程丹丹，陳鳳平，楊玉輝

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州　350025)

PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的因素分析及護(hù)理對(duì)策

程丹丹，陳鳳平，楊玉輝

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州350025)

摘要：分析8例PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的因素并提出護(hù)理對(duì)策。因素分為血栓的原因(臨床因素、血管病變情況、手術(shù)操作因素、抗血小板治療因素、藥物支架本身因素、健康教育缺乏個(gè)性化)和血栓的誘因(A型性格導(dǎo)致情緒緊張及藥物血藥濃度變化)。護(hù)理對(duì)策為做好健康教育，加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)，建立醫(yī)護(hù)技急救團(tuán)隊(duì)，同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬心理支持，降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：冠脈介入治療；支架；急性血栓；因素分析；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.017

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前心血管疾病的重要診斷方法和主要的治療手段。但支架內(nèi)血栓形成仍是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率可高達(dá)30%[1]。支架內(nèi)血栓分為急性血栓和亞急性血栓，其中急性血栓是指支架植入術(shù)后24 h內(nèi)形成的血栓[2]，如不及時(shí)處理會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果,甚至造成患者死亡。2005年7月至2012年12月，本院心血管內(nèi)科實(shí)施介入治療1 380例，其中發(fā)生急性血栓8例，現(xiàn)就相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提出對(duì)策，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，男6例，女2例；年齡35~87歲，平均(66±2.1)歲；急性冠脈綜合征(ACS)7例，其中急性心肌梗死6例、不穩(wěn)定性心絞痛1例，穩(wěn)定性心絞痛1例；入院后常規(guī)抗凝治療，急診介入治療5例，擇期介入治療3例；血栓發(fā)生時(shí)間：治療后24 h內(nèi)，其中2例為治療后2 h內(nèi)發(fā)生。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸8例患者經(jīng)過(guò)急診PCI手術(shù)處理后胸痛消失，ST段回落，造影顯示TIMI血流III級(jí)，3~5 d后出院。

2因素分析

2.1血栓的原因原因指引發(fā)結(jié)果的因素。造成PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的原因較復(fù)雜。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接PCI后的血栓形成發(fā)生率較高，小直徑的長(zhǎng)支架和缺乏有效的抗血小板治療可能是血栓形成的主要危險(xiǎn)因素[3]。其他影響因素： 臨床因素有ACS、糖尿病、腎功能不全、左心功能不全、吸煙，年齡等，尤其是ACS狀態(tài)下，斑塊破裂、血小板激活、促凝物質(zhì)釋放增加，極易引發(fā)血栓的形成；血管病變情況，如小血管病變、完全閉塞病變、分叉病變等，均容易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成；手術(shù)操作因素為支架擴(kuò)張不充分、支架未完全覆蓋病變，尤其是未完全覆蓋夾層，支架間的過(guò)度重疊、多個(gè)支架的置入以及支架覆蓋了分支血管開(kāi)口等，都是支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因素；抗血小板治療，如肝素、阿司匹林或氯吡格雷抵抗；藥物支架本身因素，如雷帕霉素和紫杉醇不僅抑制血管平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，而且還影響內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)組織因子的表達(dá)，從而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成；健康教育缺乏個(gè)性化，如藥物治療不足或依從性差導(dǎo)致抗凝抗血小板不充分[4]，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。本組7例為ACS，1例為穩(wěn)定性心絞痛；2例因介入治療中嘔吐，可能吐出已服用的氯吡格雷片使抗凝抗血小板不充分，導(dǎo)致術(shù)后1 h出現(xiàn)急性血栓；2例患有糖尿病，2例有吸煙史。

2.2血栓的誘因誘因指誘發(fā)和促進(jìn)原因作用的因素。患者情緒緊張是導(dǎo)致冠脈痙攣的常見(jiàn)誘因，持續(xù)劇烈的冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成或閉塞；冠心病患者大多為A型性格且容易情緒激動(dòng)，而這種性格可以對(duì)患者的心臟功能產(chǎn)生一定的影響，在臨床過(guò)程中促發(fā)患者的冠心病發(fā)生；凌晨為急性血栓的高發(fā)區(qū)，阿司匹林和氯吡格雷片均為1 d 1次給藥，凌晨可能血藥濃度下降，對(duì)血小板抑制不完全，導(dǎo)致抗凝不充分，誘發(fā)血栓形成。本組1例患者情緒高度緊張。

