郭巧英，楊 瓊，趙 煜，陳龍鳳，張東芳，王 琴，壽林琳，沈立鋒

（浙江省立同德醫(yī)院 骨傷科，浙江 杭州 310012）

※外科護理

24例肌皮瓣轉移修復截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者的護理

郭巧英，楊 瓊，趙 煜，陳龍鳳，張東芳，王 琴，壽林琳，沈立鋒

（浙江省立同德醫(yī)院 骨傷科，浙江 杭州 310012）

總結24例肌皮瓣轉移修復截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者的護理。護理重點是做好溝通教育，緩解患者及家屬的不良情緒；做好體位護理，避免肌皮瓣受壓影響皮瓣成活及新發(fā)壓瘡發(fā)生；做好創(chuàng)面及周圍的觀察護理，及早發(fā)現(xiàn)切口裂開等并發(fā)癥；做好營養(yǎng)支持治療及出院指導，預防與減少再發(fā)壓瘡發(fā)生等。經(jīng)治療和護理，本組患者轉移肌皮瓣均存活，期間并發(fā)肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睪炎2例，出現(xiàn)創(chuàng)面部分裂開7例，其中1例予擴創(chuàng)鄰近皮瓣轉位修復，2例予擴創(chuàng)縫合，4例予局部換藥，最終創(chuàng)口愈合出院。隨訪3個月至4年，再發(fā)壓瘡4例。

截癱；壓瘡，Ⅳ期；肌皮瓣；護理

隨著創(chuàng)傷截癱患者存活率的提高，高能量創(chuàng)傷截癱后Ⅳ期壓瘡的發(fā)生率也隨之增多[1]，成為影響患者及家屬生活質量的重要因素，應用負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）和/或鄰近肌皮瓣覆蓋臀部Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面，是臨床認為較好的手段[2]，但該類患者病程長，存在對經(jīng)濟與病情變化耐受力低（包括家屬）、截癱導致活動不便及感覺異常影響及時發(fā)現(xiàn)和干預切口裂開、皮瓣壞死、新發(fā)或再發(fā)壓瘡等問題，給護理帶來更多壓力。2009年1月—2013年12月，本科室對24例截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者進行護理，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男20例，女4例；年齡30～74歲，平均49.68歲；截癱原因：高處墜落傷及外傷11例，車禍12例，其他1例；截癱病史2個月至24年；合并糖尿病2例，老年癡呆1例；壓瘡病史40 d至10年，其中坐骨結節(jié)壓瘡14例（其中雙側5例，合并尾骶部壓瘡3例）：均為竇道表現(xiàn)，內(nèi)呈火山樣，大小（2 cm×3 cm×3 cm）～（3 cm×15 cm×4cm）；尾骶部及周圍 10 例，創(chuàng)面（4 cm×4 cm）～（15 cm×8 cm），創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性14例：金黃色葡萄球菌5例，糞腸球菌2例，變異加銅綠假單胞菌1例；溶血葡萄球菌、變形球菌、大腸埃希菌、奇異變形菌、表皮葡萄球菌、銅綠桿菌各1例；伴骨髓炎9例。

1.2 治療及轉歸 手術以徹底清創(chuàng)加肌皮瓣修復創(chuàng)面為主要方法，根據(jù)受壓創(chuàng)面決定分期手術或一次性皮瓣手術，全組病例行VSD術6例，每例1～3次；根據(jù)壓瘡部位、大小情況，以就近、便于轉移及供區(qū)縫合作為選擇肌瓣類型原則，全組肌瓣中臀大肌肌瓣10例，股薄肌肌瓣6例，鄰近皮瓣轉位4例、V-Y推進肌瓣2例，股薄肌+半膜肌肌瓣1例，鄰近+臀大肌皮瓣1例，合并骨髓炎患者術中行骨清創(chuàng)后加用載抗菌藥物硫酸鈣抗炎9例，術中出血量50～500 mL，術后予“抗炎、抗痙、抗凝”對癥支持治療，合并骨髓炎者予靜脈應用抗菌藥物4～6周。

