王麗明，徐 蓉，邵順芳

（富陽市婦幼保健醫(yī)院，浙江富陽 311400）

剖宮產(chǎn)術(shù)中由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，往往來勢兇猛，短時間內(nèi)大量失血危及患者生命。常用方法是單純行子宮動脈上行支縫扎術(shù)，但療效不能保證，子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮改良式B－Lynch縫合術(shù)兩者結(jié)合具有協(xié)同作用［1］，縫扎子宮動脈上行支可立即減少子宮對肌層的血供，B－Lynch縫合術(shù)利用機(jī)械力使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血 竇 關(guān) 閉，出 血 停 止［2］。2011年5月至2013年6月，本院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血患者32例，應(yīng)用子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B－Lynch縫合術(shù)治療與護(hù)理，止血效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，年齡21～40歲，平均（28.42±3.62）歲；孕周32～41周，平均（37.83±2.51）周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；合并妊娠期高血壓綜合征18 例，瘢痕子宮14 例；有流產(chǎn)史30例；巨大兒13例，雙胎4 例。均符合難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 結(jié)果 32例患者經(jīng)子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合BLynch縫合術(shù)后，均有效止血，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后發(fā)熱8例，體溫38.0～40.5℃，持續(xù)3～4d；5例發(fā)生低血容量性休克，1例發(fā)生全身彌散性血管內(nèi)凝 血（disseminated intravascular coagulation，DIC），1例出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。術(shù)后平均住院7～10d。

2 護(hù) 理

2.1 出血的急救護(hù)理 由于產(chǎn)后出血來勢迅猛，術(shù)中默契的醫(yī)護(hù)配合、準(zhǔn)確且快速細(xì)致的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。給予面罩吸氧5L／min；立即建立兩條靜脈通路，加快輸液速度，遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，輸全血、血漿等，維持足夠的循環(huán)血量，確保靜脈通暢；輸液過程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及休克早期的變化，正確估計出血量及有無血凝塊等；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等。本組32例產(chǎn)后出血均得到有效止血，無一例出現(xiàn)子宮切除；5例術(shù)中發(fā)生低血容量性休克，12～24h后癥狀緩解。

2.2 繼發(fā)性子宮出血的觀察及護(hù)理 DIC是指由于某些致病因素激活凝血系統(tǒng)，短期內(nèi)使血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，在微循環(huán)中形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)并進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)，繼而出現(xiàn)機(jī)體廣泛不凝、出血、休克、各臟器功能障礙等臨床表現(xiàn)［4］。置積血盤在臀下，以正確估計出血量，同時專人負(fù)責(zé)，密切留意尿液性狀及皮膚淤斑淤點情況，抽取血標(biāo)本測定凝血功能的變化。本組1 例患者在術(shù)后24h發(fā)生DIC，主要表現(xiàn)為皮膚切口滲血、靜脈注射部位出血，經(jīng)治療原發(fā)病，祛除病因，小劑量肝素（50～120 mg／d）抗凝治療，同時輔以注射冰凍的新鮮血漿、血小板、懸浮紅細(xì)胞以及魚精蛋白等處理，1d后癥狀緩解。

2.3 發(fā)熱的觀察及護(hù)理 發(fā)熱系由致熱原所引起的，如各種病原體、細(xì)菌、細(xì)菌內(nèi)毒素、病毒、抗原抗體復(fù)合物、滲出液中的“激活物”、某些類固醇、異種蛋白等，在體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，這些致熱原作用于血液中的中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞，使其被激活而生成和釋放出白細(xì)胞致熱原，通過血液循環(huán)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而改變其功能狀態(tài)，從而影響產(chǎn)熱和散熱過程，使產(chǎn)熱增加，散熱降低，引起體溫上升，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)［5］。發(fā)熱可能是與機(jī)體吸收紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物有關(guān)，也可能與感染有關(guān)。將患者安置在單人病房，保持空氣新鮮，限制陪客探視；接觸患者前后均做好手衛(wèi)生工作；術(shù)后6h用口泰含漱液漱口，每天4次，可減少口腔細(xì)菌定植，有效地預(yù)防口腔感染發(fā)生；每天用0.5%碘伏溶液消毒會陰部2次，并隨時清潔會陰更換會陰墊；做好物理降溫；密切監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化；配合醫(yī)生使用有效的抗生素。本組8例患者在術(shù)后2～5d 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～40.5℃，經(jīng)上述處理，2～3d體溫恢復(fù)正常值范圍。

2.4 心理護(hù)理 產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后常見的心理障礙，除常見的內(nèi)分泌因素的影響外，分娩時的難產(chǎn)、手術(shù)均可導(dǎo)致患者心理和生理的應(yīng)激增強(qiáng)，造成心理障礙［6］。由于分娩時出血量大，心理承受能力低，當(dāng)患者及其家人對B－Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血存在疑慮時，護(hù)理人員應(yīng)該理解并給予適當(dāng)?shù)慕忉?，通過圖片來說明B－Lynch縫合是安全有效的，不會引起子宮的缺血壞死，更不會對生育和哺乳有影響，使家人特別是丈夫在情感上、生活上體貼和照顧患者；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和適量活動的保健技巧，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況；指導(dǎo)患者適應(yīng)母親的角色為嬰兒提供照顧，培養(yǎng)患者的自信心；建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知出院后可隨時電話和醫(yī)務(wù)人員溝通，使患者能感受到家人和醫(yī)務(wù)人員的全身心的支持，從而增強(qiáng)恢復(fù)的信心。本組1例患者在術(shù)后6d出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，經(jīng)心理護(hù)理，出院時患者情緒趨于穩(wěn)定，但睡眠欠佳，術(shù)后3個月電話隨訪，患者已能以愉快的心情與人分享孩子的喂養(yǎng)情況，體重?zé)o明顯的降低，食欲好，睡眠佳。

3 小 結(jié)

子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B－Lynch 縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血的護(hù)理重點是做好出血急救護(hù)理，加強(qiáng)繼發(fā)性子宮出血及發(fā)熱的觀察與護(hù)理，做好患者的心理護(hù)理，是保證治療成功的關(guān)鍵。

［1］王瑞娟.子宮動脈結(jié)扎術(shù)加B－lynch縫合術(shù)治療難治性子宮收縮乏力出血32例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1435－1436.

［2］徐莉莉，徐曉青.B－Lynch縫合在產(chǎn)科中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（25）：89－90.

［3］黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（6）：345－346.

［4］張為遠(yuǎn).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：658－659.

［5］華克勤，豐有吉.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：387－388.

［6］王紅.B－Lynch縫合聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：4295－4296.