王瑞萍，婁 建，胡亦偉，劉軍平，張乾勇

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，重慶400038；2.昆明市延安醫(yī)院老年病科 650051，3.昆明市延安醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 650051；4.昆明市延安醫(yī)院檢驗(yàn)科 650051）

老年2型糖尿病患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸衰退，藥物治療的依從性較差，對(duì)飲食變化和降糖藥物所致血糖波動(dòng)的調(diào)節(jié)能力下降，在臨床上采用降糖藥物聯(lián)合飲食控制仍然存在血糖波動(dòng)較大的情況，血糖較難控制平穩(wěn)。近年來(lái)，隨著糖尿病方面研究的進(jìn)展和深入，有學(xué)者已經(jīng)提出“血糖四分體”的概念［1］，即糖尿病血糖控制要關(guān)注“HbA1c、空腹血糖、餐后血糖和血糖波動(dòng)”［2］。血糖波動(dòng)作為血糖控制的新指標(biāo)越來(lái)越受到重視和關(guān)注［3－4］，多項(xiàng)研究證據(jù)表明，血糖波動(dòng)與糖尿病的慢性并發(fā)癥有密切相關(guān)性［5－9］。為了尋求有效控制老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)性且又安全、易施行的方法，本研究以老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南和口服降糖藥物的基礎(chǔ)上，采用低血糖生成指數(shù)（GI）膳食替代或補(bǔ)充水溶性膳食纖維等方法，觀察血糖控制情況及血糖波動(dòng)性情況，為老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)性的控制提供新的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2014年1月至2014年8月在昆明市延安醫(yī)院老年病科住院的85例60～80歲老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并且病程在1年以上，使用口服降糖藥2周以上且近期無(wú)藥物調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲亢、惡性腫瘤、伴糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，有嚴(yán)重的肝、腎功能不全，近期有感染、服用糖皮質(zhì)激素、依從性差的患者，以及不能保證完成治療及觀察時(shí)限的患者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組與干預(yù) 85例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（男19例，女10例）、低GI膳食組（男15例，女12例）、水溶性膳食纖維組（男18例，女11例）。各患者根據(jù)病情的不同使用不同口服降糖藥物，3組患者在使用口服降糖藥的種類包括促泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑＋促泌劑、α糖苷酶抑制劑。對(duì)照組各類藥物服用例數(shù)為10、8、6、5，低GI膳食組為9、8、5、5，水溶性膳食纖維組為9、9、6、5，各組構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者在年齡、性別、病程、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般臨床情況基線水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。3組患者入院后均為臥床休息，入院前1個(gè)月，3組患者每日活動(dòng)為散步10～40min。3組均參照中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2011版）編制糖尿病膳食食譜，聯(lián)合口服降糖藥，3組患者在使用口服降糖藥的種類上無(wú)差異。在此基礎(chǔ)上，低GI膳食組給予低GI膳食（GI≤45）完全替代早、晚餐，水溶性膳食纖維組于早、晚餐各添加水溶性膳食纖維10g。觀察期為1個(gè)月。低GI膳食和水溶性膳食纖維均為購(gòu)入成品，低GI膳食成品每100g所含能量為394Kcal，蛋白質(zhì)水平18.2g，脂肪水平5.0g，碳水化合物水平69.0g，膳食纖維水平8.0g。水溶性膳食纖維由低聚木糖、低聚果糖、低聚葡萄糖和膳食纖維組成，水平各占25%。

表1 各組一般臨床情況比較

1.2.2 膳食調(diào)查 3組患者入院后均采用24h膳食回顧法進(jìn)行入院前3d的膳食調(diào)查，了解患者入院前大概膳食情況。入院后各組均給予糖尿病膳食指導(dǎo)，計(jì)算人日均能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。

1.2.3 體格檢查 入選85例患者干預(yù)前后均測(cè)量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測(cè) 生化指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2h－PG）、糖化白蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（CHOL）、血清三酰甘油（TRIG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。由本院檢驗(yàn)科采用美國(guó)產(chǎn)的AU5421全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.5 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 采用雷蘭動(dòng)態(tài)回顧式數(shù)據(jù)記錄儀（型號(hào)TA－DR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)72h，每3分鐘記錄1次皮下組織液葡萄糖濃度，共記錄葡萄糖測(cè)定值1 440個(gè)，利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)軟件將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，由軟件計(jì)算出空腹血糖平均值、三餐后血糖平均值、血糖平均值、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表述，組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組之間指標(biāo)比較用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院前3d膳食調(diào)查結(jié)果 入院后采用24h回顧性膳食調(diào)查方法，調(diào)查患者入院前3d的膳食情況，結(jié)果顯示在膳食能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和膳食纖維攝入量及各產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素供能比方面各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是3組患者脂肪攝入量較高，平均脂肪供能比超過35%，而碳水化合物攝入相對(duì)較低，很多患者碳水化合物供能比不足50%，膳食纖維攝入量明顯不足，很多患者膳食纖維日均攝入量不足15g，見表2。

