潘紅波，鄢雨英，李 穎

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，因控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）的體外 受 精－胚 胎 移 植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET）所帶來卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、早產(chǎn)、多余胚胎引發(fā)的倫理及宗教等一系列問題越發(fā)引起關(guān)注；超生理劑量的激素廣泛使用更多引發(fā)了對(duì)COH 治療婦女未來健康的擔(dān)憂。自然周期體外受精－胚胎移植（natural cycle in vitro fertilization and embryo transfer，NC－IVF－ET）是指有IVF－ET 指征的不孕患者，在其月經(jīng)周期的第9天或第10天，陰道超聲檢測(cè)卵泡自發(fā)生長情況，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到14 mm左右時(shí)，每日監(jiān)測(cè)血或尿黃體生成素（LH），當(dāng)LH峰出現(xiàn)時(shí)肌內(nèi)注入人絨毛膜促性腺激素（HCG），之后24h或36h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵、受精、移植同常規(guī)體外受精（IVF）［1］。NC－IVF－ET具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)，多胎發(fā)生率幾乎為零，不存在卵巢過度刺激，內(nèi)膜容受性好等優(yōu)點(diǎn)；而其缺點(diǎn)是因?yàn)閮H有一個(gè)主導(dǎo)卵泡發(fā)育，常出現(xiàn)取卵失敗，周期取消率高。2009年1月至2014年5月，本院生殖中心對(duì)149例施行NC－IVF－ET 助孕治療，妊娠率為20.37%，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組149例，共214個(gè)周期；年齡24～49歲，平均年齡37.65歲；不孕年限1～23年，平均不孕年限4.06年；周期數(shù)1～14個(gè)，平均為2.80周期；原發(fā) 不 孕81 例（37.85%），繼 發(fā) 不 孕133 例（62.15%）。本組病例共獲卵166個(gè)周期，未獲卵46個(gè)周期，有2個(gè)周期的患者因卵泡自行排出而放棄取卵。獲卵的166個(gè)周期中共受精107個(gè)周期，未受精50個(gè)周期，8個(gè)周期卵子質(zhì)量差，1個(gè)周期行凍卵。受精107個(gè)周期中，1個(gè)周期受精后未分裂，13 個(gè)周期經(jīng)胚胎培養(yǎng)后無可移植的胚胎，29個(gè)周期因內(nèi)膜不同步而取消取卵周期移植，10個(gè)周期因其他因素而未能移植，54個(gè)周期行新鮮胚胎移植，妊娠11例，妊娠率為20.37%。

2 護(hù) 理

2.1 取卵術(shù)護(hù)理

2.1.1. 心理護(hù)理 接受NC－IVF－ET 的夫妻因婚后多年不孕，一般年齡較大，思想壓力較重，需要面對(duì)來自家庭社會(huì)方面的壓力，術(shù)前擔(dān)心是否受孕，術(shù)后受孕又對(duì)于并發(fā)癥有所顧慮，因此常表現(xiàn)為緊張、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)。有研究表明［2］，心理應(yīng)激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)和下丘腦垂體腎上腺軸反應(yīng)，如心率加速、收縮壓升高、血清泌乳激素和皮質(zhì)醇水平升高等，可影響卵泡數(shù)，胚胎的質(zhì)量以及體內(nèi)產(chǎn)生急性免疫反應(yīng)，降低患者妊娠率。因此心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療過程，給患者全程的幫助與指導(dǎo)。主動(dòng)了解夫妻雙方的病史及診治過程，正確評(píng)估夫妻雙方的心理狀態(tài)，對(duì)于患者夫婦的經(jīng)歷表示同情和理解，針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除思想顧慮，幫助其樹立信心，積極配合檢查治療。本組患者心理上均存在一定的負(fù)性情緒，對(duì)NC－IVF－ET 的陌生，抱著嘗試的態(tài)度，通過對(duì)患者進(jìn)行NC－IVF－ET 相關(guān)知識(shí)的講解，進(jìn)行情緒上疏導(dǎo)，調(diào)整心態(tài)，緩解其心理壓力，使夫妻雙方能積極配合治療。

