吳海燕，陳 薇，查 婷

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006）

急性爆發(fā)性心肌炎起病急，病情兇險(xiǎn)，常由于廣泛性心肌急性損傷、缺血、壞死導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克和阿斯綜合征，甚至猝死，病死率幾乎100%［1］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持治療手段，應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。ECMO 已成為嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段之一［2］。因其技術(shù)要求高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。2009年2月至2014年2月，本院重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用該技術(shù)對(duì)6例急性爆發(fā)性心肌炎患兒進(jìn)行救治，效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男2例，女4例；年齡7～13歲，平均9.6歲；2例采用右股靜脈－右股動(dòng)脈插管，4例采用右頸總動(dòng)脈－右股靜脈插管，均為V－A ECMO 模式；2例患兒行ECMO 前心率、血氧飽和度分別為40次／min、55%和15次／min、35%，在心肺復(fù)蘇胸外按壓的同時(shí)建立了ECMO（即E－CPR），ECMO 建立后2 例患兒心率分別上升至85次／min和80次／min，血氧飽和度均大于95%。本組患兒治療平均時(shí)間100.8h。呼吸機(jī)采用同步間歇指令通氣，吸入氧濃度為30%～50%，頻率10～15次／min，潮氣量減半，呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，輔助流量根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整，流量50～150ml／（min·kg），使靜脈血氧飽和度維持在65%以上，吹入膜肺的空氧混合FiO2為40%～60%，使動(dòng)脈血氧飽和度不低于95%。

1.2 結(jié)果 4例患兒成功撤離ECMO 后痊愈出院；1例患兒因并發(fā)右股動(dòng)脈置管處出血，導(dǎo)致右下肢缺血嚴(yán)重，ECMO 成功撤離后出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙；1例患兒因并發(fā)多臟器功能衰竭（MOF）搶救無效死亡。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO 管道護(hù)理 專人管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。ECMO 期間加強(qiáng)儀器和器械的管理，保證管路、離心泵、膜肺等整個(gè)系統(tǒng)的密封［3］；保持管路通暢，注意勿扭曲、打折、牽拉，可用血管鉗將管路固定在床單上。檢查轉(zhuǎn)流泵的轉(zhuǎn)速和流量是否穩(wěn)定，每小時(shí)記錄離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，觀察泵前壓力及泵后壓力，防止負(fù)壓過大造成溶血［4］，流速忽高忽低的時(shí)候，注意是否血流量不足或心包填塞，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由于ECMO 環(huán)路中需持續(xù)滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，每班檢查管路有無血栓形成，每天常規(guī)檢測(cè)出凝血功能、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積，及時(shí)調(diào)整肝素用量，遵醫(yī)囑應(yīng)用血制品。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，每班及動(dòng)脈置管口抽血后及時(shí)進(jìn)行校零，以保證有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）的準(zhǔn)確性。單獨(dú)一路靜脈通路輸入血管活性藥物，應(yīng)用微量泵持續(xù)均勻泵入，以防止引起循環(huán)波動(dòng)。每天進(jìn)行心臟超聲檢查，以監(jiān)測(cè)心功能的變化，根據(jù)心功能變化及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的濃度。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察心電波形的改變，注意有無心律失常，ECMO 運(yùn)行期間，因ECMO 能替代人的心、肺功能，發(fā)生心律失常一般無須特殊處理。本組1例患兒ECMO 建立后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，心率大于200次／min，未經(jīng)特殊干預(yù)，2d后心律轉(zhuǎn)為竇性。

2.2.2 出入量監(jiān)測(cè) ECMO 對(duì)全身的灌注是否足夠，可通過腎的灌注反映出來，充足的尿量反映良好的腎臟灌注。在ECMO 應(yīng)用期間維持尿量在2ml／（kg·h），若低于0.5ml／（kg·h），提示腎功能受損［5］。記錄每小時(shí)出入量，量出為入，心功能未恢復(fù)時(shí)使液體保持負(fù)平衡，以減輕心臟負(fù)荷。本組1例患兒ECMO 治療3d內(nèi)，多次出現(xiàn)血壓低，醫(yī)囑予快速擴(kuò)容后血壓有所上升，但氣管插管內(nèi)有血性液體涌出，考慮肺水腫可能，立即改變治療方案，予嚴(yán)格控制輸液速度，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，ECMO 治療第4天患兒血壓穩(wěn)定；其余5 例患兒未發(fā)生類似情況。

