黃姜黎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

胡桃夾綜合征30例的護(hù)理體會(huì)

黃姜黎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)30例胡桃夾綜合征患者外科開放手術(shù)及介入治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)做好擇期介入治療患者的抗凝護(hù)理；術(shù)后重視體位與活動(dòng)護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，加強(qiáng)血尿監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以保證手術(shù)成功。30例患者中行腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)6例、行左腎靜脈下移術(shù)5例、行腹腔鏡下外支架固定術(shù)4例、行左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)15例，患者均手術(shù)順利，住院4~10 d出院。

關(guān)鍵詞：胡桃夾綜合征；手術(shù)；介入治療；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.013

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome),是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中，穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等一系列癥狀的疾病[1]，根據(jù)解剖位置可分為兩型：前位NCS(左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間穿過)和后位NCS(左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過)。該病好發(fā)于兒童、青少年，男性偏多，誘發(fā)加重因素常為勞累、運(yùn)動(dòng)、呼吸道感染和妊娠[2]。2006年8月至2010年8月，本科收治前位NCS患者30例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，男26例，女4例；年齡17~31歲；患者均有不同程度肉眼血尿，其中6例伴有腰酸乏力、2例伴有精索靜脈曲張、1例女性患者伴有經(jīng)量增多；入院后經(jīng)超聲、MR、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。

1.2治療方法

1.2.1腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)在全麻下將腸系膜上動(dòng)脈起始部離斷，吻合在腎靜脈以下的腹主動(dòng)脈上，并放松與左腎靜脈的束縛。本組6例患者采用腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)。

1.2.2左腎靜脈下移術(shù)在全麻下將左腎靜脈匯入下腔靜脈處切斷，下移5 cm后與下腔靜脈行端側(cè)吻合，同時(shí)去除壓迫左腎靜脈的纖維束。本組5例患者采用左腎靜脈下移術(shù)。

1.2.3腹腔鏡下外支架固定術(shù)在全麻腹腔鏡下將人造血管剪開，外套于左腎靜脈狹窄處及腸系膜上動(dòng)脈后方，在下腔靜脈與生殖靜脈之間形成血管外支架以克服左腎靜脈受壓。本組4例患者采用腹腔鏡下外支架固定術(shù)。

1.2.4左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，在FDG監(jiān)視下先行左腎靜脈壓迫段血管造影及測(cè)壓，再根據(jù)左腎靜脈管徑及受壓程度范圍經(jīng)導(dǎo)絲植入合適規(guī)格的自膨式支架，再次造影了解支架位置，并測(cè)壓以了解治療效果。本組15例患者采用左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)。

1.3結(jié)果本組患者手術(shù)順利，住院4~10 d后出院。24例患者術(shù)后2~5 d尿檢陰性；4例患者肉眼血尿消失，但活動(dòng)后仍有鏡下血尿，3月后停用抗凝藥物后鏡下血尿均消失；2例患者因腹膜后血腫和支架移位再次手術(shù)清除血腫及取出支架后愈合良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本病發(fā)病人群多為青少年，此年齡段患者心理多不成熟，對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，長(zhǎng)期反復(fù)不明原因的肉眼血尿，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的診治和藥物治療均無好轉(zhuǎn)，不僅增加了生理上的痛苦，更加重了患者的心理壓力，部分患者出現(xiàn)了心理恐懼、精神抑郁，對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷及效果存在疑惑。為此，對(duì)患者予安慰及心理支持，解釋手術(shù)的必要性，講解手術(shù)的過程，以取得患者的信任與配合；用通俗易懂的語(yǔ)言告訴患者血尿產(chǎn)生主要是因?yàn)樽竽I靜脈被壓迫而致血流不暢所致，一旦壓迫解除，血尿就會(huì)減輕最后消失，但這是個(gè)漸進(jìn)的過程；向患者介紹手術(shù)醫(yī)生情況，以增強(qiáng)患者信心，提高治療和護(hù)理的配合度。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1常規(guī)準(zhǔn)備行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖、X線胸部攝片、CT等檢查；開放性手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)交叉?zhèn)溲回氀獓?yán)重者輸血。本組患者血紅蛋白>80 g/L,均未予輸血。

2.1.2.2皮膚準(zhǔn)備開放手術(shù)患者做好腹部正中切口及背部皮膚準(zhǔn)備；介入治療患者做好會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備。

