劉茂霞，萬曉強(qiáng)△，梅浙川，曾慶貴，鄭紫丹，陳 娟，肖 瀟，劉代江

（1.重慶市急救中心消化內(nèi)科 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指經(jīng)常規(guī)胃腸鏡檢查和相關(guān)影像學(xué)檢查未能明確出血原因的持續(xù)或反復(fù)的消化道出血，常見病變位于小腸［1］。由于小腸具有位置深、長度長，彎曲多等解剖特點，加之檢測手段的限制，OGIB的診斷，始終困擾著消化科醫(yī)生。近十余年來，由于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的問世，使小腸疾病的診斷和治療邁上了新的臺階。由于膠囊內(nèi)鏡是一項無創(chuàng)、無交叉感染，安全性好、可完成全小腸檢查的方法，故膠囊內(nèi)鏡在OGIB中的診斷價值已得到了充分證明。然而，對于OGIB的患者，膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時機(jī)目前仍未明確，本研究即做相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和重慶市急救中心2013年1月至2014年12月接受膠囊內(nèi)鏡檢查的OGIB患者76例為研究對象，其中男40例，女36例，年齡18～75歲，平均（47.54±4.25）歲。所有患者按接受膠囊內(nèi)鏡檢查時間的不同分為急診組（最近一次消化道出血后72h內(nèi)進(jìn)行的膠囊內(nèi)鏡檢查）和非急診組（最近一次消化道出血72h后進(jìn)行的膠囊內(nèi)鏡檢查）［2］。急診組患者38例，其中男21例，女17例；年齡（47.75±3.68）歲。非急診組38例，其中男20例，女18例，年齡（47.27±4.06）歲?；颊呔韵莱鲅獮橹髟\斷入院，排除心、腦、腎、血液等全身其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的消化道出血。行膠囊內(nèi)鏡檢查前，患者均接受胃鏡、腸鏡、上腹CT等檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病變，且均無行膠囊內(nèi)鏡的禁忌證，部分患者行小腸鏡檢查或手術(shù)證實為小腸出血。

1.2 方法 本研究使用重慶金山科技公司OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)，儀器由智能攝像膠囊、圖像記錄儀、計算機(jī)，以及相應(yīng)軟件組成。患者接受膠囊內(nèi)鏡檢查前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，檢查前禁食12h，檢查前1h服用二甲基硅油祛除腸道氣泡。檢查時首先喝水吞咽膠囊。從咽下到進(jìn)入十二指腸的總時間由于個體差異從幾分鐘到l～2h不等。之后的過程就無需繼續(xù)監(jiān)視膠囊，受檢人員就可以較自由地活動，走、坐、休息、排便等均不受影響。在完成監(jiān)視膠囊環(huán)節(jié)后2h可以飲水，4h可進(jìn)食。至12h檢查結(jié)束，可以脫下身上的馬甲。膠囊在長達(dá)12h的時間里會以每秒3張的速度拍照，并傳輸給圖像接收儀。由2名主治以上職稱醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片。并記錄膠囊體內(nèi)及排除體外的時間、觀察患者的耐受性、記錄圖片的結(jié)果。病變檢出率計算方法：檢出陽性率＝檢出病變數(shù)例數(shù)/單組總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變檢出情況 患者中共發(fā)現(xiàn)病變48例，檢出率63.15%。急診組中發(fā)現(xiàn)病變28例，檢出率73.68%（28/38）；非急診組中發(fā)現(xiàn)病變20例，檢出率52.63%（20/38）。急診組病變檢出率高于非急診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、圖1。其中，小腸潰瘍及糜爛鏡下表現(xiàn)為絨毛狀凸起的黏膜可見淺表糜爛及潰瘍，周圍絨毛可充血水腫；血管畸形出血為黏膜層或黏膜下層內(nèi)小血管畸形，內(nèi)鏡表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的平坦紅色斑點或斑片；血管擴(kuò)張為腸道內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為鮮紅色的平坦或輕度隆起，直徑從針尖大小到約10 mm，呈“蜘蛛痣樣”；小腸靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜下盤繞扭曲的繩索樣突起，部分膨大可類似息肉，黏膜呈紫色或暗紅色，亦可與周圍黏膜顏色相同。

表1 急診與非急診組患者的病變檢出情況比較（n＝38）

2.2 并發(fā)癥 兩組患者均能耐受檢查，未出現(xiàn)膠囊誤入氣管，高分子材料過敏，檢查過程中出血、穿孔，膠囊體內(nèi)滯留、腸梗阻等征象。

2.3 住院時間及住院費用比較 急診組患者住院時間短于非急診組，住院費用明顯低于非急診組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 急診與非急診組住院時間及住院費用的比較（±s，n＝38）

表2 急診與非急診組住院時間及住院費用的比較（±s，n＝38）

a：P＜0.05，與非急診組比較。

組別 住院時間（d） 住院費用（元）急診組 5.75±3.47a 9 097.86±103.56a非急診組9.15±3.94 13 235.75±117.24

3 討 論

OGIB占全消化道出血的3%～5%，常見的出血病變位于小腸。小腸出血的原因較多，較常見的如小腸腫瘤、血管畸形、克羅恩病、小腸憩室等［3－5］。既往對于OGIB的診斷主要依賴于消化道鋇餐、血管造影、腹部CT、放射線核素掃描等，但病變檢出率并不理想，僅為10%～20%［6－7］。2001年，膠囊內(nèi)鏡的誕生為OGIB的診斷帶來了革命性的突破，使患者可以無創(chuàng)接受全消化道檢查。膠囊內(nèi)鏡對OGIB患者的病變檢出率與雙氣囊小腸鏡相似［8－11］，約為62%［12－13］。無法被膠囊內(nèi)鏡檢出者中，部分系因小腸內(nèi)糜爛性病變的愈合，血管擴(kuò)張或血管畸形出血后的血管收縮，導(dǎo)致部分小腸病變隱匿。所以，對于OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的時機(jī)選擇顯得尤為重要。

