張向榮，潘勝華，高雅萍

（浙江省上虞中醫(yī)醫(yī)院，浙江上虞 312300）

暈厥為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，意識(shí)完全喪失的時(shí)間一般不超過(guò)20s［1］，常常導(dǎo)致暈倒。因暈厥而引起跌倒是護(hù)理意外中較為常見(jiàn)的一種，雖發(fā)生率不高，但嚴(yán)重者可引起摔傷、骨折等并發(fā)癥。因此，減少或避免此類(lèi)意外的發(fā)生是護(hù)理的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。筆者對(duì)2011年7月至2012年12月本院肛腸外科27例痔科術(shù)后暈厥情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討患者發(fā)生暈厥的原因，為有針對(duì)性的采取改進(jìn)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組27例，男3例，女24例，年齡18～39歲，既往體健，否認(rèn)心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)病史；暈厥發(fā)生在術(shù)后6～72h，其中排尿排便時(shí)13例，排尿排便后10例，換藥時(shí)4 例；暈厥持續(xù)時(shí)間為3～10 min；2例伴有輕微抽搐，7例訴頭暈，伴有面色蒼白，出冷汗，經(jīng)吸氧、休息后好轉(zhuǎn)，其余未作特殊處理，測(cè)量血壓、檢查神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常；23例無(wú)任何損傷，1例下頜裂傷予以縫合3針，1例前額2cm 小血腫，2例前臂軟組織挫傷。

2 原因分析

2.1 疼痛 術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。痔科術(shù)后因排便、換藥刺激局部創(chuàng)口使肛管內(nèi)末梢神經(jīng)受到刺激，引起肛門(mén)內(nèi)撕裂痛及燒灼痛；或因內(nèi)括約肌痙攣致劇烈疼痛［2］，引起患者高度緊張，過(guò)度換氣，二氧化碳排出增多，血中二氧化碳含量降低引起腦血管收縮，使循環(huán)血量減少，腦細(xì)胞低氧而暈厥。本組4例換藥時(shí)暈厥，4例在首次排便時(shí)暈厥，2例在第2次排便時(shí)暈厥，3例在排便后3～8 min暈厥，疼痛NRS評(píng)分［2］6～10分。

2.2 排尿性暈厥 痔科術(shù)后因肛管內(nèi)紗布填塞壓迫尿道或刺激使尿道及膀胱頸括約肌痙攣、骶麻影響等，不能及時(shí)排尿，膀胱貯尿可達(dá)450 ml，膀胱內(nèi)壓隨尿液脹滿(mǎn)逐漸升高，此時(shí)排尿，過(guò)度膨脹的膀胱急速排空后腹壓驟降，回心血量急驟減少，并通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起心動(dòng)過(guò)緩，致腦供血不足而發(fā)生暈厥［3］。本組2例在首次排尿時(shí)發(fā)生暈厥，4例發(fā)生在排尿后2～5min。

2.3 血管迷走性暈厥 是指腦血流低灌注導(dǎo)致一過(guò)性意識(shí)喪失和維持姿勢(shì)肌緊張喪失，以心動(dòng)過(guò)緩和周?chē)苁鎻垶樘卣鳌Ｆ浒l(fā)生是在體位性血管張力或循環(huán)血量改變時(shí)，首先交感神經(jīng)活性異常增高，心室過(guò)度收縮，然后又引起壓力感受器和心室機(jī)械感受器異常興奮，隨后出現(xiàn)外周去交感作用和迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，而血容量、胰島素敏感性、某些神經(jīng)體液因子等通過(guò)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)活性而參與血管迷走性暈厥［4］。本組2例患者因害怕排便時(shí)疼痛、出血等，過(guò)度緊張，迷走神經(jīng)反射性引起短暫的周?chē)軘U(kuò)張，導(dǎo)致廣泛暫時(shí)性腦血流減少而引起暈厥。

2.4 體位性低血壓 術(shù)后由于麻醉影響，或因尿潴留反復(fù)排尿，從平臥位驟然改變成站立位，使腹部以下容量血管蓄血增多，回心血量銳減，造成腦部供血量減少而發(fā)生暈厥［5］。本組3例患者因急于排尿發(fā)生暈厥。