2.1.2.3尿道準(zhǔn)備囑患者術(shù)前3 d多喝水，每天2 000 ml以上，同時(shí)使用抗生素，盡可能減輕尿路充血、水腫[3]；進(jìn)行尿常規(guī)檢查，以與術(shù)后尿常規(guī)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

2.1.2.4腸道準(zhǔn)備胃腸道積氣會(huì)影響術(shù)中操作及術(shù)后腸道恢復(fù)，因此術(shù)前行腸道準(zhǔn)備十分必要。術(shù)前晚進(jìn)易消化半流飲食，開放性手術(shù)患者，術(shù)前晚6點(diǎn)口服恒康正清2 000 ml全腸道灌洗，保持在1~2 h內(nèi)服完，要求排出清水樣液體為止；介入治療患者，術(shù)前晚8點(diǎn)，磷酸鈉鹽灌腸液118 ml灌腸，要求排出大便1次。

2.1.3抗凝治療護(hù)理為降低術(shù)后左腎靜脈血栓的概率，介入治療患者術(shù)日晨口服腸溶阿司匹林，并做好用藥指導(dǎo)，觀察患者有無皮膚黏膜出血及肉眼血尿有無加重等情況。本組15例患者擇期行介入治療，術(shù)日晨口服腸溶阿司匹林300 mg，未出現(xiàn)異常情況。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位與活動(dòng)開放性手術(shù)患者全麻清醒送回病房后即予右側(cè)臥位，以減輕腹主動(dòng)脈對(duì)左腎靜脈的壓迫，有利于腎靜脈的回流，防止血栓形成，同時(shí)有利于腸系膜上動(dòng)脈的灌注，術(shù)后3 d可下床活動(dòng)；介入治療患者避免右側(cè)臥位，防止因重力及血流沖擊引起支架移位，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h[4]，絕對(duì)臥床休息5~7 d，防止支架移位。本組15例開放手術(shù)患者術(shù)后安返病房后予右側(cè)臥位，術(shù)后3 d下床活動(dòng)，均未發(fā)生左腎靜脈血栓形成；15例介入治療患者術(shù)后絕對(duì)臥床5~7 d。

2.2.2加強(qiáng)血尿監(jiān)測(cè)為了解手術(shù)效果，術(shù)后每天測(cè)尿常規(guī)，觀察血尿消失進(jìn)度，留置導(dǎo)尿期間從導(dǎo)尿管與引流袋接口處直接收集，自行排尿時(shí)留取中段尿，避免其他因素影響評(píng)價(jià)；術(shù)后及時(shí)正確記錄尿液的顏色、性狀與總量。本組24例患者術(shù)后2~5 d尿檢陰性；4例患者肉眼血尿消失，但活動(dòng)后仍有鏡下血尿,其中1例術(shù)后第2天肉眼血尿消失，但第5天重新出現(xiàn)肉眼血尿，行凝血功能全套檢測(cè)，PT 32 s，INR 3.3，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物3 d 后尿色逐漸轉(zhuǎn)至正常，活動(dòng)后仍有鏡下血尿，術(shù)后3月停用抗凝藥后鏡下血尿消失；2例患者因腹膜后血腫和支架移位再次治療和護(hù)理后，肉眼血尿消失。

2.2.3觀察出凝血情況左腎靜脈移位術(shù)后容易出現(xiàn)血腫，吻合口血栓少見，故此術(shù)式不適用抗凝劑；其余術(shù)式患者為防止腸系膜上動(dòng)脈狹窄及支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)行抗凝治療，低分子肝素皮下注射3~7 d，腸溶阿司匹林口服2月，在護(hù)理過程中，向患者解釋用藥的目的及注意事項(xiàng)，以取得配合，并在用藥過程，注意觀察皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、淤斑，有無牙齦、口腔、鼻腔黏膜出血，有無切口及穿刺點(diǎn)的滲血，同時(shí)觀察尿色的變化，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)PT，控制PT在16~20 s。本組25例非左腎靜脈移位術(shù)患者行常規(guī)抗凝治療，用藥期間均未發(fā)生全身皮膚黏膜出血情況。