本研究對急診膠囊內(nèi)鏡和非急診膠囊內(nèi)鏡的病變檢出效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)急診組對于OGIB的病變檢出率明顯高于非急診組，尤其小腸黏膜潰瘍、糜爛、炎性改變、小腸憩室出血，在急診膠囊內(nèi)鏡組的檢出數(shù)目比非急診組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因從病理生理角度考慮為小腸黏膜再生速度很快，約每隔2～3d更換1次，在其受到損傷后，可很快恢復(fù)。急診膠囊內(nèi)鏡檢查時，小腸內(nèi)出血病灶尚未愈合，對于黏膜糜爛、潰瘍及血管相關(guān)病變的檢出效果更好［14］。對于小腸內(nèi)息肉及腫瘤性病變，是否進(jìn)行急診膠囊內(nèi)鏡檢查，對于病變檢出率的影響不大［15］。Wiriyapom等［2］報道在最近一次消化道出血后的72h內(nèi)行雙氣囊小腸鏡檢查對于小腸糜爛、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張等的檢出率更高，而小腸腫瘤則無明顯差別，這與本研究結(jié)果相符。

在并發(fā)癥方面，本研究急診組與非急診組未發(fā)現(xiàn)明顯差別。兩組患者在檢查過程中均無出血、穿孔，膠囊體內(nèi)滯留、腸梗阻，腹痛等征象發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究病例數(shù)不多有關(guān)。兩組是否有差異，需繼續(xù)大樣本多中心臨床研究去證實。

本研究還發(fā)現(xiàn)，急診組患者住院時間短于非急診組，住院費用明顯低于非急診組，可以明顯減少患者住院時間及住院費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。

綜上所述，對于OGIB患者，在最近一次消化道出血后的72h內(nèi)急診行膠囊內(nèi)鏡檢查，其病變檢出率高于72h后膠囊內(nèi)鏡檢查，而并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，且能減少患者住院時間，節(jié)約住院費用，故主張在條件允許時，對OGIB患者應(yīng)盡早行膠囊內(nèi)鏡檢查。

［1］May A，Nachbar L，Ell C.Double－balloon enteroscopy（push－and－pull enteroscopy）of the small bowel：feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease［J］.Gastrointest Endosc，2005，62（1）：62－70.

［2］Wiriyapom R，Sombat T，Pradermchai K.W1587：urgent double balloon enteroscopy in patients with overt obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（5）：365.

［3］中華消化雜志編輯委員會.不明原因消化道出血診治推薦流程（2012年3月上海）［J］.胃腸病學(xué)，2012，17（7）：426－429.

［4］Estevez E，Gonzalez－Conde B，Vazquez－Iglesias JL，et al.Diagnostic yield and clinical outcomes after capsule endoscopy in 100consecutive patients with obscure gastrointestinal bleeding［J］.Eur J Gastroentenal Hepatol，2006，18：881－888.

［5］Ge ZZ，Chen HY，Gao YJ，et al.Best candidates for capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding［J］.J Gastroentenal Hepatol，2007，22（12）：2076－2080.

［6］章士正.小腸影像檢查的方法及應(yīng)用選擇［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（4）：298－299.

［7］Van Gossum A.Obscure digestive bleeding［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2001，15（1）：155－174.

［8］張以洋，韓樹堂，周曉白，等.雙氣囊內(nèi)鏡和膠囊內(nèi)鏡診斷小腸出血的臨床評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（8）：402－405.

［9］Zhang Q，He Q，Liu J，et al.Combined use of capsule endoscopy and double－balloon enteroscopy in the diagnosis of obscuregastrointestinal bleeding［J］.Hepatogastroenterol，2013，60（128）：1885－1891.

［10］Suarez FC，Gonzalez LY，Blazquez GI，et al.Utility and cost of the endoscopic capsule，Three years′exprience in our center［J］.Gastroentenal Hepatol，2013，36（3）：121－126.

［11］鄭豐平，陶力，梁艷聘，等.膠囊內(nèi)鏡在不明原因嚴(yán)重的消化道出血中的診斷作用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）：422－424.

［12］Teshima CW，Kuipers EJ，Van Zanten SV，et al.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding：an updated Meta－Analysis［J］.Gastroenterol Hepatol，2011，26（5）：796－801

［13］Svarta S，Segal B，Law J，et al.Diagnostic yield of repeat capsule endoscopy and the effect on subsequent patient management［J］.Canadian J Gastroenterol，2010，24（7）：441－444.

［14］魏麗娜，劉子燕，郝晉雍，等.膠囊內(nèi)鏡下非甾體類抗炎藥相關(guān)性小腸損傷特點分析［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（7）：128－130.

［15］衛(wèi)煒，戈之錚，高云杰，等.膠囊內(nèi)鏡在小腸腫瘤診斷中的作用［J］.中華消化雜志，2007，27（12）：820－823.