吳君芬，洪　霞，林文君，毛小丹

(1.臺州市腫瘤醫(yī)院，浙江溫嶺　317502；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江椒江　317700；

3.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺　317500)

糖尿病患者手部非結核分枝桿菌感染的圍手術期護理

吳君芬1，洪霞2，林文君1，毛小丹3

(1.臺州市腫瘤醫(yī)院，浙江溫嶺317502；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江椒江317700；

3.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺317500)

摘要：總結18例糖尿病患者手部非結核分枝桿菌感染的圍手術期護理。護理重點是術前加強心理護理，做好皮膚準備、血糖監(jiān)測和降糖藥調整；術后重視體位護理，做好血糖管理、飲食護理、用藥護理、患指護理，做好康復鍛煉指導，加強出院健康宣教工作。18例患者均痊愈出院。

關鍵詞：糖尿病；非結核分枝桿菌；感染；手術；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.014

非結核分枝桿菌是指除麻風桿菌和結核桿菌以外的所有其他分枝桿菌。與手部感染有關的最常見的非結核分枝桿菌是海水分枝桿菌，患者發(fā)病前均有魚、蝦、蟹刺傷史或海水接觸史。目前我國約有糖尿病患者9 240萬[1]，且發(fā)病率呈迅速上升趨勢。糖尿病患者由于機體免疫功能低下，被魚、蝦、蟹刺傷或海水接觸后非結核分枝桿菌感染率增加。糖尿病合并手部非結核分枝桿菌感染患者在治療和護理上較為棘手，護理難度大，加強對患者的圍手術期護理尤為重要。2009年10月至2012年10月，溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科收治手部非結核分枝桿菌感染且伴有糖尿病患者18例，經治療和護理均痊愈出院?，F將圍手術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組18例，男12例，女6例；年齡25~60歲，平均 43歲；患者均來自沿海地區(qū)，漁民10例，經常接觸海產品5例，家庭主婦2例，其他職業(yè)1例；被魚、蝦、蟹刺傷手部14例，皮膚破損后與海水和海產品接觸4例；按照Hurst等[2]分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；累及部位：拇指3例，食指8例，中指5例，環(huán)指1例，小指1例；病程呈慢性過程，主要引起皮膚、腱鞘、滑膜和深部組織的感染，局部紅、腫、熱、痛不明顯；患糖尿病3~30年。

1.2治療方法10例采用胰島素強化治療控制血糖，8例口服降糖藥控制血糖；分別行病灶清除術或加關節(jié)融合術、肌腱移植術，術后加強切口換藥，全身使用抗生素和抗結核藥等。

1.3結果16例切口甲級愈合[3]、2例乙級愈合[3]，住院10~15 d。術后隨訪3個月~2年，手功能恢復良好。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理患者因擔心切口愈合遲緩、手指功能恢復與否和手指美觀程度而產生焦慮、緊張心理。護士耐心講解糖尿病相關知識及控制血糖對促進切口愈合的重要性，消除患者顧慮，樹立醫(yī)治信心，積極配合治療。本組2例年輕患者擔心手指殘疾影響生活、工作，經心理疏導及觀看同種疾病康復后圖片解除了思想顧慮。

2.1.2皮膚準備糖尿病患者機體免疫力下降，在皮膚準備時酌情剃毛，對手部毛發(fā)稀少的患者，可不必剃毛，以降低因剃破皮膚而增加感染概率；汗毛密多的患者，采用在手術室內術前即時剃毛[3]。本組6例汗毛密多的男性患者采用術前即時剃毛，12例患者毛發(fā)稀疏，先用乙醇、后用碘伏、再用乙醇消毒的方法進行皮膚消毒。

2.1.3血糖監(jiān)測監(jiān)測三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖[4]，對血糖波動較大的患者加測凌晨3∶00血糖，患者空腹血糖控制在7~10 mmol/L時方可進行手術。本組2例空腹血糖高的患者加測3∶00血糖，其中1例出現“黎明現象”[1]，予增加睡前胰島素的用量；1例出現“Somogyi”現象[1]，經減少睡前胰島素的用量，睡前加餐后，血糖達到目標值。

2.1.4調整降糖藥對預期手術時間>1 h，椎管內麻醉或全身麻醉的患者，在術前3 d停用長效口服降糖藥，改用短效口服降糖藥，或手術當日晨停用短效降糖藥，改為短效胰島素；對原來使用胰島素治療患者，于手術當日將胰島素用量減少1/3~1/2。護士每1~2 h巡視病房1次，觀察患者生命體征變化，詢問患者的感受，觀察有無低血糖的先兆癥狀。本組5例患者停用長效口服降糖藥，改用短效口服降糖藥；3例改為短效胰島素；10例將胰島素用量減少1/3~1/2，均未發(fā)生低血糖反應。