2.2.3 體溫監(jiān)測(cè) 體溫過低會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制等紊亂，而體溫過高會(huì)增加機(jī)體氧消耗，不利于心肺功能的恢復(fù)［6］。ECMO 運(yùn)行期間體溫保持在36～37℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察患兒體溫是否與保溫箱溫度相近。本組患兒在ECMO治療期間體溫維持在36～37.5℃。

2.3 呼吸道護(hù)理 ECMO 期間機(jī)械通氣的目的是避免肺泡萎縮，為避免機(jī)械通氣帶來的氣道損傷，采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低壓低流量通氣，吸入氧濃度30%～50%，頻率10～15次／min，潮氣量減半，PEEP 4～6cmH2O。使用呼吸機(jī)期間，密切觀察患兒的呼吸、血氧飽和度。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。ECMO 建立當(dāng)天根據(jù)患兒情況可不翻身或小幅度翻身，24h后ECMO運(yùn)行穩(wěn)定，每2h翻身1次，應(yīng)用封閉式吸痰管，按需吸痰，吸痰時(shí)壓力控制在－100 mmHg 左右。定期復(fù)查胸片，了解肺部情況及各導(dǎo)管位置，觀察氣道峰壓值，防止氣胸發(fā)生。本組患兒均采用封閉式吸痰管，嚴(yán)格控制吸痰壓力，按需吸痰，未發(fā)生氣道損傷。

2.4 心理護(hù)理 ECMO 及呼吸機(jī)應(yīng)用早期為使患兒配合，常規(guī)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，待患兒病情好轉(zhuǎn)后停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，患兒清醒狀態(tài)下易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，因此與清醒患兒的溝通尤為重要。在護(hù)理中多與患兒交談，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，通過建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任并配合治療。同時(shí)增加患兒家長探視機(jī)會(huì)，使患兒感受到家人的關(guān)愛和鼓勵(lì)，從而增加安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心。本組2例患兒意識(shí)清醒，與其溝通后能配合治療；1 例患兒ECMO 及呼吸機(jī)撤離后出現(xiàn)精神行為異常，經(jīng)心理科干預(yù)后好轉(zhuǎn)。

2.5 并發(fā)癥護(hù)理

2.5.1 出血 出血是ECMO 最嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。因ECMO 環(huán)路中需持續(xù)泵注肝素達(dá)到全身肝素化，轉(zhuǎn)流過程中血小板破壞、纖維蛋白減少及凝血因子變性可導(dǎo)致出血［7］?；純喝砀魈幎伎梢园l(fā)生出血，但最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。故在治療過程中嚴(yán)密觀察有無出血傾向，注意創(chuàng)口有無滲血、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、引流液及大小便中是否含有血性液體及兩側(cè)瞳孔的變化等；同時(shí)為防止出血，減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時(shí)間，通過有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置管口留取血標(biāo)本；常規(guī)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），每隔4h 測(cè)定1 次，要求ACT 控制在180～220s，根據(jù)所測(cè)值調(diào)節(jié)肝素用量。插管處、鼻腔、氣管有出血情況時(shí)，及時(shí)靜脈補(bǔ)充血小板、血漿以及紅細(xì)胞等，必要時(shí)暫時(shí)停止使用肝素。本組5例在ECMO 治療2～3d后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)口出血和血尿，下調(diào)肝素劑量，創(chuàng)口滲血處沙袋壓迫，輸血制品，滲血均在24h內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例患兒創(chuàng)口出血致右下肢嚴(yán)重缺血出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。

2.5.2 栓塞 長時(shí)間ECMO 支持導(dǎo)致大量血液成分破壞以及管道對(duì)血管壁的持續(xù)刺激，均可誘發(fā)血栓形成，在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處易形成栓子［8－9］。ECMO 運(yùn)行期間加強(qiáng)巡視，觀察插管側(cè)肢體的膚色、溫度及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每班測(cè)腿圍，床邊定期行B超檢查；觀察ECMO 的流速和轉(zhuǎn)速，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。本組病例未發(fā)生栓塞。

2.5.3 感染 因ECMO 為有創(chuàng)治療，且治療時(shí)間長，增加了感染機(jī)會(huì)［7］。在ECMO 期間，專人管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少侵入性操作，接觸患兒前后洗手，及時(shí)更換創(chuàng)口敷料，避免局部感染；密切觀察體溫和檢查血常規(guī)情況，定時(shí)做血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)。遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及營養(yǎng)支持等。

3 小 結(jié)

急性爆發(fā)性心肌炎起病急驟，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，使用ECMO 技術(shù)給予生命支持為患兒心功能恢復(fù)贏得機(jī)會(huì)。護(hù)理上做好ECMO 管道護(hù)理，保持通暢有效，密切觀察病情，做好循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、呼吸道護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防出血、血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生

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