2.2.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1腹膜后出血及血腫開放性手術(shù)術(shù)中需打開后腹膜，以游離腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、左腎靜脈及下腔靜脈等，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后為防止血栓形成還需常規(guī)抗凝治療，因而術(shù)后易引起腹膜后出血及血腫。因此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率，注意觀察腹部體征，口唇、四肢末端顏色及切口引流管中引流液的顏色、性狀及量；對(duì)于心率逐漸增快、血壓偏低、四肢末梢循環(huán)不良患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生急查血常規(guī)和彩色超聲。本組1例患者全麻手術(shù)復(fù)蘇后血壓持續(xù)偏低，心率增快，查血紅蛋白較術(shù)前降低4 g/L，經(jīng)輸液輸血治療，癥狀仍未改善，患者腹脹、腰酸明顯，再行B超檢查，提示左側(cè)后腹膜血腫形成，予剖腹探查，術(shù)中見腸系膜上動(dòng)脈根部有血腫，清除血腫后做胃空腸吻合，術(shù)后恢復(fù)順利。

2.2.4.2左腎靜脈血栓形成開放性手術(shù)中行左腎靜脈移位術(shù)，術(shù)中左腎靜脈與下腔靜脈吻合, 可能導(dǎo)致血栓形成,但考慮術(shù)后容易出現(xiàn)血腫，吻合口血栓較少見，故術(shù)后一般不使用抗凝劑；介入治療及外支架固定術(shù)的支架、人工血管均屬于異物，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，促使凝血激活酶的形成和血小板聚集，以及靜脈血流速度緩慢，術(shù)后也容易形成血栓。因此，密切觀察患者有無腰部酸脹、血尿持續(xù)或加重等癥狀；術(shù)后每日復(fù)查腎功能和尿常規(guī)，根據(jù)出入量合理安排輸液量。本組5例左腎靜脈移位術(shù)患者均未使用抗凝劑, 也未使用止血藥物,均未發(fā)生血栓；4例外支架植入術(shù)及15例內(nèi)支架植入術(shù)患者均未發(fā)生血栓。

2.2.4.3支架移位開放性手術(shù)中外支架固定術(shù)可以發(fā)生支架移位，人造血管外套與左腎靜脈狹窄處及腸系膜上動(dòng)脈后方，并縫合固定，若固定不好，易移位,因此，術(shù)后觀察血尿及腰部酸脹癥狀是否緩解，尿蛋白及尿紅細(xì)胞是否消除，若消失癥狀再次出現(xiàn)，提示外支架移位[5]；介入治療患者最易發(fā)生支架移位，自膨式支架植入左腎靜脈不需要縫線吻合于血管內(nèi)壁，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞尚未完全長(zhǎng)入支架血管時(shí)，血流沖擊及外力作用都有可能使支架移位，因此，囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息5~7 d及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，注意觀察患者有無胸悶、心悸不適，及早發(fā)現(xiàn)支架移位。本組4例外支架術(shù)患者術(shù)后復(fù)查B超，提示左腎靜脈血流通暢，外支架血管未發(fā)生移位；15例介入治療患者中1例術(shù)后第3天血尿消失，但術(shù)后第5天出院活動(dòng)后血尿再次出現(xiàn)，并伴胸悶心悸，回院復(fù)查急診CT示支架移位至右心房，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈。

2.3出院指導(dǎo)患者因術(shù)后仍有血尿，擔(dān)心手術(shù)失敗，為此，向患者解釋術(shù)后左腎靜脈壓力已明顯降低，但因?yàn)殪o脈系統(tǒng)與尿液收集系統(tǒng)已形成成熟的異常交通[6]，血尿消失會(huì)是一個(gè)漸進(jìn)的過程；告知患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定復(fù)查CT或B超，了解左腎靜脈血流情況及支架有無移位；向患者強(qiáng)調(diào)口服抗凝藥物的重要性及方法，并教會(huì)患者自我觀察有無出血傾向；保持大便通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽，避免左側(cè)軀體受撞擊。

3小結(jié)

NCS在全國(guó)范圍內(nèi)仍屬少見病例，目前國(guó)內(nèi)已逐漸開展多種開放手術(shù)方式及介入微創(chuàng)方式治療，通過對(duì)本院30例各種術(shù)式患者的護(hù)理總結(jié)，體會(huì)到護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，以緩解患者心理壓力，完善皮膚、尿道及腸道準(zhǔn)備，同時(shí)做好行介入治療患者的抗凝護(hù)理；術(shù)后做好體位與活動(dòng)護(hù)理，重視病情觀察，加強(qiáng)血尿監(jiān)測(cè)，觀察出凝血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腹膜后血腫、左腎靜脈血栓、支架移位等并發(fā)癥，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0040-03

收稿日期：2014-08-11

作者簡(jiǎn)介：黃姜黎(1983-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.