趙宇航

摘要：跟骨骨折是臨床中的常見病、多發(fā)病。因其形態(tài)不規(guī)則，生理解剖及受力狀況難以理解，有的醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不深、預(yù)后分析不足，因而忽略對(duì)跟骨骨折的整復(fù)，加之歷年來(lái)沒有可靠的非手術(shù)治療方法，故本病一直是臨床治療中的難題，而且后遺癥較多。本文通過對(duì)29例34個(gè)骨折跟骨的X線片測(cè)量，發(fā)現(xiàn)20個(gè)跟骨斷端錯(cuò)位塌陷明顯，Boehler's角較小，但未獲得有效復(fù)位。從生理及生物力學(xué)角度對(duì)預(yù)后進(jìn)行了分析，認(rèn)為這20個(gè)跟骨預(yù)后較差。提出凡有跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塌陷且結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角較小者，治療應(yīng)首先考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而不適宜用保守治療。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；Boehler's角；桁架結(jié)構(gòu)；預(yù)后

跟骨是足跗骨中負(fù)重最大的骨，人體在站立時(shí)至少有50%的體重需要跟、距二骨來(lái)負(fù)擔(dān)。跟骨能承受較大的壓力、張力及彎曲力，因而跟骨骨折多由較大的外力所引起。但因其形狀和解剖位置特殊，往往沒有可靠的非手術(shù)治療方法，所以一直是臨床治療中的難題，且后遺癥較多。本文通過對(duì)29例跟骨骨折患者的X線片回顧及測(cè)量，從生理解剖及生物力學(xué)角度對(duì)不同跟骨骨折情況進(jìn)行了預(yù)后分析，提出了一些治療建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 29例患者中有5例為雙跟骨骨折，共計(jì)34個(gè)跟骨；男性患者23例，女性患者6例；<15歲1例，20～45歲22例，46～59歲4例，>60歲2例；右跟骨19個(gè)，左側(cè)跟骨15個(gè)。

1.2方法 34個(gè)跟骨除1個(gè)采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定外，其余均采用外敷中草藥，內(nèi)服中藥、臥床休息，配合骨傷治療儀治療或石膏外固定等保守方法。

1.3 X片測(cè)量結(jié)果 34個(gè)跟骨中有14個(gè)為無(wú)錯(cuò)位骨折，Boehler's角在正常范圍；余29個(gè)均有不同程度錯(cuò)位或塌陷，折線均波及后關(guān)節(jié)面，Boehler's角均<25°，其中有一個(gè)為-12°，5個(gè)為0°，4個(gè)為10～19°，10個(gè)為20～24°；粉碎性骨折15個(gè)，粉碎并斷端向上方移位7個(gè)，粉碎并塌陷骨折8個(gè)。手術(shù)患者經(jīng)治療后Boehler's角由0°增加至25°接近正常，骨折端位線尚好。

2討論

跟骨為內(nèi)外足弓的共同后臂，其形態(tài)及位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重有極大的影響。Boehler's角即結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，由跟骨結(jié)節(jié)上緣與后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線同跟骨前突最高點(diǎn)與后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線交叉而成，正常為25°～40°。此角是跟距關(guān)節(jié)的一個(gè)重要標(biāo)志，常因跟骨骨折而減小、消失，甚至成負(fù)角，影響足弓后臂，造成腓腸肌松弛，減弱其力量及足的彈簧作用。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折后的致殘率在12%～75%，平均為20%。

正常跟骨骨小梁力線排列規(guī)則，粗細(xì)均勻而且連續(xù)。按力線方向排列分為壓力線和張力線，其中壓力線分為前、中、后三組，張力線則分為前后兩組。前壓力線自跟骨溝前緣向前外達(dá)跟骰關(guān)節(jié)面的上1/3或1/2。中壓力線自跟骨溝正中向下、內(nèi)、前達(dá)整個(gè)跟骨前結(jié)節(jié)，形似狹長(zhǎng)的三角形。后壓力線起自跟骨后關(guān)節(jié)面，向后、下通過跟骨體呈扇形分開止于跟骨結(jié)節(jié)上、下端。張力線自跟骨前結(jié)節(jié)后方跖面皮質(zhì)內(nèi)發(fā)出，呈彈道狀在壓力線之間向前、后方向延伸，后端達(dá)整個(gè)跟骨結(jié)節(jié)，前端到跟骨前突。跟骨的三組壓力線與張力線相互交錯(cuò)，形成類球狀的骨小梁網(wǎng)絡(luò)。這種結(jié)構(gòu)形成，好似建筑工程上的桁架結(jié)構(gòu)，稱之為松質(zhì)骨的桁架結(jié)構(gòu)。它具有牢固、穩(wěn)定、能承受較大的壓力、拉力、剪力等優(yōu)點(diǎn)。這種骨結(jié)構(gòu)可使承受力較差的剪應(yīng)力的拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，從而使骨小梁處于理想的應(yīng)力環(huán)境之中，借以完成復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，使跟骨具有更大的承載能力，即使在步行時(shí)，跟骨也可承受3～5倍或更多的體重，不致發(fā)生跟骨細(xì)微骨折或完全壓縮骨折。所以當(dāng)跟骨骨折后，若其骨小梁桁架結(jié)構(gòu)破壞而未得到滿意恢復(fù)，勢(shì)必導(dǎo)致跟骨力學(xué)性能改變，承載能力降低，功能活動(dòng)障礙。

本資料中Boehler's角小于正常的跟骨，只有一個(gè)獲得手術(shù)治療，從而使其結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角接近正常，且斷端對(duì)位尚好，骨小梁的力線桁架結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，則對(duì)今后腓腸肌肌力無(wú)大影響，使跟骨能正常接受壓應(yīng)力、剪力、扭力、切線應(yīng)力等復(fù)雜運(yùn)動(dòng)力，從而使致殘率將至最低。另14個(gè)無(wú)錯(cuò)位跟骨因無(wú)塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角正常，故預(yù)后與手術(shù)患者一樣，均應(yīng)較好。

其余19個(gè)跟骨未獲得手術(shù)治療。尤其是Boehler's角較小，特別是-12°及0°，今后小腿三頭肌肌力下降、足弓變形、跖腱彈性減弱、傷足承載能力降低等很難避免，因此患者將來(lái)足痛、行走及上、下樓梯、下蹲等運(yùn)動(dòng)受限容易出現(xiàn)，故預(yù)后較差。有的作者認(rèn)為：后關(guān)節(jié)面骨折和移位是造成跟結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小的重要因素，后關(guān)節(jié)面移位>2 mm者，預(yù)后均較差，表現(xiàn)功能障礙，可以認(rèn)為后關(guān)節(jié)面損傷越重，預(yù)后越差。

所以，筆者認(rèn)為跟骨骨折后凡Boehler's角較小且有后關(guān)節(jié)面骨折塌陷等情況，應(yīng)首先考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定療法，由此才能恢復(fù)Boehler's角，重建跟骨桁架結(jié)構(gòu)，保障跟骨完成復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者中后期功能鍛煉，當(dāng)然若跟骨粉碎程度大，難以行有效內(nèi)固定者，則宜保守治療為主，囑患者早期加強(qiáng)功能鍛煉，以期盡可能恢復(fù)部分功能。

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編輯/張燕