張東偉 ，楊長青

（1.上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

提高消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的思考

張東偉1，2，楊長青1，2

（1.上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

為提高消化內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量，上海市同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科實(shí)施多種途徑的臨床教學(xué)方法，更新和改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維和實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力，使學(xué)生初步掌握消化內(nèi)科常見病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，并明確學(xué)生在整個(gè)臨床實(shí)踐活動(dòng)中的角色和任務(wù)。

消化內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)質(zhì)量

臨床實(shí)習(xí)是將基本理論、基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)際技能逐步融合的過程，是將基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的關(guān)鍵階段，也是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵階段。如何在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的要求下，與時(shí)俱進(jìn)，開展臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是全國各大醫(yī)學(xué)院校的熱點(diǎn)問題，而完成消化內(nèi)科臨床教學(xué)任務(wù)是培養(yǎng)內(nèi)科系統(tǒng)合格學(xué)生的基本保證。正確理解消化內(nèi)科的課程特點(diǎn)、準(zhǔn)確把握消化內(nèi)科的教學(xué)方法、認(rèn)真分析學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)層次，這些對完成好消化內(nèi)科的教學(xué)任務(wù)都是十分重要的。筆者根據(jù)多年承擔(dān)消化內(nèi)科教學(xué)任務(wù)所積累的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下體會(huì)。

1 內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)

內(nèi)科學(xué)是臨床教學(xué)中的主要課程之一，也是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，消化系統(tǒng)疾病是內(nèi)科學(xué)六大系統(tǒng)中的一個(gè)重要章節(jié)。消化系統(tǒng)疾病屬于常見病、多發(fā)病，學(xué)生對這一系統(tǒng)有著強(qiáng)烈的興趣和求知欲望。消化內(nèi)科主要研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等器官的疾病，是臨床三級學(xué)科。消化系統(tǒng)疾病種類繁多，與其他內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識牽涉廣泛，且消化內(nèi)鏡操作復(fù)雜而精細(xì)，因此消化內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)就是通過教學(xué)使學(xué)生掌握消化內(nèi)科常見疾病的診斷和治療，如上消化道出血、消化性潰瘍、炎癥性腸病、肝硬化、急性胰腺炎等。由于專業(yè)的特殊性，學(xué)生對消化內(nèi)科相關(guān)疾病的認(rèn)識有一定難度，因此要求教師在課前思考合適的教學(xué)模式。

2 PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

PBL的全稱是“Problem-Based Learning”，是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種以問題為基礎(chǔ)、以病案為先導(dǎo)、以病人的臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的教學(xué)方法，目前在國際上較為流行。這一模式的成功實(shí)施引起了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛興趣，并在世界各地得到快速的發(fā)展[1]。

PBL是一種課程模式，具有獨(dú)特的教學(xué)組織形式、教學(xué)過程和教學(xué)方法，如：全面采用綜合性課程；學(xué)生有選擇課程的自由；開展小組學(xué)習(xí)，給學(xué)生小組配備經(jīng)驗(yàn)豐富、知識面廣的指導(dǎo)教師；理論知識不再系統(tǒng)講授，主要進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)[2]。我院消化內(nèi)科根據(jù)目前國內(nèi)學(xué)生的現(xiàn)狀和多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為取消常規(guī)理論授課不利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，現(xiàn)階段還是應(yīng)該采用課堂講授法或病例討論式教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合的模式，因此我們既保留了課堂講授理論知識的方式，又在實(shí)習(xí)課中采用了PBL教學(xué)，把整個(gè)學(xué)習(xí)過程分為提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、歸納總結(jié)5個(gè)階段組織實(shí)施。

如課堂講解時(shí)，有步驟地向?qū)W生提出問題，問題通常在課前、課中和課后提出，由學(xué)生回答。課前提問主要是針對本次課程內(nèi)容概括提問，以達(dá)到集中學(xué)生注意力、增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能的目的；課中提問主要是對該章節(jié)中所涉及的理論知識中某些難以理解或容易混淆而又較重要、需要學(xué)生掌握的概念和知識進(jìn)行提問并加以討論，目的是引起學(xué)生重視、加深印象和記憶、活躍思維、增強(qiáng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力；課后提問是講授完本節(jié)課時(shí)，對本次課主要內(nèi)容進(jìn)行概括、歸納和總結(jié)，以利于學(xué)生對所講授內(nèi)容進(jìn)行消化、吸收，從而轉(zhuǎn)化為自己的知識。實(shí)踐表明，PBL教學(xué)法作為臨床實(shí)習(xí)的補(bǔ)充，主要側(cè)重訓(xùn)練創(chuàng)造性思維，有助于培養(yǎng)學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力[3]。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是由健康人或曾經(jīng)生過病但已經(jīng)康復(fù)的人依照撰寫好的教案劇本（包括病人病史、體征、檢驗(yàn)報(bào)告、考試對象、考試目標(biāo)等），并通過SP訓(xùn)練者的訓(xùn)練后扮演臨床病人。將這些標(biāo)準(zhǔn)化病人融入臨床病例角色之中，可以反復(fù)、可靠、真實(shí)地運(yùn)用于臨床教學(xué)和出科考核活動(dòng)之中，再通過帶教教師的點(diǎn)評，學(xué)生可以充分了解自身存在的優(yōu)缺點(diǎn)，從而不斷提高自己的臨床技能。

