姜江芬，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步治療除顫器的術(shù)后管理

姜江芬，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：總結(jié)12例擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步治療除顫器的術(shù)后管理。重點是加強(qiáng)生命體征監(jiān)測及心臟功能評估，做好術(shù)后常見并發(fā)癥的防護(hù)和改善心功能，輔以全程心理干預(yù)，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，定期隨訪及個體化程控。平均隨訪26個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；起搏器，人工；除顫器，植入型；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.008

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是心內(nèi)科的常見疾病，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征[1]。該類患者病情較重，預(yù)后較差,進(jìn)行性心力衰竭和心源性猝死是導(dǎo)致其死亡的主要原因[2]。雖然藥物治療取得了較大進(jìn)展，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者治療效果欠佳。心臟再同步治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)集改善心臟運動失同步、治療心動過緩、抗心動過速及除顫功能于一體，在降低DCM患者總病死率和心源性猝死發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢[3-6]。但CRT-D植入過程中涉及的導(dǎo)線較多，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高。因此，患者的術(shù)后管理顯得尤為重要。2009年3月至2013年12月，本院心內(nèi)科對12例DCM患者進(jìn)行了CRT-D植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)過護(hù)理團(tuán)隊的精心護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將術(shù)后患者管理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組12例，男9例，女3例；年齡42~76歲，平均年齡59歲；美國紐約心臟學(xué)會(HYNA)心功能分級：II級7例，III級5例；心臟超聲顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(29±12)%，左室舒張末內(nèi)徑(LVID)(72±6)mm；合并高血壓6例、糖尿病2例、腎功能不全1例，有腦卒中病史1例，伴有心律失常11例，既往有惡性心律失常史(包括室性心動過速和/或室性顫動)3例，有暈厥、外傷史3例，曾接受過電擊除顫2例；有吸煙史4例；2年前植入雙腔埋藏式自動心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)1例，術(shù)后2年左右出現(xiàn)活動后氣急、伴雙下肢水腫等心力衰竭癥狀，經(jīng)考慮，提早升級至CRT-D。

1.2手術(shù)方法患者簽署手術(shù)知情同意書后接受CRT-D治療。在局部浸潤麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈，成功后送入導(dǎo)引鋼絲，做囊袋；擴(kuò)張左鎖骨下靜脈，送入心房、心室電極至右心耳、右室的心尖部或低位間隔部，逆行冠狀靜脈造影,選擇理想(盡量靠近左室側(cè)壁位置)的靶靜脈，植入左室電極；調(diào)整位置并測試起搏參數(shù)，固定電極，確認(rèn)無明顯滲血后連接脈沖發(fā)生器，置于囊袋內(nèi)；縫合皮下組織和皮膚。為避免可能加重患者的原有心力衰竭，12例患者術(shù)中均未誘發(fā)心室顫動行除顫閾值測試[7]，其中1例因冠狀竇開口異常(開口朝上)，經(jīng)靜脈系統(tǒng)放置左室電極困難，改行心外膜左室電極置入術(shù)。

1.3結(jié)果12例患者成功植入CRT-D。術(shù)后1周內(nèi)5例切口周圍出現(xiàn)輕度青紫，未作特殊處理，自行消退；1例發(fā)生右房電極導(dǎo)線連接端與脈沖發(fā)生器連接口松弛，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。平均隨訪26個月，1例患者發(fā)生心室顫動誘發(fā)的電除顫，經(jīng)及時電治療后恢復(fù)竇性節(jié)律；11例患者病情穩(wěn)定。

2術(shù)后管理

2.1生命體征監(jiān)測及心臟功能評估術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入CCU病房予24 h常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是反應(yīng)起搏情況的心電圖變化，每日行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖；CRT-D不僅可以改善房室同步性，還能改善左心室內(nèi)和左右心室室間的同步性，其最理想的起搏比例為100%，護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)任何異常心電圖變化應(yīng)及時向醫(yī)生報告并遵囑作相應(yīng)的處理與記錄；動態(tài)評估患者心功能，若條件允許，協(xié)助行6 min步行距離試驗(six-minute hall walk distance，6-MHWD)或心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)。本組患者術(shù)后住院期間生命體征平穩(wěn)，CRT-D工作正常，術(shù)后1年，LVEF由(29±12)%升至(44±14)%。

