廣西河池市第一人民醫(yī)院放射科 （廣西 河池 546300）

王緝勝

·綜述·

胰腺癌可切除性的多層螺旋CT診斷進(jìn)展

廣西河池市第一人民醫(yī)院放射科 （廣西 河池 546300）

王緝勝

胰腺癌；可切除性；螺旋CT；價(jià)值

胰腺癌是消化系統(tǒng)中比較常見的一種惡性腫瘤，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活方式和生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，胰腺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。胰腺癌一般是指胰腺外分泌腺發(fā)生的癌，大多數(shù)起源于導(dǎo)管系統(tǒng)，只有少數(shù)一般分起源于腺泡[1]。典型的胰腺導(dǎo)管腺癌是一個(gè)沒有供血的無包膜的實(shí)性腫瘤，其浸潤性生長的方向是周圍擴(kuò)展開的，因此其邊界不是十分清楚，并具有圍管性浸潤和嗜神經(jīng)生長的生物學(xué)特性[2]。由于胰腺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，所以胰腺癌具有比較高的死亡率，根據(jù)有關(guān)資料顯示，胰腺癌在美國癌癥死亡病例中位于前三位，其5年生存率只有3%左右，而在國內(nèi)其死亡率為于惡性腫瘤中的第5位左右，其5年生存率和國外比較接近，對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此對(duì)胰腺癌的早期診治就顯得十分重要[3-4]。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，CT也越來越多的應(yīng)用于胰腺癌的早期診斷中，具有較高的診斷價(jià)值。本文結(jié)合了國內(nèi)外螺旋CT在胰腺癌可切除性中的發(fā)展，將其近年來的進(jìn)展進(jìn)行了綜述，現(xiàn)整理如下。

1 胰腺癌的病理及生物學(xué)行為

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌組織的腫瘤，占胰腺腫瘤的90%以上。大多數(shù)的胰腺癌起源于胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)，占到99%以上，只有一小部分起源于腺泡，只占1%[5]。因?yàn)橐认侔┚哂性缙趪苌L、圍神經(jīng)生長和浸潤性生長的生物學(xué)特點(diǎn)，并且很容易侵犯血管發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，因此大多數(shù)胰腺癌患者在患病早期的時(shí)候并沒有比較明顯的臨床癥狀，隨著時(shí)間的推移，病情的逐漸加重，到中晚期的時(shí)候其癥狀才逐漸顯現(xiàn)出來，因此預(yù)后一般比較差。有研究表明，一部分胰腺癌與健康者的胰腺實(shí)質(zhì)相比基本沒有明顯的密度差異，其表現(xiàn)為等密度或者稍高密度胰腺癌，所以很難早期診斷。在病理上，等密度胰腺癌高中分化的腫瘤細(xì)胞和殘留胰腺腺泡比較多，且微血管密度比較高[6]。正是因?yàn)樵谀[瘤腺體中殘留的胰腺腺泡是高中分化胰腺癌的一個(gè)病理表現(xiàn)，所以等密度胰腺癌在高分化胰腺癌中發(fā)病率更高就是可以預(yù)料的結(jié)果。

