龔舒云，酈美玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

口腔頜面部感染是頜面外科常見病，常繼發(fā)于牙源性及腺源性感染，當(dāng)機體抵抗力降低，細(xì)菌毒力增強時易發(fā)生于口腔頜面部各間隙感染，如治療不及時、不徹底，感染擴散，可引起腦膿腫、縱膈膿腫、膿毒敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，甚至威脅患者生命，病死率較高［2］。創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是由德國Fleischmann首創(chuàng)、裘華德等引進(jìn)的新式引流方法［3］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種急慢性軟組織缺損或促進(jìn)移植皮膚成活的治療，是一種新的治療傷口理念和技術(shù)，具有患者痛苦少、創(chuàng)面愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，減少因頻繁換藥給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。2013年1月至11月，本院口腔頜面外科采用VSD 技術(shù)治療8 例口腔頜面部嚴(yán)重感染患者，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男7例，女1例；年齡34～52歲，平均年齡45歲；牙源性間隙感染2例，外傷致頜面部感染1例，舌癌術(shù)后感染2例，造釉細(xì)胞瘤術(shù)后感染1例，頰癌術(shù)后感染1例，放射性頜骨骨髓炎術(shù)后感染1例。

1.2 治療方法 患者感染創(chuàng)口切開排膿，沖洗膿腔后，按照創(chuàng)面大小修剪透明性貼膜（半透性粘貼薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸，具有單方向透氣功能），將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫置入膿腔內(nèi)，以透明性貼膜封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓引流。調(diào)整壓力為－150mmHg，持續(xù)負(fù)壓引流24h，根據(jù)創(chuàng)面情況及時調(diào)整壓力參數(shù)及運行時間。引流期間根據(jù)創(chuàng)口情況由注水處注射等滲鹽水沖洗，根據(jù)病情7d更換1次敷料?；颊邠Q藥前均進(jìn)行膿液的一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行抗生素治療。本組1例患者一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯氏菌，遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢唑林治療；2例患者一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌，遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢呋辛鈉、甲硝唑治療；2例患者一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌，遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢噻肟治療；3例患者一般細(xì)菌培養(yǎng)7d無細(xì)菌生長。

1.3 結(jié)果 本組8例患者經(jīng)久不愈的創(chuàng)口在應(yīng)用VSD 治療后逐漸愈合，疼痛得到控制，平均換藥次數(shù)（2.75±0.36）次，平均創(chuàng)口愈合時間（14.88±2.79）d，平均住院時間（22.63±7.37）d，均康復(fù)出院。出院后隨訪復(fù)查創(chuàng)口愈合良好，無出血、復(fù)發(fā)情況。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道觀察與護(hù)理 頜面部嚴(yán)重感染患者局部創(chuàng)口腫脹明顯，嚴(yán)重者可累及氣管。密切觀察患者呼吸節(jié)律及頻率，重視患者主訴，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度，觀察局部腫脹程度、腫塊軟硬度、舌體活動程度，注意有無舌體抬高，以免舌后墜影響呼吸。床邊備好氧氣、吸引器、氣管切開包等急救用物。牙源性感染常導(dǎo)致張口受限，觀察患者張口程度的改善情況。本組2例張口受限患者使用VSD 前張口度約為1.5cm，應(yīng)用VSD 1周后張口度均達(dá)到3cm 以上。

2.2 VSD 的觀察與護(hù)理 患者予頭頸正中位或偏向健側(cè)，防止壓迫、扭曲、折疊管道［5］。保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，觀察局部有無滲血、滲液，做好引流管的標(biāo)識，有效固定引流管，保持引流通暢，觀察有無堵塞、扭曲，連接處有無松動。嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流裝置。更換吸引瓶時，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD 材料內(nèi)，先夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶。保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，維持負(fù)壓在－150mmHg，VSD 負(fù)壓過低或過高均可導(dǎo)致引流無效，負(fù)壓過高的引流還可能導(dǎo)致出血、張力性水泡等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。如負(fù)壓過低則提示引流管漏氣，及時檢查裝置情況；如負(fù)壓過高，管壁塌陷，則提示堵塞，一旦發(fā)現(xiàn)引流管堵塞及時報告醫(yī)生，并更換引流管或沖洗。每24h記錄引流液的顏色、量、性狀，一般情況下，負(fù)壓引流管內(nèi)有少許血性、膿性液體流動［6］，如有大量新鮮血液被吸出及時報告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生每7d更換創(chuàng)口敷料，觀察創(chuàng)口愈合情況。本組8例患者無出血情況，創(chuàng)口愈合良好。

2.3 疼痛護(hù)理 嚴(yán)重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、負(fù)壓吸引等可引起疼痛，使機體釋放5－羥色胺（5－HT）等物質(zhì)，而5－HT 有強烈的縮血管作用，不及時處理可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成，故應(yīng)及時止痛［7］。指導(dǎo)患者使用數(shù)字疼痛評分法評估疼痛，0分為不痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7分以上為重度疼痛。疼痛評分＜5分給予心理護(hù)理，≥5分遵醫(yī)囑口服去痛片1片。本組患者疼痛評分3～4分，予心理護(hù)理后疼痛緩解。

2.4 心理護(hù)理 嚴(yán)重感染導(dǎo)致創(chuàng)口經(jīng)久不愈，患者及家屬易產(chǎn)生焦慮和質(zhì)疑心理。本組5例患者為術(shù)后感染，患者及家屬對治療喪失信心，經(jīng)充分了解患者病情，與患者及家屬溝通，告知病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸、介紹VSD 的優(yōu)點和在臨床上的安全應(yīng)用，通過詳細(xì)的介紹和解釋，患者及家屬消除了顧慮，重新樹立治愈的信心，積極配合治療。

2.5 營養(yǎng)支持 VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引增加患者組織液、組織細(xì)胞流失，同時，嚴(yán)重感染，消耗增加，造成患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者發(fā)生低蛋白血癥。鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食質(zhì)硬的食物，以免用力咀嚼導(dǎo)致頜下區(qū)小血管破裂引起出血［8］。低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑補充白蛋白、靜脈營養(yǎng)支持。本組3例患者血清白蛋白低于28g／L，遵醫(yī)囑使用20%人血白蛋白（10g／50ml）2次／日，同時增加蛋白質(zhì)攝入量，3d后復(fù)查肝腎功能，患者血清白蛋白上升至34g／L以上。

2.6 出院指導(dǎo) 出院后注意觀察創(chuàng)口有無紅腫、腫脹及液體流出等不適，如有異常，及時來醫(yī)院就診；出院3月內(nèi)給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富軟食，避免酸辣等刺激性食物，戒煙酒；早晚刷牙，飯前飯后漱口，保持口腔清潔。

3 小 結(jié)

使用VSD 治療口腔頜面部嚴(yán)重感染，縮短了創(chuàng)面的愈合時間，減少了患者的綜合醫(yī)療費用。VSD 護(hù)理的關(guān)鍵在于保持VSD 管道通暢，維持持續(xù)的負(fù)壓吸引，做好病情觀察、疼痛護(hù)理，重視心理護(hù)理，加強營養(yǎng)，利于創(chuàng)面愈合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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