全組病例住院時間15～185 d，并發(fā)肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睪炎2例，7例出現(xiàn)創(chuàng)口部分裂開，其中1例擴創(chuàng)鄰近皮瓣轉位縫合，2例擴創(chuàng)縫合術，4例予局部換藥，均經(jīng)抗炎對癥處理愈合出院。

2 護理

2.1 溝通教育 所有患者均為截癱患者，病程長、經(jīng)濟困難，長期的居家護理及多地的就診經(jīng)歷，使患者及家屬均感身心疲憊，護患溝通建立護患信任、利于發(fā)現(xiàn)問題，護士對患者分階段實施各種知識技能教育、每天的表揚肯定對疾病康復都非常重要。本組有1例20年病史的外院轉入患者，其兒子40歲因為父親病情一直未婚，妻兒負責照顧患者，經(jīng)人介紹來院，溝通后其妻多次哭泣傾述照顧的困難與壓力，護患逐步建立了信任關系，當治療后患者因截癱痙攣致尾骶部切口裂開，妻子更是哭泣與無助，患者則更為無奈，并表現(xiàn)出想“自殺”的主訴，護士及時告知其傷口裂開發(fā)生的原因及概率，治療過程慢但一定會好的結局，并知告妻子在患者面前控制情緒，提供積極樂觀信息的重要性，同時，積極換藥對癥處理，患者最終壓瘡愈合出院。

2.2 體位護理

2.2.1 靜態(tài)體位護理 臥位訓練，是保證皮瓣成活、預防再發(fā)壓瘡的重點之一?；颊呷朐簳r即予側臥位及俯臥位訓練，側臥位時前胸及下肢墊軟枕，俯臥位時前胸墊軟枕，頭部墊空心枕，時間從15 min開始逐漸延長，至少2 h才行手術，期間會有雙肩酸痛不適等過程。由于全組病例均為截癱患者，予做好每班Braden評分同時，更重視足后跟、足趾、肘部等受壓壓瘡關鍵點的預防，在雙下肢踝前后予軟枕架空前足及足跟，部分細小部位用一次性乳膠手套吹足氣體打結架空，雙肘部及雙膝內(nèi)側處用泡沫貼加厚棉墊包扎保護，初次訓練者做好指導，每2～4 h督查重點部位1次，并做好交接班工作。病例中俯臥位不當導致肘部發(fā)生各Ⅰ～Ⅱ期急性壓瘡1例，予抽取水皰血竭加潰瘍貼換藥，外加厚軟墊保護，2周愈合；雙掌部尺側發(fā)生Ⅱ期急性壓瘡1例，指導體位并予減壓后愈合。

2.2.2 動態(tài)體位護理 術后要求維持避免皮瓣牽拉與受壓的體位，擺放要求堅持皮瓣無張力原則，搬動時雙人合作，避免用力不當、牽拉造成皮瓣縫合處裂開，一般要求交替使用避免受壓的體位4～6周，特別是股薄肌皮瓣術后要求同側肢體保持伸直位，避免屈曲及坐起；對于痙攣性癱瘓患者，術前給予抗痙藥物。本組病例中2例分別于術后第5天翻身不當部分裂開，1例第11天半夜坐起致切口裂開；1例為術后出現(xiàn)痙攣性癱瘓導致切口裂開，均經(jīng)換藥擴創(chuàng)縫合術愈合。

2.3 營養(yǎng)支持 由于長期臥床、創(chuàng)面滲液的消耗，本組患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良及貧血，血紅蛋白為 7.6～9.1 g，白蛋白 27.6～32.8 g，術前最大程度營養(yǎng)糾正是保證創(chuàng)面愈合的關鍵之一[3-4]。采用術前予少量多次輸血，要求血紅蛋白必須達10 g以上，術中再補血，術后1周進食者以易消化高蛋白飲食流質為主，日常建議少量多餐，口服蛋白粉等高蛋白飲食。經(jīng)營養(yǎng)支持后本組患者營養(yǎng)狀況均符合要求，未因全身營養(yǎng)不良而引發(fā)并發(fā)癥。