2 胰腺癌可切除的標(biāo)準(zhǔn)及意義

胰腺癌的可切除性是指手術(shù)可以完整摘除，顯微鏡下沒有瘤細(xì)胞殘留，沒有侵犯鄰近重要血管及器官(不包括十二指腸、膽總管末端等)，也沒有血源性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，反之為不可切除性腫瘤。術(shù)前胰腺癌可切除標(biāo)準(zhǔn)一般為胰腺幾點(diǎn)[7-8]：①患者的腫瘤局限于胰腺內(nèi)，或者僅僅只直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟或者胃；②患者的腫瘤沒有對(duì)周圍的大血管造成侵犯，例如腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、門靜系統(tǒng)以及下腔靜脈等；③患者的腫瘤沒有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④沒有腹膜的種植轉(zhuǎn)移，肝臟或者其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。胰腺癌可切除性的概念并不是一成不變的，隨著手術(shù)、麻醉、血管外科等相關(guān)科學(xué)的不斷發(fā)展，聯(lián)合血管切除的胰腺癌切除除術(shù)已經(jīng)成為可能。有學(xué)者通[9]過研究認(rèn)為侵犯血管小于2cm較侵犯血管長度大于2cm者切除率明顯增加，然而高切除率并沒有使生存率得到明顯的提高。雖然其遠(yuǎn)期效果到目前為止還沒有定論，而且聯(lián)合血管切除的胰腺癌切除術(shù)定位標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)仍存在一定的爭議，但可切除性的概念成為相對(duì)意義上的概念。準(zhǔn)確預(yù)測其可切除性，可以使平均壽命不足6個(gè)月的患者免受手術(shù)的打擊，通過各種微創(chuàng)等治療可以達(dá)到較好的姑息治療效果，與剖腹手術(shù)相比，能減少并發(fā)癥的發(fā)生率、降低死亡率等。

3 胰腺癌的CT征象

胰腺癌的CT征象在臨床上被分為直接和間接兩種，胰腺局限性腫塊是一項(xiàng)主要的和直接的征象。有學(xué)者到[10]大約有96%的胰腺癌患者在進(jìn)行CT掃描時(shí)顯示此征象。較大的腫瘤會(huì)導(dǎo)致胰腺外形變大，大多數(shù)為局限性增大或腫塊，邊緣呈現(xiàn)分葉狀，胰腺正常光滑，連續(xù)的輪廓被中段。較少的腫瘤局限于胰腺內(nèi)，不會(huì)對(duì)輪廓造成改變，腫塊呈圓形或者不規(guī)則的分葉狀，其邊界不清楚。CT對(duì)其進(jìn)行平掃時(shí)腫瘤的密度與胰腺實(shí)質(zhì)密度比較接近，為等密度或者高密度。增強(qiáng)掃描時(shí)，由于大多數(shù)胰腺癌屬于少血供腫瘤，腫瘤強(qiáng)化不是十分明顯，與周圍正常強(qiáng)化的胰腺組織形成鮮明的對(duì)比，可以清楚顯示輪廓的形態(tài)。當(dāng)腫瘤比較大時(shí)，內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)液體而產(chǎn)生低密度區(qū)。胰腺癌的間接征象主要是由于腫瘤阻塞膽胰管造成的，部分間接征象可在早期的時(shí)候出現(xiàn)，主要包括以下幾點(diǎn)[11]：膽管擴(kuò)張及截?cái)嗾鳎裙軘U(kuò)張，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)端胰腺組織萎縮，阻塞性假性囊腫等。胰腺癌呈圍管性生長，侵犯或壓迫膽總管下端而引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰腺癌也常造成阻塞胰管導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，表現(xiàn)為與胰體長軸平行，位于胰體中部的管狀低密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)顯示更佳。

4 CT診斷胰腺癌可切除性探討

4.1 血管及臟器受侵 螺旋CT提高了胰腺癌不可切除性的準(zhǔn)確率。由于動(dòng)脈及靜脈解剖結(jié)構(gòu)的不他，在CT上分別評(píng)估胰周動(dòng)脈和靜脈的侵犯比較合理。動(dòng)脈壁比較厚，有彈性，且官腔比較窄，所以當(dāng)腫瘤包繞動(dòng)脈時(shí)，官腔仍然不會(huì)改變，管壁也依然規(guī)則。靜脈管壁比較薄弱，所以當(dāng)腫瘤包繞，對(duì)靜脈血管造成侵犯時(shí)，管壁會(huì)變得不規(guī)則且官腔變狹窄，且靜脈內(nèi)血流變慢，形成瘤栓，造成血管閉塞。腸系膜上靜脈和門靜脈可以有正常胰腺組織附著血管壁上，這種解剖相鄰和腫瘤侵犯有時(shí)難以區(qū)分，這也解釋了早期胰腺癌外科切除性的較低預(yù)測值[12]。靜脈受侵包括腫瘤引起的靜脈閉塞、受壓或者狹窄時(shí)，血管腔內(nèi)局限性凹陷，或者腫瘤包繞血管周徑超過了108°。腸系膜上靜脈受侵顯示為淚滴狀時(shí)，是胰腺癌不能被切除的可靠證據(jù)[13]。這可能是由于腫瘤直接或者間接侵犯或者血管周圍腫瘤纖維粘連造成的血管正常形態(tài)消失。脾動(dòng)靜脈受侵仍可以切除，因?yàn)橐任膊磕[瘤中這些血管可以被一起切除。也有學(xué)者認(rèn)為門靜脈及腸系膜上靜脈的局限性受侵小于2cm是可以切除的。另外有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)在胰腺癌可切除上的陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為100%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為100%，而CT血管成像的數(shù)值為96%、60%、80%、90%和83.5%[14]。

