程 巖（綜述），劉樹(shù)堂（審校）

（1.河北省優(yōu)撫醫(yī)院外一科，河北石家莊050051；2.河北省優(yōu)撫醫(yī)院放射科，河北石家莊050051）

三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)與治療現(xiàn)狀

程 巖1（綜述），劉樹(shù)堂2（審校）

（1.河北省優(yōu)撫醫(yī)院外一科，河北石家莊050051；2.河北省優(yōu)撫醫(yī)院放射科，河北石家莊050051）

三叉神經(jīng)痛；治療；綜述文獻(xiàn)

三叉神經(jīng)痛是顏面部疼痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病，難以治愈，曾有人稱之為“不死的癌癥”，此病治療方式多樣，但療效不一，現(xiàn)就目前對(duì)三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展綜述如下。

1 三叉神經(jīng)痛的定義和病因

1.1 定義 三叉神經(jīng)痛定義為單側(cè)第五對(duì)腦神經(jīng)一支或多支分布區(qū)陣發(fā)性、反復(fù)性針刺樣痛。是一種慢性疼痛綜合征。疼痛可自發(fā)出現(xiàn)或輕微碰觸面部引起，或由面部或口腔內(nèi)某一點(diǎn)激發(fā)，來(lái)去突然。三叉神經(jīng)痛可涉及各個(gè)年齡段，常見(jiàn)于52～69歲。女性發(fā)病率高于男性，高血壓或多發(fā)性硬化病史者發(fā)病率高。疼痛多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)累積者為少數(shù)［1］。

1.2 病因 三叉神經(jīng)痛的病因一直是神經(jīng)科學(xué)研究的課題，雖經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)的探索，確切的發(fā)病原因至今尚未完全確定。三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種原因未明確的三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的反復(fù)發(fā)作的劇痛。目前存在許多學(xué)說(shuō)，如癲癇發(fā)作學(xué)說(shuō)、微血管壓迫學(xué)說(shuō)、神經(jīng)變性學(xué)說(shuō)、骨性壓迫學(xué)說(shuō)等［2］。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于顱內(nèi)外某些器質(zhì)性疾病所致的三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。因其病因明確，治療具有針對(duì)性，療效較好［3］。

2 三叉神經(jīng)痛的治療

三叉神經(jīng)痛的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、中醫(yī)治療及心理治療等。藥物治療常為首選［4］。

2.1 藥物治療 三叉神經(jīng)痛是中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)的一種癲癇樣放電，臨床常采用抗癲癇藥物治療［5］。初期效果良好，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果均逐漸降低，嗜睡、精神抑制、粒細(xì)胞下降、藥物性肝炎、剝脫性皮炎等［6］藥物不良反應(yīng)也同時(shí)逐漸出現(xiàn)?？R西平、奧卡西平和拉莫三嗪等是目前最有效的藥物，其次為巴氯芬［7］。抗癲癇藥對(duì)80%以上的患者有效［8］。

2.1.1 卡馬西平 卡馬西平是三叉神經(jīng)痛治療的首選藥物，其對(duì)90%患者具疼痛控制作用，其效應(yīng)可能與電壓依賴性鈉通道的阻滯作用有關(guān)。

對(duì)新診斷的三叉神經(jīng)痛患者，卡馬西平的有效劑量比治療癲癇時(shí)劑量小，100 mg／次、2～3次／d即可達(dá)到治療效果。只少數(shù)患者需要逐漸增加劑量，每隔1 d增加100 mg，最大劑量不超過(guò)1.6 g／d，維持劑量多為300～800 mg／d，分3次口服。為減少耐藥性，應(yīng)在能止痛的前提下控制用藥劑量及間斷用藥。

服用卡馬西平后的不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈、惡心、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、眼震、轉(zhuǎn)氨酶增高、低鈉血癥及皮疹、紅斑、骨髓抑制、全身性剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征等，故用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能。

2.1.2 奧卡西平 奧卡西平系中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，結(jié)構(gòu)與卡馬西平相似。有研究［9］顯示，在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)奧卡西平與卡馬西平的鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不良反應(yīng)少于卡馬西平。奧卡西平通過(guò)胃腸道快速吸收，食物不會(huì)影響其吸收度和吸收率，可以空腹或與食物同時(shí)服用。用法，150 mg／次，2次／d，維持劑量常為300～600 mg／次，2次／d。

