孕產(chǎn)婦血栓栓塞性疾病的病因及預(yù)防性護(hù)理研究進(jìn)展

李雅岑，方鵬，袁芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州310006)

關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦；血栓栓塞性疾?。徊∫?；預(yù)防；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.007

妊娠期靜脈血栓栓塞(VTE)是導(dǎo)致妊娠婦女發(fā)病及死亡的最主要原因,發(fā)生率為0．05%~0．18%，為非妊娠期的6倍，產(chǎn)后發(fā)生率為產(chǎn)前的2倍[1]，其中以左下肢深部靜脈血栓栓塞(DVT)及肺栓塞(PTE)多見(jiàn)。DVT是造成急性重癥肺栓塞(ASPE)的主要原因，60%~70%的DVT并發(fā)ASPE，同時(shí)90%~95%的肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于DVT。PTE絕大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)褥期，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后[1]。DVT常常不表現(xiàn)出癥狀和體征，輕者由于靜脈血流量不足及栓塞后綜合征造成長(zhǎng)期發(fā)病并潛在性引起靜脈性潰瘍,重者病情發(fā)展至PTE可導(dǎo)致突然死亡。因此,采取有效的預(yù)防性護(hù)理措施是減少該病發(fā)生及減輕不良后果的關(guān)鍵。本文就孕產(chǎn)婦血栓栓塞性疾病的病因及預(yù)防性護(hù)理進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理工作提供參考借鑒。

1孕產(chǎn)婦栓塞性疾病的病因

靜脈血栓形成是一種受多種因素影響的疾病，血管內(nèi)膜損傷、血液滯緩、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的必要條件[2]，任何一個(gè)單一因素都不足以致病，必須是幾個(gè)危險(xiǎn)因素共同參與才促使血栓的形成。

1.1血液高凝狀態(tài)孕產(chǎn)婦DVT的發(fā)生與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)[3]。妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增高，至足月達(dá)到高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非妊娠時(shí)的1 000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子[4]，使血液處于高凝狀態(tài),同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白大量增加，加重血液的高凝狀態(tài)；臨產(chǎn)以后分娩過(guò)程中，由于肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，出汗較多，入量不足，可出現(xiàn)不同程度的血液濃縮;剖宮產(chǎn)手術(shù)前禁食、禁水也可能存在不同程度脫水，血液呈高凝狀態(tài)[5]。趙愛(ài)梅[6]研究也表明,在妊娠或產(chǎn)褥期，誘導(dǎo)正常婦女止血的方法可發(fā)生生理性改變，即致凝物被激活而纖維蛋白溶解作用受抑制，這些變化使血液處于高凝狀態(tài)。血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的重要因素，使血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。

1.2靜脈血流淤滯妊娠期比非妊娠期血容量增加30%左右，靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，妊娠子宮阻礙靜脈血液回流,導(dǎo)致血流滯緩促進(jìn)血栓形成。剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間肢體制動(dòng)，麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使靜脈回流受阻而淤積；術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)久或疼痛使肢體活動(dòng)減少，我國(guó)傳統(tǒng)的做“月子”習(xí)俗，過(guò)分強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦休息及營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性的姜汁等食物，使血液黏稠度高，均可使下肢靜脈血回流緩慢，血液淤滯在下肢靜脈，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。而下肢左側(cè)血栓多于右側(cè)，可能與右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈使之受壓有關(guān)。

1.3血管內(nèi)膜損傷正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，血小板便發(fā)生聚集，并釋放生物活性物質(zhì)，促進(jìn)血栓形成。剖宮產(chǎn)手術(shù)中損傷組織血管，手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)使凝血功能增強(qiáng); 同時(shí)手術(shù)應(yīng)用止血藥物亦使凝血功能增強(qiáng),但凝血功能過(guò)度增強(qiáng)易致靜脈血栓形成；麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術(shù)后易發(fā)生深靜脈栓塞的重要原因之一[7]。

1.4其他有相關(guān)報(bào)道先兆子癇、多產(chǎn)、肥胖、高齡等均在不同程度上誘導(dǎo)血栓栓塞的發(fā)生[8-9]。

2孕產(chǎn)婦栓塞性疾病的預(yù)防性護(hù)理

2.1普及健康教育以提高認(rèn)識(shí)有研究[10]發(fā)現(xiàn)患者對(duì)VTE預(yù)防越重視，采取主動(dòng)預(yù)防性護(hù)理措施的依從性越好。給予系統(tǒng)持續(xù)的健康宣教，有助于提高患者的自我管理能力[10]。通過(guò)各種形式的宣傳，如制作預(yù)防VTE的健康教育宣傳冊(cè)分發(fā)給孕產(chǎn)婦，孕婦學(xué)校大班課、小班課，健康教育板報(bào)，以擴(kuò)大VTE的知曉率；2012年“VTE指南”[11]推薦要求在術(shù)前為患者提供口頭和書(shū)面此方面的信息：VTE危險(xiǎn)因素、預(yù)防的有效性、出院后預(yù)防措施的使用、不依從的后果等，使孕產(chǎn)婦主動(dòng)采取相關(guān)措施，為預(yù)防性護(hù)理的第一步。

2.2加強(qiáng)VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估妊娠期VTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)從臨床血栓高危因素評(píng)估開(kāi)始，結(jié)合各種客觀檢查，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊摺Ｊ中g(shù)前根據(jù)產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞的危險(xiǎn)度評(píng)分[12]。輕度危險(xiǎn)：無(wú)其他危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)者；中度危險(xiǎn)：年齡>35歲，肥胖(>80 kg)，產(chǎn)次≥4次，大靜脈曲張，目前存在感染、先兆子癇，術(shù)前制動(dòng)(>4 d)，當(dāng)前主要疾病如心或肺部疾病、癌癥、腸道炎性疾病、腎病綜合征，急診剖宮產(chǎn)；高度危險(xiǎn)：具備3種或以上中危因素，主要盆腔或腹部手術(shù)(如子宮切除術(shù))，有深部靜脈血栓形成傾向、下肢癱瘓，抗磷脂抗體(心脂抗體或狼瘡抗凝物)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞高危因素評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，對(duì)中高危患者進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防VTE的關(guān)鍵。