2.5 低血糖性暈厥 禁食時(shí)間長(zhǎng)（術(shù)前禁食8～15h，平均12.7h，術(shù)后6h內(nèi)禁食），部分患者害怕排便疼痛只進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)，使肝糖的含量降低，血糖指標(biāo)過(guò)低時(shí)未能盡早給予補(bǔ)充所致。本組3 例患者排便后暈厥時(shí)血糖水平低于2.9mmol／L，考慮為血糖過(guò)低引起。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 針對(duì)暈厥原因進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.1.1 積極采取止痛措施 術(shù)后2～4h予雙耳穴埋豆以減輕疼痛，取穴肛門(mén)、神門(mén)、交感、直腸，留豆3～5d，每天按摩4～5次，每次1～2min；疼痛NRS評(píng)分＞4分加用復(fù)方延胡索予長(zhǎng)強(qiáng)、雙側(cè)承扶穴貼敷，24h更換1次，共3～5d；排便或換藥前足部肛門(mén)反射區(qū)按摩1～2min以預(yù)防或減輕疼痛；對(duì)前述止痛措施無(wú)效、疼痛NRS評(píng)分＞6分者給予藥物止痛，防止由于疼痛引起的暈厥。

3.1.2 指導(dǎo)正確排尿 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位排尿練習(xí)，術(shù)后6h內(nèi)每1～2h評(píng)估患者膀胱充盈情況；術(shù)后4h尚未排尿者予艾箱灸中極、關(guān)元、氣海、陰交穴20 min，以通淋利尿；指導(dǎo)患者不要憋尿，排尿宜緩慢，排尿時(shí)做深呼吸動(dòng)作，防止過(guò)度屏氣（過(guò)度屏氣會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮）；對(duì)膀胱過(guò)度充盈者予留置導(dǎo)尿，間斷放尿，防止膀胱急速排空引起排尿性暈厥。

3.1.3 重視心理疏導(dǎo)提高耐痛閾 耐痛閾是與心理因素高度相關(guān)的指標(biāo)［6］。術(shù)前講解術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，術(shù)后經(jīng)常與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者的緊張情緒，使患者心理放松，提高耐痛閾。

3.1.4 安全指導(dǎo) 告知患者體位改變動(dòng)作宜緩慢，下床前先坐穩(wěn)，在無(wú)頭暈感時(shí)方可走動(dòng)，并需有人在旁陪護(hù)；術(shù)后當(dāng)天勿過(guò)早下床活動(dòng)，防止因體位改變過(guò)速引起暈厥。

3.1.5 全面評(píng)估 術(shù)前全面評(píng)估患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否有糖尿病病史及用藥情況；評(píng)估患者禁食時(shí)間，對(duì)術(shù)前禁食超過(guò)8h者征求醫(yī)生意見(jiàn)是否予以輸液；術(shù)后評(píng)估患者飲食情況，鼓勵(lì)患者正常飲食，多飲水，進(jìn)食蔬菜水果，保證有足夠的能量攝入；密切觀察評(píng)估患者，若出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、心率加快、出冷汗、四肢冰涼等癥狀，立即平臥，口服糖水，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖注射液，防止因低血糖引起的暈厥。

3.2 暈厥時(shí)的護(hù)理 立即安置患者平臥，雙下肢稍抬高，解開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，注意保暖，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；針刺或指掐人中、合谷、十宣等穴位，以促其蘇醒；密切觀察病情，測(cè)量脈搏、血壓，觀察意識(shí)、呼吸及暈厥持續(xù)時(shí)間，有無(wú)四肢抽搐、口吐涎沫、二便失禁情況等，配合醫(yī)生進(jìn)行急救。

4 小 結(jié)

疼痛、排尿性暈厥、血管迷走性暈厥、體位性低血壓、低血糖等原因可引起痔科術(shù)后患者發(fā)生暈厥。全面評(píng)估患者，術(shù)后合理使用止痛方法，指導(dǎo)患者正確排尿，重視患者心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)安全防范，減少暈厥的發(fā)生。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：251－252.［2］李樹(shù)人，杭燕南.疼痛治療手冊(cè)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：382，18.

［3］劉根紅，徐凌燕，施婷華，等.產(chǎn)后暈厥61例的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：237－238.

［4］薛小紅，王成，謝振武.血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制［J］.國(guó)際心血管病雜志，2007，34（3）：199－201.

［5］章玉蘭，潘春燕.急診留觀患者發(fā)生暈厥52例的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：319－320.

［6］胡佩誠(chéng).醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2000：27.