表2 各組患者入院前3d膳食攝入情況（±s）

表2 各組患者入院前3d膳食攝入情況（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組 低GI.67蛋白質(zhì)（g） 54.51±13.36 53.46±15.50 49.32±12.39蛋白質(zhì)供能比（%） 14.48±2.25 14.49±2.26 13.82±2.39脂肪（g） 60.79±12.49 61.03±16.67 56.54±10.25脂肪供能比（%） 36.99±6.26 37.48±7.27 35.80±2.95碳水化合物（g） 187.55±48.74 182.26±43.36 185.97±34.64碳水化合物供能比（%） 49.81±6.53 49.65±6.99 51.85±2.49膳食組 水溶性膳食纖維組能量（Kcal） 1 492.90±274.92 1 464.17±298.48 1 422.60±243膳食纖維（g）12.98±3.15 13.31±3.04 12.90±3.62

2.2 不同醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血糖、血脂、腎功的影響 干預(yù)前3組各指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1月后，對(duì)照組及水溶性膳食纖維組患者2h－PG、TRIG較干預(yù)前有改善（P＜0.05），而FPG、HbA1c、CHOL、LDL、HDL干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低GI膳食組患者FPG、2h－PG、CHOL、TRIG、LDL、HDL 均較干預(yù)前 明顯改 善（P＜0.05），HbA1c干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低 GI膳食組在干預(yù)后FPG、CHOL、LDL、明顯下降，HDL增高，與對(duì)照組及水溶性膳食纖維組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低GI膳食組和水溶性膳食纖維組在干預(yù)后2h－PG、TRIG明顯下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組HbA1c、BUN、Cr、UA在干預(yù)后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 不同醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血糖波動(dòng)性的影響 干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)照組患者餐后血糖平均值、血糖平均值較干預(yù)前下降（P＜0.05），而空腹血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖波動(dòng)幅度與干a：P＜0.05，與組內(nèi)干預(yù)前比較；b：P＜0.05，與對(duì)照組比較。預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低GI膳食組和水溶性膳食纖維組患者餐后血糖平均值、血糖平均值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖波動(dòng)幅度比干預(yù)前明顯下降（P＜0.05）。干預(yù)后低GI膳食組患者空腹血糖平均值比干預(yù)前也明顯下降（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，干預(yù)后低GI膳食組空腹血糖平均值、餐后血糖平均值、血糖平均值均明顯下降（P＜0.05）。低GI膳食組和水溶性膳食纖維在干預(yù)后血糖標(biāo)準(zhǔn)差、MAGE明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表3 各組血糖、血脂、腎功能的表達(dá)情況（±s）

表3 各組血糖、血脂、腎功能的表達(dá)情況（±s）

對(duì)照組 低GI膳食組 水溶性膳食纖維組項(xiàng)目7.89±2.80 7.50±1.94 2h－PG（mmol/L） 14.58±4.21 12.67±3.97a 14.06±4.22 9.92±2.49ab 14.70±3.64 10.84±2.96ab HbA1c（%） 7.89±1.75 7.80±1.63 7.32±1.90 7.27±1.83 7.61±1.75 7.49±1.47 CHOL（mmol/L） 4.46±1.06 4.44±0.95 4.12±0.98 3.57±0.68ab 4.59±1.05 4.52±0.87 TRIG（mmol/L） 2.21±0.95 2.17±0.93a 2.11±0.83 1.27±0.63ab 2.03±0.89 1.56±0.94ab HDL（mmol/L） 0.96±0.26 0.97±0.26 1.02±0.26 1.39±0.36ab 1.01±0.24 1.05±0.20 LDL（mmol/L） 2.80±0.79 2.73±0.68 2.55±0.87 1.99±0.59ab 2.86±0.86 2.80±0.73 BUN（mmol/L） 5.50±1.50 5.59±1.50 4.79±1.63 4.90±1.60 5.24±1.84 5.15±1.56 Cr（μmol/L） 78.79±19.25 78.93±19.11 71.07±25.22 78.11±32.08 71.79±27.41 71.97±21.57 UA（μmol/L） 343.00±81.03 341.45±79.05 354.19±91.12 333干預(yù)前 干預(yù)后FPG（mmol/L） 7.79±2.04 7.58±1.65 7.54±2.37 6.16±1.44ab干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后.19±93.94 351.55±91.11 350.24±87.81