2.3飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦多飲水，進(jìn)食低鹽、低脂、清淡飲食，多食新鮮水果蔬菜。低脂可以避免血液黏稠度增高造成血液淤滯而加重血栓的形成；低鹽可以改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，同時(shí)清淡飲食可防止刺激性食物對(duì)血管的刺激[13]；高膳食纖維飲食可以預(yù)防大便干燥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，80% DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)。

2.4積極開(kāi)展手術(shù)相關(guān)因素的預(yù)防術(shù)中密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中操作輕柔，減少對(duì)血管的刺激和損傷；減少術(shù)中出血，止血徹底，避免輸庫(kù)存血。術(shù)后積極補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，慎用止血藥，盡量避免下肢靜脈穿刺；對(duì)高?；颊弑O(jiān)測(cè)D-二聚體、血小板和凝血功能變化； 做好VTE早期癥狀的臨床評(píng)估。

2.5下肢活動(dòng)指導(dǎo)結(jié)合機(jī)械預(yù)防

2.5.1下肢活動(dòng)目前已知術(shù)后早期活動(dòng)下肢和及早下床是預(yù)防DVT最簡(jiǎn)單有效的方法[10]。下肢的活動(dòng)主要是膝關(guān)節(jié)伸屈及足踝的活動(dòng)，以增加腓腸肌泵的作用。有相關(guān)研究指出，足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)能增加股靜脈血流速度，其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最為理想[15]。在床上作雙足背屈活動(dòng)或按摩雙側(cè)腓腸肌也可明顯降低DVT的發(fā)生率。因此手術(shù)后提倡盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以預(yù)防DVT[16]。

2.5.2機(jī)械活動(dòng)國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為圍術(shù)期使用機(jī)械方法可增加靜脈血液流速，促進(jìn)血液回流，有效降低VTE的發(fā)病率[17]。目前常用的有漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪、足底靜脈泵和間歇充氣壓縮泵。間歇性壓力充氣法或擠壓泵(IPC)[18]能加速下肢靜脈的血流速度，改善靜脈血流淤滯狀態(tài)，在減壓階段能充分回流，并由于周?chē)约訅簻p壓的機(jī)械作用，產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。在普外科手術(shù)中，單獨(dú)采用分級(jí)彈力襪，血栓的發(fā)生率為21% ，如分級(jí)彈力襪和小劑量肝素(UFH)聯(lián)合應(yīng)用則降為4%[19]。The Joanna Briggs Institute對(duì)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)以及使用漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪預(yù)防術(shù)后VTE的有效性進(jìn)行報(bào)道[20]，并作為A級(jí)推薦，強(qiáng)烈推薦除有禁忌證的患者外，入院始即應(yīng)提供住院手術(shù)患者漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員為患者演示怎樣正確穿戴漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪，檢查使用情況，為使用不正確者提供幫助。

2.6藥物性預(yù)防目前UFH和低分子肝素(LMWH)仍是妊娠婦女DVT首選的治療藥物[21]。越來(lái)越多的研究結(jié)果證實(shí)， LMWH因具有更強(qiáng)的抗因子X(jué)a活性、更低的骨質(zhì)疏松及血小板減少危險(xiǎn)，使用更方便、監(jiān)測(cè)更簡(jiǎn)單，而廣泛取代未分解UFH，成為妊娠期VIE的主要藥物。對(duì)于VTE的高?；颊叩念A(yù)防，在建議其穿漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪，并同時(shí)應(yīng)用LMWH，但要考慮出血的危險(xiǎn)，如妊娠期，則治療量劑量調(diào)整根據(jù)抗-Xa水平來(lái)定[22]。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，有DVT病史者，其DVT發(fā)生率顯著高于第一次發(fā)生DVT者[23]，因此，預(yù)防比治療更重要。由于DVT與感染互為因果，故在治療感染時(shí)一定要抗生素治療的同時(shí)抗凝、溶栓、祛聚。

2.7建立有效的護(hù)理監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制文獻(xiàn)報(bào)道[24]對(duì)于VTE的預(yù)防性護(hù)理措施開(kāi)展品管圈模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，規(guī)范VTE健康宣教的工具，統(tǒng)一健康宣教的內(nèi)容、模式，制定健康教育流程圖，并組成由護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的三級(jí)監(jiān)督體系[24]。評(píng)價(jià)各項(xiàng)預(yù)防性護(hù)理措施的落實(shí)情況，監(jiān)督落實(shí)效果，在有效預(yù)防VTE的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保障母嬰安全方面有著顯著的作用。

3結(jié)語(yǔ)

VTE是目前威脅孕產(chǎn)婦健康及生命安全的重要問(wèn)題，因病因尚未完全清楚，臨床癥狀隱蔽，目前又缺乏可靠早期診斷依據(jù)而易被誤診。婦產(chǎn)科護(hù)理人員要提高對(duì)本病的預(yù)防意識(shí)，護(hù)理工作中，應(yīng)通過(guò)分析患者具備哪些危險(xiǎn)因子，評(píng)估患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，采取綜合性預(yù)防性護(hù)理措施對(duì)于減少該病發(fā)生及不良后果具有重要意義。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0024-03

收稿日期：2014-09-23

作者簡(jiǎn)介：李雅岑(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).