2.1.2 指導(dǎo)簽署知情同意書 知情同意即接受治療的患者對(duì)于治療過程及預(yù)后相關(guān)信息有充分的知情權(quán)，同時(shí)在充分知情的基礎(chǔ)上對(duì)疾病的治療、診治過程及診治方案有自主決定權(quán)［3］。護(hù)士及時(shí)告知患者簽署NC－IVF－ET 知情同意的證件要求，需備齊雙方身份證、結(jié)婚證及有效生育證明；介紹NC－IVF－ET 的卵泡發(fā)育監(jiān)測(cè)，取卵、受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植及胚胎冷凍等相關(guān)程序；并告知NC－IVF－ET 因排卵受內(nèi)源性LH 峰的影響，周期取消率高，同時(shí)還存在手術(shù)中取不到卵或取卵后受精失敗等可能性，以及目前NCIVF－ET 的妊娠率，有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和治療所需的費(fèi)用。上述情況均充分告知，使夫妻雙方有充分心理準(zhǔn)備并自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。本組149例患者均在醫(yī)生確定行NC－IVF－ET日后簽署了知情同意書。

2.1.3 健康宣教 健康教育貫穿整個(gè)護(hù)理過程，為患者營造一個(gè)良好的社會(huì)環(huán)境和心理環(huán)境［4］。當(dāng)患者門診初診時(shí)，講解相關(guān)不孕知識(shí)和NCIVF－ET 的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者按時(shí)來院監(jiān)測(cè)卵泡生長發(fā)育及注射促排卵藥物。為便于安排取卵時(shí)間，HCG 注射由病房護(hù)士在夜間統(tǒng)一安排實(shí)施，病房護(hù)士做好相應(yīng)的登記宣教，告知夜間注射HCG 確切時(shí)間。注射HCG 后24h或36h取卵；對(duì)注射HCG 和或取卵時(shí)間有特殊要求的，按醫(yī)囑時(shí)間進(jìn)行。告知取卵日夫妻雙方需攜帶身份證、結(jié)婚證來院，先行B 超監(jiān)測(cè)卵泡存在后再辦理入院，入院即行取卵手術(shù)，若卵泡已排出則取消本周期。送手術(shù)時(shí)做好患者相應(yīng)的檢查核對(duì)，并囑其丈夫在病房等待，待患者取到卵后再行取精。本組患者214 個(gè)周期均在取卵前B 超監(jiān)測(cè)卵泡，212個(gè)周期卵未排出，行取卵術(shù)，2 個(gè)周期因卵泡自行排出而放棄取卵。

2.1.4 取卵術(shù)中配合 提前做好手術(shù)室環(huán)境、物品準(zhǔn)備。由專人護(hù)送患者至手術(shù)室，入室后熱情接待患者，并再次核對(duì)其相關(guān)信息。幫助患者取截石位，監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，協(xié)助醫(yī)生用等滲鹽水沖洗消毒外陰及陰道。為提高獲卵率，取卵時(shí)可采用雙腔取卵針，術(shù)中做好與醫(yī)生的配合。一般NC－IVF－ET 者取卵時(shí)無需麻醉，因此患者的意識(shí)在整個(gè)手術(shù)過程均清醒，這使得許多患者對(duì)手術(shù)有焦慮、緊張、恐懼心理外，還表現(xiàn)為依賴性增強(qiáng)，護(hù)士主動(dòng)給予關(guān)懷，態(tài)度真誠，滿足患者要求。使用適當(dāng)?shù)恼Z言及肢體語言安撫患者，與患者適當(dāng)交談，使其分散注意力，穩(wěn)定情緒，指導(dǎo)患者做深呼吸；介紹手術(shù)進(jìn)程，使其了解手術(shù)進(jìn)度，心理上能得到放松。術(shù)畢專人平車護(hù)送患者至病房。本組病例共獲卵166 個(gè)周期，未獲卵46個(gè)周期。

2.1.5 取卵術(shù)后護(hù)理 囑患者靜臥休息2h，監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，不定時(shí)巡視病房，及時(shí)觀察患者有無腹痛及陰道流血，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。獲卵者最關(guān)心的就是取出卵子的數(shù)量與質(zhì)量，此時(shí)應(yīng)及時(shí)告知，為其后續(xù)治療樹立信心。同時(shí)安排患者丈夫取精，并核對(duì)相應(yīng)證件后告知取精流程，專人護(hù)送到取精室取精。本組共受精107個(gè)周期，未受精50個(gè)周期，8個(gè)周期卵子質(zhì)量差，1個(gè)周期行凍卵。