2.1.3 拉莫三嗪 拉莫三嗪系新型抗癲癇藥，對(duì)三叉神經(jīng)痛和中樞痛有效，其機(jī)制為通過(guò)阻斷電壓依賴性鈉通道和抑制周圍神經(jīng)產(chǎn)生異位沖動(dòng)，減少中樞谷氨酸和天冬氨酸等興奮性遞質(zhì)的釋放［10］。起始劑量25 mg／d，分2次口服，逐漸增加到靶劑量200～250 mg／d，分2次口服。拉莫三嗪治療三叉神經(jīng)痛的優(yōu)點(diǎn)為其不損害認(rèn)知功能。

皮疹是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，7%～10%患者在治療后4～8周出現(xiàn)，盡管繼續(xù)應(yīng)用皮疹也常消退，但仍可能發(fā)生嚴(yán)重皮疹、剝脫性皮炎、史－約綜合征。因此，建議逐漸緩慢加量，與卡馬西平不同的是，它不須停藥。

2.1.4 苯妥英鈉 苯妥英鈉治療三叉神經(jīng)痛的機(jī)制可能是降低脊髓三叉神經(jīng)核神經(jīng)元對(duì)刺激的反應(yīng)，是目前臨床上治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的二線用藥。苯妥英鈉用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果遠(yuǎn)不如卡馬西平［11］，現(xiàn)已不作為三叉神經(jīng)痛藥物治療的首選，當(dāng)患者在使用卡馬西平疼痛能夠緩解但又不能耐受其不良反應(yīng)時(shí)，才使用苯妥英鈉。苯妥英鈉的中毒反應(yīng)表現(xiàn)為困倦、頭暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音不清、轉(zhuǎn)氨酶增高或精神錯(cuò)亂。不良反應(yīng)為麻疹樣皮疹、牙齦增生、痤瘡、多毛癥、胃腸道不適和造血系統(tǒng)并發(fā)癥。全身系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)為史－約綜合征、肝炎、狼瘡樣綜合征、葉酸反應(yīng)性巨幼細(xì)胞性貧血。成人用量300 mg／d，分3次服用。

2.1.5 巴氯芬 巴氯芬10～60 mg／d治療三叉神經(jīng)痛有效率70%，僅次于卡馬西平。在抑制疼痛時(shí)并不影響運(yùn)動(dòng)功能。巴氯芬和卡馬西平或苯妥英鈉間有協(xié)同作用。首次劑量為10 mg，3次／d，此劑量應(yīng)逐步增加直至疼痛控制滿意或出現(xiàn)不良反應(yīng)，維持劑量為50～60 mg／d，不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈和胃腸道不適，巴氯芬的耐受性較好，無(wú)類似卡馬西平或苯妥英鈉那樣具有危及生命的毒性作用。

2.1.6 加巴噴丁 加巴噴丁是近年來(lái)廣為推薦的治療三叉神經(jīng)痛的藥物。用法，第1次睡前服300 mg，以后每天增加300 mg，用量可以高達(dá)3 600 mg／d，分3次服用。

2.1.7 普瑞巴林 普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動(dòng)藥，能阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。臨床主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛以及對(duì)卡馬西平無(wú)效的三叉神經(jīng)痛。頭暈和嗜睡是最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.1.8 七葉蓮 七葉蓮又名野木瓜，屬木通科。止痛療效60%。作用機(jī)制可能為通過(guò)影響鈉離子通道激活過(guò)程阻滯初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢?，干預(yù)痛覺(jué)信息的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。針劑為肌內(nèi)注射4 m L／次、2～3次／d，片劑為口服0.4 g／次、4次／d，與卡馬西平聯(lián)用可提高治療三叉神經(jīng)痛的效果。

2.1.9 牛痘疫苗致炎兔皮提取物 使用牛痘疫苗的兔皮提取物對(duì)于三叉神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛效果肯定，其作用機(jī)制部分是促進(jìn)受損變性的神經(jīng)纖維修復(fù)［12］。三叉神經(jīng)痛的疾病性質(zhì)多為神經(jīng)根血管壓迫，并在神經(jīng)根上產(chǎn)生病理改變，單純依賴藥物治療很難痊愈，多數(shù)患者出現(xiàn)耐藥或不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)尋其他治療。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮麥克囊穿刺半月節(jié)后根甘油阻滯術(shù)半月節(jié)后根甘油阻滯治療三叉神經(jīng)痛是一種微侵襲的外科治療手段，操作簡(jiǎn)單，疼痛緩解快。甘油作為一種低毒性神經(jīng)阻滯藥物，有非常好的疼痛緩解作用，且絕大多數(shù)患者神經(jīng)功能損害呈一過(guò)性。具體作用機(jī)制是化學(xué)作用還是甘油的高滲透性作用，目前仍不清楚。