我院為上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，消化內(nèi)科與其他內(nèi)科一樣，承擔(dān)著本校本科生、研究生、博士生及畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繁重的教學(xué)任務(wù)。因此，消化內(nèi)科存在著教學(xué)資源的匱乏與日益繁重的教學(xué)任務(wù)之間的矛盾。通過數(shù)年的臨床教學(xué)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，首先，應(yīng)用SP不但可以有效緩解這一矛盾，而且可以提高學(xué)生與病人的溝通能力，使學(xué)生樹立“以人為本”的理念；其次，可以提高學(xué)生的自信心，使學(xué)生在治療真正的病人之前，可以提早發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤，從而避免造成對病人的嚴(yán)重傷害；再次，有助于提高學(xué)生臨床操作技能，增強(qiáng)他們的獨(dú)立工作能力，對避免產(chǎn)生“高分低能”的學(xué)生具有重要的實(shí)際意義；最后，有利于將“以教師講授為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)方式轉(zhuǎn)化為“以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心”的學(xué)習(xí)方式，使教學(xué)活動(dòng)變得更為生動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)、探索的積極性、主動(dòng)性，培養(yǎng)了他們的自學(xué)能力。

4 在消化內(nèi)科教學(xué)中將理論與實(shí)踐相結(jié)合

基礎(chǔ)理論課程與臨床醫(yī)學(xué)課程密切相關(guān)、不可分割，因此如何有機(jī)結(jié)合、融會(huì)貫通、舉一反三、溫故知新是臨床教師需要掌握的教學(xué)方法?；A(chǔ)理論課程與臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的兩大主要組成部分，雖各有側(cè)重，但關(guān)系密切?；A(chǔ)理論課程可為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程提供必要的疾病學(xué)概念和理論，為臨床正確認(rèn)識疾病奠定理論基礎(chǔ)。

由于基礎(chǔ)理論課程枯燥，學(xué)習(xí)時(shí)間冗長，多數(shù)學(xué)生對一些基本概念和基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)后會(huì)很快遺忘，因此不能準(zhǔn)確理解疾病的來龍去脈，存在死記硬背的現(xiàn)象，影響教學(xué)質(zhì)量。針對這種情況，我們采取集中備課的方式，將教學(xué)中的重點(diǎn)基礎(chǔ)課程和基本概念整理出來，課前向?qū)W生提出要求，讓他們在下一次上課前先自行預(yù)習(xí)，然后教師在課堂上重點(diǎn)講解，將臨床課程與基礎(chǔ)課程有機(jī)結(jié)合，幫助學(xué)生牢固掌握臨床課程的內(nèi)容。如在教學(xué)過程中，我們不但收集了消化內(nèi)科常見的以嘔血及黑便為線索確診的消化性潰瘍、肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血等典型案例，而且收集了以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為典型癥狀的潰瘍性結(jié)腸炎以及以腹脹、腹痛、腹水、低熱、盜汗為主要線索的結(jié)核性腹膜炎等典型案例，讓學(xué)生仔細(xì)閱讀典型案例資料，自主查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備討論。在臨床實(shí)習(xí)討論中，由帶教教師提出問題，初步引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言，然后帶教教師針對疾病的病因、病理和臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療進(jìn)行系統(tǒng)分析歸納，重點(diǎn)指出學(xué)生的不足之處，使學(xué)生彌補(bǔ)不足。

5 在消化內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)中注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育

在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，我們始終狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，反復(fù)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)德在先、技在后。由于消化內(nèi)科工作繁忙，病人病情變化快，急、危、重病人多，這就要求醫(yī)務(wù)人員必須醫(yī)術(shù)精湛、責(zé)任心強(qiáng)，仔細(xì)觀察病情變化，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，否則會(huì)給病人帶來嚴(yán)重后果。

高尚的醫(yī)德要求醫(yī)生對病人和社會(huì)具有高度負(fù)責(zé)的精神，盡力解除病人的痛苦。帶教教師要為人師表，用自己的行為和語言去影響和感化學(xué)生，讓學(xué)生在臨床醫(yī)療活動(dòng)中、在對病人的服務(wù)中“以人為本”，要細(xì)心體會(huì)病人的感受、重視病人的痛苦。如對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病人行三腔二囊管壓迫止血術(shù)時(shí)，病人極其痛苦，這時(shí)就要求帶教教師和學(xué)生安慰病人、鼓勵(lì)病人。帶教教師還要善于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生的文化素質(zhì)，增強(qiáng)自己的人格魅力，塑造良好的醫(yī)生形象。

綜上所述，我們要明確教學(xué)目的、掌握教學(xué)方法、注重教學(xué)技巧、培養(yǎng)臨床思維、樹立良好醫(yī)德，最終達(dá)到教學(xué)目的、增強(qiáng)臨床教學(xué)效果。

[1]Valaitis R K，Sword W A，Jones B，et al.Problem-based learning online:perceptions of health science students[J].Advance Health Science E－ducation Theory Practice，2005，10（3）：231-252.

[2]何慶南.對以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL）的認(rèn)識與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（8）：706-708.

[3]張彩鳳，夏永華，劉冬，等.PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24（1）：100-101.

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