2.2常見手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1囊袋血腫囊袋血腫是CRT-D常見的并發(fā)癥之一，原因有以下幾點?；颊咭蛩兀焊啐g、患者合并血管病變，抗凝抗血小板藥物的長期應(yīng)用；手術(shù)因素：術(shù)中傷及小動脈，術(shù)中止血不徹底；囊袋大小不合適，外鞘過大導(dǎo)致靜脈血逆流入囊袋等。針對以上原因，術(shù)后注意：嚴(yán)密觀察患者切口愈合情況，必要時適當(dāng)延長拆線時間或間斷拆線。一旦發(fā)生囊袋血腫，為避免進(jìn)一步發(fā)展成囊袋感染、囊袋皮膚破潰等，及時報告醫(yī)生處理，配合醫(yī)生依據(jù)出血量、出血速度和CRT-D囊袋張力的大小[8]進(jìn)行處理。本組患者術(shù)后均常規(guī)行局部沙袋加壓包扎12 h，其中5例患者于術(shù)后1周內(nèi)切口周圍出現(xiàn)輕度青紫，無血腫及感染發(fā)生，未作特殊處理，均自行消退。

2.2.2導(dǎo)線移位導(dǎo)線移位包括完全移位和微移位，是經(jīng)靜脈植入CRT-D的常見并發(fā)癥。為避免過早活動導(dǎo)致的導(dǎo)線移位，囑患者術(shù)后臥床休息，術(shù)側(cè)上肢制動24 h；術(shù)后1月內(nèi)，術(shù)側(cè)上肢避免伸展或抬高過肩的劇烈活動、運動等，勿用力牽拉或支撐，勿提拎任何重量超過5斤的物品；并向患者強(qiáng)調(diào)，若需行立位胸片，應(yīng)與放射科技師做好溝通，避免患者抬高術(shù)側(cè)上肢。本組1例患者于術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)右房電極阻抗明顯增高，胸部X線檢查未見異常，考慮右房導(dǎo)線微移位可能，行經(jīng)皮CRT-D探查術(shù)，術(shù)中測得原心房電極參數(shù)正常，排除導(dǎo)線移位可能，進(jìn)一步考慮右房電極導(dǎo)線連接端與脈沖發(fā)生器的連接口松弛有關(guān)，予重新固緊此連接處，術(shù)后患者右房電極阻抗恢復(fù)正常。

2.2.3對比劑腎病CRT-D植入過程中，能否順利植入左心室電極是關(guān)鍵[9]。在植入左心室電極過程中，需要注射含碘對比劑進(jìn)行冠狀靜脈逆行造影。所以術(shù)后需警惕對比劑腎病的發(fā)生，尤其是合并腎功能不全、糖尿病、高齡等高危因素的慢性心力衰竭患者。術(shù)后根據(jù)患者的心、腎功能繼續(xù)適當(dāng)水化[10]，并注意控制輸液速度，密切觀察雙肺啰音等[11]。術(shù)后定期監(jiān)測腎功能變化，一旦有任何征兆，及時采取相應(yīng)措施，防患于未然。本組12例含碘對比劑的平均用量48 ml(20~100 ml)，其中1例因冠狀竇開口異常，多次嘗試，含碘對比劑用量稍大，但所有患者均未發(fā)生對比劑腎病(其中1例原有腎功能不全患者術(shù)后肌酐、尿素氮與術(shù)前對比無變化)。