2.4 創(chuàng)面及周圍的觀察護理

2.4.1 VSD術后護理 本組患者采用間隙生理鹽水沖洗持續(xù)負壓引流的方式維護術后創(chuàng)面的有效負壓0.02～0.04 MPa,應用自制VSD觀察記錄單[4]執(zhí)行,第1個24 h重點根據(jù)引流液的性質與量每隔1～2 h沖洗1次，每次2～5 min，以后每隔2～4 h沖洗1次，同時觀察創(chuàng)面薄膜是否緊密，皮膚與敷料交接處有無滲液堆積，負壓是否有效，引流液顏色等。尾骶部部位不規(guī)則，活動時重視保護負壓薄膜不破損及撕開，常規(guī)術后予厚棉墊保護。本組病例無引流管阻塞及破損發(fā)生，術中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面新鮮，肉芽生長良好。

2.4.2 轉移皮瓣術后護理 本組病例均為鄰近皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面，觀察重點以皮瓣遠端靜脈危象為主，術后觀察記錄皮瓣血供變化：皮溫、彈性、毛細血管反應及腫脹、局部滲血情況，24 h內(nèi)至少每小時觀察 1次，24～72 h內(nèi)每 1～2 h觀察 1次，3 d后至 1周每2～4 h觀察1次，皮瓣局部照燈保暖，注意觀察并處理治療后的牙齡出血、胃部不適等不良反應。本組病例皮瓣均一次性成活，未發(fā)現(xiàn)血管危象，應用罌粟堿針出現(xiàn)胃部不適3例，予胃復安針肌內(nèi)注射后好轉。

2.4.3 創(chuàng)口裂開護理 本組7例患者創(chuàng)口裂開發(fā)生在術后5～14 d，考慮長期局部組織受壓、傷口床營養(yǎng)不良、皮瓣下方積血及不當活動等原因引起?；颊呔鶠殡p下肢癱瘓，對疼痛不敏感，觀察皮瓣及縫合處發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹及滲液是護理重點，同時關注體溫、血像變化及術中創(chuàng)面、術后引流液細菌培養(yǎng)結果，以及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口問題，以及時引流處理。本組7例患者均因發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液被發(fā)現(xiàn)，其中2例伴38℃左右的體溫變化，即予開放引流換藥；對于2例尾骶部殘余創(chuàng)面患者，使用德施銀加呋喃西林隔日換藥后愈合；1例再次行鄰近皮瓣修復后創(chuàng)面愈合。

2.5 出院指導 壓瘡創(chuàng)面的覆蓋僅是治愈的近期目標，如何預防復發(fā)，減少再住院率是終級目標，給予出院指導如下。（1）3周后局部增加皮瓣處受壓，從5 min開始逐步間隙增加受壓時間至2 h，間隙期及時觀察皮瓣顏色、腫脹程度，發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)紅，減壓后不退，甚至出現(xiàn)水皰，改變體位訓練方向，并予及時處理水皰。本組出院路上2 h發(fā)生水皰1例，后在電話咨詢指導下處理后愈合。（2）輔助用具與活動：建議購置氣墊床，在輪椅上放置氣墊，臥氣墊床者為每隔1～2 h變換體位1次。本組病例出院后4例再發(fā)壓瘡，其中2例未使用氣墊床，1例為輪椅上打麻將忘了時間。（3）每日睡前評估全身皮膚，確保壓瘡及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。

[1]Marco Romanelli.壓瘡診療新進展與實踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2013:40.

[2]許學文,卿 勇,李正勇,等.肌皮瓣轉移修復骶尾部難治性壓瘡分期手術治療19例報告[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12（2）：364.

[3]劉 毅,張緒生,張 誠,等.褥瘡的臨床分型及手術治療原則[J].中國修復重建外科雜志,2007,21（9）：934.

[4]戴雅琴,賈 勤,朱紅英,等.30例雙側臀大肌肌皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡的護理[J].護理學報,2013,20（2B）：68-69.

[5]郭巧英,楊 瓊,張東芳,等.負壓封閉引流術后沖洗執(zhí)行記錄單的設計與應用[J].護理與康復,2014,13（2）：160.

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.036

2014-06-25

浙江省中醫(yī)藥科技計劃（2012ZB008）

郭巧英（1972-），女，浙江諸暨人，本科學歷，副主任護師，護士長。

吳艷妮]