3護(hù)理對(duì)策

3.1做好健康教育患者住院期間，根據(jù)患者的病情及時(shí)進(jìn)行健康教育，與醫(yī)生一同制定治療方案，并向患者及家屬詳細(xì)介紹病因、病情、治療及需要患者配合的注意事項(xiàng)，以提高遵醫(yī)行為依從性；指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，改變不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒，定期服藥，保持大便通暢等，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作，以降低急性血栓的發(fā)生。

3.2加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理將冠脈介入治療患者安置在心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)，根據(jù)患者現(xiàn)階段的病情，存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行人為控制，及時(shí)去除誘因，如糖尿病、煙酒等；指導(dǎo)患者保持心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)引發(fā)并發(fā)癥；抗凝治療是預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵[5]，因此冠脈介入治療前護(hù)士應(yīng)詢問(wèn)患者是否規(guī)律服藥，術(shù)前用藥是否已經(jīng)服用，以減少術(shù)前未服用藥物使抗凝抗血小板不充分而導(dǎo)致血栓。

3.3嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)仔細(xì)觀察病情，不可忽視任何細(xì)微的病情變化，對(duì)高?；颊邔?shí)施心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)護(hù)心律、心率、心電圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛，或者ST段抬高，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案急診行冠脈造影術(shù)。本組1例術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶癥狀，CCU護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，行心電圖檢查顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0．2 mV，床邊肌鈣蛋白定量檢測(cè)結(jié)果為0．16 ng/ml，急送介入室行冠脈造影術(shù)示急性支架內(nèi)血栓形成，予以支架內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張后血流通暢。

3.4建立醫(yī)護(hù)技急救團(tuán)隊(duì)支架內(nèi)血栓形成如不能及時(shí)、恰當(dāng)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，在這樣緊急情況下，護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生做好急救的處理，讓患者轉(zhuǎn)危為安。本科自開(kāi)展冠脈介入治療以來(lái)，就24 h備有一套醫(yī)護(hù)技人員做為急診梯隊(duì)，要求在接到電話后10 min內(nèi)到達(dá)介入室，且為患者開(kāi)通綠色通道，爭(zhēng)分奪秒為患者寶貴的生命提供保障。本組8例介入治療后急性支架內(nèi)血栓形成患者無(wú)1例因?yàn)榫戎尾患皶r(shí)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3.5加強(qiáng)患者及家屬心理支持患者反復(fù)出現(xiàn)胸痛癥狀以及多次介入治療，而且在CCU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，儀器使用出現(xiàn)的報(bào)警聲，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理恐懼感。及時(shí)給予解釋安慰，指導(dǎo)患者放松，解釋各種儀器使用的目的、用藥的目的、注意事項(xiàng)、目前病情，讓患者安心配合治療；因患者病情反復(fù)， 加之住CCU病房家屬不能陪伴，每天只能探視，家屬會(huì)擔(dān)心病情及治療費(fèi)用，與家屬聯(lián)系，加強(qiáng)心理支持和人文關(guān)懷，對(duì)患者家屬的擔(dān)憂給予開(kāi)導(dǎo)，對(duì)提出的問(wèn)題給予耐心解答，以和諧醫(yī)患關(guān)系。本組無(wú)1例患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生糾紛。

4小結(jié)

急性血栓是支架植入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生血栓的原因或誘因有臨床因素、血管病變情況、手術(shù)操作因素、抗血小板治療因素、藥物支架本身因素、健康教育缺乏個(gè)性化、A型性格導(dǎo)致情緒緊張及藥物血藥濃度變化等。為此，做好健康教育，加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)，建立醫(yī)護(hù)技急救團(tuán)隊(duì)以提高搶救成功率，同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬心理支持，以減少血栓發(fā)生，提高介入治療成功率。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0049-02

通信作者：陳鳳平，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院

收稿日期：2014-08-05

作者簡(jiǎn)介：程丹丹(1984-)，女，本科，護(hù)師.