4.2 神經(jīng)侵犯 嗜神經(jīng)生長是胰腺癌重要的生物學(xué)特征。癌細(xì)胞會(huì)沿著神經(jīng)周圍的間隙擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。即使在早期階段，直徑小于2cm的腫瘤也可以發(fā)現(xiàn)胰腺外神經(jīng)叢的入侵。大約有91%以上的患者在手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受侵[15]。胰腺外神經(jīng)侵襲的機(jī)制主要是由于[16-17]：直接破壞神經(jīng)周膜入侵；通過對(duì)神經(jīng)周膜的血管和網(wǎng)狀纖維進(jìn)入神經(jīng)周圍間隙；破壞神經(jīng)末梢突觸外膜入侵。在一般情況下，胰頭癌、胰腺鉤突癌和胰尾癌主要分別侵犯右腹腔神經(jīng)叢、腸系膜上動(dòng)脈神經(jīng)叢和脾叢。胰腺癌對(duì)胰腺外神經(jīng)浸潤的CT表現(xiàn)主要包括[18]：①胰周腹膜后脂肪組織間隙消失，并且在脂肪組織中發(fā)現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊；②腸系膜上動(dòng)脈或者靜脈周圍脂肪間隙消失；③腹腔干周圍脂肪組織空間消失；④脾叢脈后脂肪組織變窄或者消失。CT的高空間分辨率使其在胰腺癌神經(jīng)侵犯的發(fā)現(xiàn)和分級(jí)上占很大的優(yōu)勢。

4.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胰腺癌早期就可以發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)和神經(jīng)叢的轉(zhuǎn)移。術(shù)前CT評(píng)估可切除而術(shù)后又不可切除的主要原因是術(shù)前CT漏診了淋巴結(jié)或小的肝轉(zhuǎn)移灶。早期學(xué)術(shù)界公認(rèn)，CT上淋巴結(jié)短徑大于10mm，在術(shù)前CT評(píng)估應(yīng)該評(píng)估為轉(zhuǎn)移陽性。有學(xué)者[19]對(duì)胰腺癌患者的160個(gè)胰周淋巴結(jié)CT所見和組織病理評(píng)估進(jìn)行了比較，認(rèn)為淋巴結(jié)短徑是否大于10mm，有無橢圓形的形態(tài)，淋巴結(jié)是否聚集融合與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移沒有明顯的相關(guān)性，在預(yù)測惡性淋巴結(jié)上沒用處。

5 展 望

由于多層螺旋CT具有掃描速度快，掃描時(shí)間短、層厚比較薄的優(yōu)勢，因此增高了圖像的密度分辨率和空間分辨率。多層螺旋CT可以對(duì)胰腺癌進(jìn)行多期相掃描，并分別進(jìn)行動(dòng)脈和門靜脈血管成像，增加了信息量，有利于判斷腫瘤與血管的關(guān)系。螺旋CT的臨床應(yīng)用為胰腺癌的診斷、術(shù)前分期、可切除性的評(píng)價(jià)提供了可靠的信息[20]。但是如何提高早期胰腺癌的檢出率以及術(shù)前可切除性判斷的準(zhǔn)確率仍是需要解決的問題。相信隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，胰腺癌可切除性判斷的準(zhǔn)確率會(huì)得到很大的提高。

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R735.9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.022

2015-06-05

王緝勝，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷

王緝勝