將內(nèi)旋，尺偏等糾正，對(duì)于實(shí)在不能達(dá)到解剖對(duì)位的患者，也要保持“寧橈勿尺”。在夾板固定的時(shí)候也要保證肩關(guān)節(jié)及前臂保持在中立位[11]。本次研究中，克氏針固定組也有1例患者在治療后出現(xiàn)肘內(nèi)翻。筆者對(duì)此例患者進(jìn)行了分析研究發(fā)現(xiàn)，患者為高處墜落傷，創(chuàng)傷較大，軟組織的損傷也較重，手術(shù)后患者出現(xiàn)組織粘連，從而造成了瘢痕攣縮后出現(xiàn)了肘內(nèi)翻開(kāi)。故筆者認(rèn)為，在克氏針固定兒伸直型肱骨髁骨折時(shí)，醫(yī)師要對(duì)患者的創(chuàng)傷程度進(jìn)行評(píng)估，如創(chuàng)傷過(guò)大，可適當(dāng)延長(zhǎng)牽引的時(shí)間，從而克服損傷對(duì)骨折端的作用力，保證骨折穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行愈合，減少骨折愈合率的發(fā)生率。

綜述所述：克氏針固定術(shù)治療小兒伸直型肱骨髁骨折具有術(shù)后移位少，功能恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，故小兒伸直型骨髁骨折治療過(guò)程中應(yīng)優(yōu)先選擇。當(dāng)然，本次研究也存在研究病例較少，分組隨機(jī)性差，隨訪時(shí)間短的缺點(diǎn)，研究結(jié)果仍然期待進(jìn)一步的臨床研究。

[1] 楊家德，陳桂榮，張有文.肱骨髁部骨折金屬植入物固定的力學(xué)分析[J].中國(guó)組織工程研究，2013，8（4）：412-413.

[2] 馮韜，廖家新，王善付，等.手法復(fù)位固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折預(yù)防肘內(nèi)翻研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（2）：39-43.

[3] 莊志強(qiáng)，洪嘉志，林偉棟，等.兒童肱骨髁上伸直型骨折屈肘前位固定的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，3（1）：84-85.

[4] 鄧文毅，朱麗萍.兩種不同固定方式聯(lián)合中醫(yī)舊傷洗劑治療伸直型肱骨髁上骨折的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（12）：264-265.

[5] 王序全，徐美濤.肱骨髁上骨折的分型與治療選擇[J].中國(guó)骨傷，2011，4（8）：91-93.

[6] 李澄清，李輝明，吳雅端，等.保證護(hù)理小兒伸直型肱骨髁上骨折的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，5（11）：99-101.

[7] Perumal Ramesh，Ashw in Avadhani，A joy Prasad Shetty，Jayaramaraju Dheenadhayalan，S.Rajasekaran.M anagement of acute‘pink pulseless'hand in pediatric supracondylar fractures of thehumerus[J].Journal Pedi Orth，2011，7（3）：154-155.

[8] Kocher MS，Kasser JR，Waters PM，et al.Lateral entry compared with medial and lateral entry pin fixation for completely displaced supracondylar humeral fractures in children s[J].A Journal JSB Vo，2007，4（1）：69-74.

[9] Boeck HD，Smet PD，Penders W，et al.Supracondylar elbow fractures with impaction of the medial condyle in children[J].Journal P O，1995，4（1）：172-173.

[10] J.Griffet，A Abou-Daher，J.Bréaud，et al.Systematic percutaneous pinning of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in children：a prospective study of 67 patients[J].Euro JO Surg，2004，9（4）：11-19.

[11] Edmonds EW，Roocroft JH，Mubarak SJ.Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation：a reliable and safer cross-pinning techniques[J].Journal PediOrtho，2012，6（1）：93-98.

Clinicalstudy of two kinds fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus

HU Guohong
DepartmentofSecond Orthopaedics，People's HospitalofLankao County，Lankao 475300，China

Objective To investigate the clinical effectof different fixationmethod in treating pediatric extensiontype supracondylar fracture of humerus.M ethods 48 cases of pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus in our hospital from February 2013 to February 2014 were selected and they were divided into K-w ire group and splint group，24 cases in each group.K-w ire group was given closed reduction and percutaneous K-w ires fixation，splint group was given maneuver reposition and external fixation of small splints.Compared the fracture displacement situation，motor function of limbs after 3 months，postoperativemorbidity rate of the two groups.Results Occurrence rate of fracture displacement of K-w ire group was obviously larger than splint group（P＜0.01），the difference was statistically significant.M ild displacement，M cIntyreⅢa and M cIntyreⅢb occurrence rate of splintgroup was obviously higher than K-w ire group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Excellent cases of K-w ire group was obviously higher than control group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Adverse reaction rate of K-w ire group was obviously lower than controlgroup（P＜0.01），the differencewas statistically significant.Conclusion K-w ire fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus has m ild displacement，quicker function recovery，lower complication incidence rate and should be chosen preferentially.

Fracture of humerus；K-w ire；Splint；Child

R683.4

A

2095-378X（2015）03-0172-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.008

胡國(guó)紅（1973—），副主任醫(yī)師，從事骨科工作；電子信箱：zdlhka@163.com