表4 各組血糖波動(dòng)性的情況（±s）

表4 各組血糖波動(dòng)性的情況（±s）

a：P＜0.05，與組內(nèi)干預(yù)前；b：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

對(duì)照組 低GI膳食組 水溶性膳食纖維組項(xiàng)目干預(yù)前 干預(yù)后空腹血糖平均值（mmol/L） 8.24±2.74 7.87±2.12 8.13±1.80 6.04±1.00ab干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后8.16±3.33 7.79±2.50早餐后血糖平值（mmol/L） 14.80±4.21 13.44±3.83a 14.70±3.73 9.45±2.25ab 14.65±3.48 11.35±2.36a午餐后血糖平值（mmol/L） 14.59±4.56 13.18±4.32a 14.99±3.81 9.88±2.23ab 15.13±3.15 11.99±2.36a晚餐后血糖平值（mmol/L） 13.61±4.08 12.28±3.86a 13.60±3.93 9.57±2.60ab 14.14±3.77 10.95±2.62a血糖平均值（mmol/L） 11.29±3.57 10.28±3.22a 11.69±3.13 7.14±0.98ab 11.66±3.33 9.61±2.19a血糖標(biāo)準(zhǔn)差（mmol/L） 3.41±1.42 3.38±1.38 3.71±1.39 1.94±0.66ab 3.14±1.13 2.31±0.90ab MAGE（mmol/L） 6.87±3.39 6.79±3.35 7.09±2.68 3.27±0.71ab 6.61±2.67 3.97±1.86ab

3 討 論

在本項(xiàng)研究結(jié)果中，所有入選老年2型糖尿病患者在膳食結(jié)構(gòu)方面明顯存在脂肪攝入量較高，而碳水化合物及膳食纖維攝入量不足的情況。給予患者制定糖尿病膳食譜后，觀察到患者2h－PG、TRIG較前有所降低，說明了給糖尿病患者膳食指導(dǎo)有助于餐后血糖及TRIG的控制，但在對(duì)照組結(jié)果沒有觀察到血糖波動(dòng)性的改善。給予醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的兩組觀察組患者中，給予成品低GI膳食替代早晚餐組，在干預(yù)后FPG、2h－PG、CHOL、TRIG、LDL明顯下降，同時(shí)SD、MAGE亦明顯下降，提示低GI膳食不僅有明顯的降糖協(xié)同作用，同時(shí)對(duì)血糖的波動(dòng)性有較好的控制作用。給予添加水溶性膳食纖維組中同樣觀察到SD、MAGE的下降，說明糖尿病患者膳食中足夠量的膳食纖維有助于血糖波動(dòng)性的控制。

低GI食物因其在胃腸道內(nèi)停留的時(shí)間長(zhǎng)、吸收率低、葡萄糖釋放比較緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后血糖呈現(xiàn)的峰值偏低從而使餐后血糖高峰值降低，血糖下降速度減慢，外周組織對(duì)葡萄糖的攝取利用率增加，從而減輕了高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的刺激，減少餐后血糖的驟升和血糖水平的波動(dòng)，降低了血糖谷－峰值之間的幅度，改善血糖的波動(dòng)性。國(guó)內(nèi)外的一些研究及薈萃同樣證實(shí)了低GI膳食改善糖尿病患者餐后血糖、HbA1c、CHOL、LDL等的水平［10－13］。水溶性膳食纖維進(jìn)入胃腸道，遇水后與葡萄糖形成黏膠，從而減慢葡萄糖的吸收，水溶性膳食纖維不易被消化酶水解，能使人產(chǎn)生飽腹感，延緩胃排空，對(duì)血糖的控制起到積極的作用，減少了血糖的驟升，改善血糖的波動(dòng)幅度。

糖尿病與年齡和BMI的增加有相關(guān)性［14］，隨著社會(huì)人口老齡化，老年糖尿病的患病率逐年增加。老年糖尿病患者因其具有特殊的生理、病理特點(diǎn)，病程相對(duì)較長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能受損加重，血糖的變化多表現(xiàn)為整體血糖水平逐漸升高、血糖波動(dòng)幅度逐漸增大、餐后高血糖狀態(tài)，以及容易出現(xiàn)低血糖事件。老年患者存在不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，用藥依從性差，這些易加重血糖的不穩(wěn)定［15］。對(duì)于老年2型糖尿病患者而言，血糖波動(dòng)與夜間低血糖事件的發(fā)生密切相關(guān)［16］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低血糖、血糖波動(dòng)與高血糖一樣可增加患者致殘、致死的發(fā)生率［17－18］，因此對(duì)老年糖尿病患者的血糖及血糖波動(dòng)性的管理必須引起高度重視。研究顯示，在糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的膳食食譜中選用富含膳食纖維或GI值較低的食物，對(duì)控制血糖及血糖波動(dòng)都有積極意義，但是老年糖尿病患者對(duì)嚴(yán)格三餐糖尿病膳食食譜的依從性較低，加之國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師的缺乏，無(wú)法長(zhǎng)期對(duì)每一位老年糖尿病患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)及監(jiān)督，極易出現(xiàn)不依從及糖尿病膳食譜的中斷，而成品低GI膳食替代或者添加水溶性膳食纖維能協(xié)助降糖藥物發(fā)揮良好的降糖效應(yīng)，同時(shí)有效控制血糖波動(dòng)性［19－21］，且應(yīng)用低GI膳食替代或者添加水溶性膳食纖維更容易施行，更安全，在控制老年糖尿病血糖波動(dòng)性方面具有很好前景。在本研究中觀察到各組HbA1c的改變差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與干預(yù)期限較短有關(guān)，有待進(jìn)一步研究延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間后的HbA1c的改變情況。

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