2.2 胚胎移植護(hù)理

2.2.1 移植前準(zhǔn)備 取卵術(shù)后48h或72h選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，為患者更換清潔衣褲，完成必要的陰道準(zhǔn)備。詳細(xì)講解手術(shù)流程、方法、移植手術(shù)注意事項(xiàng)，告知行移植手術(shù)的醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間。根據(jù)患者子宮位置，決定是否充盈膀胱，子宮前位者需適當(dāng)飲水充盈膀胱，有利于手術(shù)者順利操作。遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成黃體酮等激素支持治療。本組受精107 個(gè)周期中，1 個(gè)周期受精后未分裂，13個(gè)周期經(jīng)胚胎培養(yǎng)后無可移植的胚胎，39個(gè)周期胚胎分裂后行胚胎冷凍，54個(gè)周期在取卵周期行新鮮胚胎移植。

2.2.2 胚胎移植術(shù)中配合 手術(shù)開始前做好手術(shù)室環(huán)境用物準(zhǔn)備，移植手術(shù)時(shí)光線宜暗，室溫維持在26～28℃，濕度維持在50%～60%。仔細(xì)核對(duì)患者各項(xiàng)信息。移植時(shí)協(xié)助患者取截石位，配合醫(yī)生用等滲鹽水消毒外陰及陰道、宮頸口。移植時(shí)做好胚胎培養(yǎng)皿與患者姓名、丈夫姓名的核對(duì)，對(duì)精神緊張患者適時(shí)交談，分散注意力，使其全身放松，配合手術(shù)。

2.2.3 胚胎移植術(shù)后護(hù)理 胚胎移植術(shù)后適當(dāng)臥床休息，無活動(dòng)限制［5］，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。飲食上多吃富含維生素、蛋白質(zhì)食物，保持大便通暢，防止便秘、腹瀉，注意保暖，防止感冒。按醫(yī)囑指導(dǎo)患者及時(shí)正確用藥；指導(dǎo)患者術(shù)后觀察內(nèi)容及方法，做好自我觀察，如有腹痛、陰道流血等及時(shí)就醫(yī)。移植后14d 左右測(cè)血HCG，如陽性者為妊娠，繼續(xù)使用相關(guān)藥物支持，直至孕12周左右遵醫(yī)囑減量或停藥；移植后30～35d行B超檢查，了解胚胎在宮內(nèi)的發(fā)育情況。如血HCG 檢查為陰性者，停止所有藥物，必要時(shí)下一個(gè)周期可再行NC－IVF－ET。妊娠者做好隨訪指導(dǎo)，指導(dǎo)患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫及使用激素類藥物；在妊娠75d、5～6個(gè)月及產(chǎn)后各隨訪1次，進(jìn)行圍生期保健指導(dǎo)，并及時(shí)了解分娩情況。本組54個(gè)周期行新鮮胚胎移植，妊娠11例。

3 小 結(jié)

NC－IVF－ET 作為助孕治療的手段具有對(duì)身體影響小，可連續(xù)取卵，累積妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)。在護(hù)理中，重視患者的心理護(hù)理，做好術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后的健康教育和護(hù)理，使患者配合全程的治療和護(hù)理，這對(duì)提高NC－IVF－ET 成功率至關(guān)重要。

［1］童先宏，劉雨生.自然周期IVF－ET 技術(shù)在輔助生殖中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育／生殖健康分冊(cè)，2006，25（1）：18－21.

［2］BoivinJ.A review of psychosocial intervention in infertility［J］.Soc Sci Med，2003，57（12）：2325－2341.

［3］艾海權(quán)，李霞，臘曉琳，等，加強(qiáng)ART 實(shí)施過程中知情同意及其方式探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（12A）：22－23.

［4］刑蘭鳳，許小萍.植入前遺傳學(xué)診斷的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（6B）：4－6.

［5］周紅衛(wèi)，趙軍招，王佩玉，等.體外受精－胚胎移植術(shù)后立即行走對(duì)治療結(jié)局的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（10）：833－835.