2.3心理護(hù)理DCM患者的漫長病程，頑固性心力衰竭、心律失常事件及CRT-D除顫的不可預(yù)測性[12]，不菲的醫(yī)療費用、藥物不良反應(yīng)的不適及生活自理能力的下降等因素導(dǎo)致患者敏感、脆弱，存在不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，臨床表現(xiàn)為虛弱、不敢活動、精神過度緊張、懷疑有CRT-D器械故障，甚至?xí)r刻擔(dān)心突然發(fā)生意外等。盡可能地減輕患者的痛苦，協(xié)助患者舒適體位，提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理；結(jié)合患者的病情、文化程度、宗教信仰[13]等深入淺出地介紹DCM的相關(guān)疾病知識，包括病理、生理、最新治療進(jìn)展及CRT-D植入后注意事項，解除不必要的疑慮；住院期間，時刻關(guān)注患者的病情動態(tài)，及時報告醫(yī)生并遵囑用藥；督促患者定期門診隨訪，通過個體化起搏器程控將參數(shù)設(shè)置在最合適的范圍，與普通的心臟再同步化治療(CRT)不同，CRT-D需在保證患者安全的前提下，盡量減少誤放電，節(jié)省CRT-D的電池用量，延長其壽命，盡可能地減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者經(jīng)以上針對性的心理護(hù)理，負(fù)面情緒得到了有效疏導(dǎo)。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1倡導(dǎo)健康生活方式戒煙可顯著降低心血管疾病的風(fēng)險，因吸煙者在戒煙后短期內(nèi)體重會有所增加，尤戒煙初期，告知患者宜清淡、限鈉飲食，適當(dāng)運動，控制體重的增加，并限制液體的攝入以期減輕心臟的負(fù)荷，改善心功能。本組4例吸煙患者均戒煙且無復(fù)吸。

2.4.2關(guān)注藥物毒副作用DCM患者的心力衰竭治療和心律失常防治除CRT-D器械治療外，還需結(jié)合多種藥物治療，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、洋地黃類等，在用藥過程中，密切監(jiān)測患者的血壓和血電解質(zhì)、肝腎功能，維持血壓的穩(wěn)定及血電解質(zhì)、出入量的平衡，以保證用藥治療的安全。

2.4.3CRT-D日常相關(guān)指導(dǎo)日常生活中避免磁場對CRT-D的干擾，尤其大功率磁場，如電磁爐、變壓器、電焊、電鉆等；確保家用電器保養(yǎng)良好，禁止接觸漏電電器，以免導(dǎo)致CRT-D故障；隨身攜帶起搏器擔(dān)保識別卡，并于就診時出示，避免醫(yī)療場所中磁場對CRT-D的影響；教會患者自測脈搏或心率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈搏次數(shù)比設(shè)置的起搏頻率<5次/min，應(yīng)立即就診；此外，出于自身及他人的安全考慮，患者應(yīng)盡量避免單獨駕車外出。

2.5CRT-D的隨訪與程控如何識別CRT-D的故障是臨床上經(jīng)常面臨的問題。本院設(shè)立了起搏器?？崎T診，針對CRT-D植入患者制定詳細(xì)的隨訪計劃，如植入初期及后期(即近電池耗竭期)每月門診隨訪1次，植入中期每隔半年門診隨訪1次，若患者經(jīng)歷了電擊或有任何不適隨時就診；隨著科技的進(jìn)步及醫(yī)療保健體系的完善，可應(yīng)用心臟起搏器遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)[14-15]或上門隨訪[16]。隨訪內(nèi)容包括評估CRT-D部件，如脈沖發(fā)生器內(nèi)的電池、電極導(dǎo)線的功能狀態(tài)，評價CRT-D工作情況，分析儲存事件回顧，根據(jù)患者的心功能及用藥個體化調(diào)整各種參數(shù)，將CRT-D不適當(dāng)治療的風(fēng)險降至最低，達(dá)到優(yōu)化CRT-D治療的目的。本組12例患者平均隨訪26個月，1例發(fā)生心室顫動誘發(fā)的電除顫，經(jīng)及時的電治療后恢復(fù)正常竇性節(jié)律。

3小結(jié)

CRT-D治療在DCM患者中日趨廣泛。鑒于該類患者病情較重，手術(shù)較復(fù)雜，CRT-D植入術(shù)后的管理尤為重要。加強(qiáng)病情觀察，做好術(shù)后常見并發(fā)癥的防護(hù)，輔以全程心理干預(yù)，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，定期隨訪及個體化程控，從而有效改善心功能，切實提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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中圖分類號：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0027-03

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2014-09-05

作者簡介：姜江芬(1981-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.