2.2術后護理

2.2.1體位護理臥位時，用柔軟的上肢墊抬高患肢30°，以促進靜脈血和淋巴回流，減輕腫脹和疼痛[5]。坐位或站立位時，患肢用三角巾懸吊于胸前。

2.2.2血糖管理患者術后處于高分解狀態(tài)、常規(guī)禁食等易導致血糖不穩(wěn)定。術后每3~4 h監(jiān)測血糖1次，根據血糖水平調節(jié)胰島素劑量，對血糖過高或過低的患者加測血糖，將血糖控制在7~10 mmol/L；同時密切觀察肝腎功能、酮體和電解質水平，以及時發(fā)現及糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。本組術后15例血糖穩(wěn)定，3例患者血糖在12~20 mmol/L，經調整門冬胰島素注射液劑量后血糖降至正常。

2.2.3飲食護理飲食治療是糖尿病治療的基礎。給低脂肪、適量蛋白質、高纖維素、易消化糖尿病飲食；定時定量，三餐分配為早餐占全天總熱量的1/5、中餐和晚餐各占總熱量的2/5[6]；忌油炸、油煎、辛辣食物；限制甜點、海鮮。本組1例患者偷食甜點，血糖控制不好，切口愈合不良，經教育及調整胰島素用量、加強換藥后切口乙級愈合。

2.2.4患指護理切口充分引流并保持引流通暢；觀察切口敷料滲出和切口愈合情況，保持手部清潔和切口周圍干燥[7]，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換敷料和墊于手下的無菌單；嚴密觀察患指的皮膚顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管反流情況；注意有無感染及血管危象的發(fā)生。本組1例患者切口有膿性分泌物滲出，經加強換藥、使用抗生素后切口乙級愈合；無1例患者發(fā)生血管危象。

2.2.5用藥護理了解既往藥物使用情況，遵醫(yī)囑使用降糖藥、抗結核藥等。為防止患者錯服、漏服、多服，所有藥物均由護士統一保管、發(fā)放，對部分不配合患者，由護士喂服[8]；加強對藥物用法、用量、服藥期間注意事項的講解，務必讓患者掌握；抗結核藥利福平會導致肝功能損害和變態(tài)反應，加速降糖藥的排泄，使藥效降低或失敗[1]，用藥期間嚴密觀察藥物療效，檢查肝功能，觀察有無變態(tài)反應；觀察使用降糖藥患者有無出現肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮、四肢冰冷等低血糖反應。本組1例外地文盲患者未聽懂護士對藥物用法、用量、服藥時間的講解，早查房時發(fā)現后及時糾正，改為早餐前半小時頓服。

2.2.6康復鍛煉遵循早期鍛煉、循序漸進的康復原則逐漸恢復患肢功能[9]。術后2 d，指導患者用健手幫助患手健指被動活動，軟組織基本愈合后即開始在保護下主、被動活動患指；當患者病情穩(wěn)定、疼痛緩解后，指導其于餐后1 h在病房散步、或上下樓梯等有氧運動，每天定時活動，活動時間30~40 min/次，運動過程中監(jiān)測心率變化，觀察患者的反應，同時運動中隨身攜帶糖果、水，當出現低血糖癥狀時及時食用并停止運動[1]。本組16例患者術后第3 天病情穩(wěn)定、疼痛緩解，進行全身運動，其中2例患者在運動時出現胸悶、胸痛、視力模糊立即停止活動，休息后作者緩解。

2.3出院健康宣教向患者及家屬講解糖尿病的相關知識，教會自我監(jiān)測血糖的方法。告知患指康復鍛煉方法，術后5周~3個月，主動進行患指指間關節(jié)和患手部位的腕、肘、肩關節(jié)的屈伸、內旋、外展運動， 3~4次/d，30~40 min/次；術后3個月后，功能鍛煉的重點是牽伸攣縮的肌腱和軟組織，防治關節(jié)僵硬。在進行海洋作業(yè)時通過帶手套或指套保護手指以免受傷感染，在皮膚破損時避免接觸海水或海產品。

3小結

糖尿病患者手部非結核分枝桿菌感染治療難度大、護理要求高。護理重點是術前加強心理護理，消除不良情緒，同時完善皮膚準備，積極監(jiān)測血糖，并根據病情調整降糖藥；術后給予合適體位，做好血糖監(jiān)測及藥物調整，合理飲食以保證足夠營養(yǎng)，重視降糖藥及抗結核藥的用藥護理，做好患指護理，同時加強患者全身和患指康復鍛煉指導，做好出院健康宣教，促進患者康復，降低致殘率，提高患者生活質量。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0043-03

收稿日期：2014-06-18

作者簡介：吳君芬(1972-)，女，本科，主管護師，護士長.