治療的前提是診斷明確的三叉神經(jīng)痛，具體適應(yīng)證如下。①不愿進(jìn)行其他手術(shù)治療的經(jīng)典三叉神經(jīng)痛；選擇外科治療是因足量藥物不再有效，或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。②多發(fā)性硬化性三叉神經(jīng)痛。③三叉神經(jīng)病變所致疼痛。④其他外科治療方法失敗者的補(bǔ)充治療。

半月節(jié)后根甘油阻滯術(shù)安全、簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)，其實(shí)質(zhì)是一種神經(jīng)的破壞性手術(shù)，雖然絕大多數(shù)損害呈可逆性，但在神經(jīng)功能恢復(fù)前可能存在潛在危害，且具復(fù)發(fā)特點(diǎn)，因此預(yù)期壽命長(zhǎng)者和眼神經(jīng)痛者不推薦此技術(shù)。

2.2.2 微血管減壓術(shù)（microvescular decompression，MVD） Jannetta［13］提出微血管概念，根據(jù)血管壓迫致三叉神經(jīng)痛的理論，創(chuàng)用了三叉神經(jīng)MVD。文獻(xiàn)［14］統(tǒng)計(jì)，90%以上的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者存在血管壓迫。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的積累，MVD疼痛緩解率已高達(dá)85%～99%，治愈率高達(dá)81%～98%［15－16］。MVD具備微創(chuàng)、效果顯著、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低特點(diǎn)，特別是能完全保留血管和神經(jīng)的功能，現(xiàn)已成為藥物治療無(wú)效的三叉神經(jīng)痛的首選治療方法。MVD通過(guò)挪開(kāi)動(dòng)脈或電凝靜脈或者兩者兼做的方法解除神經(jīng)壓迫。MVD操作在腦干周圍血管神經(jīng)密集的狹小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，顯微操作技術(shù)要求高，要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)都要謹(jǐn)小慎微。

雖然MVD技術(shù)得到了不斷改進(jìn)，日益成熟，但文獻(xiàn)報(bào)道的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥仍有一定的差異［17］。MVD的主要并發(fā)癥有腦脊液漏、顱內(nèi)感染、咀嚼無(wú)力、面癱、聽(tīng)力功能障礙等。顱神經(jīng)功能影響是MVD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中輕柔操作，注意周圍腦組織、神經(jīng)、血管的保護(hù)，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［18］。另外，術(shù)中巖靜脈處理不當(dāng)是并發(fā)癥增加的主要原因之一。

術(shù)前充分的影像學(xué)檢查、縝密的手術(shù)計(jì)劃、嫻熟的顯微操作技巧、明確責(zé)任壓迫血管是提高M(jìn)VD臨床療效的關(guān)鍵。

2.2.3 三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù) 盡管將血管和神經(jīng)分離開(kāi)來(lái)是治療三叉神經(jīng)痛的重要手段，但迄今為止，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和治療機(jī)制仍不明確。不同的手術(shù)方式均伴有不等程度的三叉神經(jīng)根或半月節(jié)的輕微損害，這可能是手術(shù)有效的原因之一。Chen等［19］認(rèn)為在MVD中適當(dāng)對(duì)三叉神經(jīng)根進(jìn)行梳理有利于治愈三叉神經(jīng)痛和減少?gòu)?fù)發(fā)。三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù)尤其適用于沒(méi)有血管壓迫或不能確定責(zé)任血管的患者。若手術(shù)中確定有責(zé)任血管壓迫神經(jīng)，在行MVD的同時(shí)行梳理術(shù)，可以避免復(fù)發(fā)或行二次手術(shù)，因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛患者多為中老年人，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者也難以接受。

盡管在進(jìn)行梳理術(shù)時(shí)，根據(jù)患者疼痛的范圍、程度來(lái)決定梳理的程度，盡量保持神經(jīng)的完整性及功能，但梳理術(shù)不可避免會(huì)造成神經(jīng)創(chuàng)傷，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)后缺乏客觀指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。

2.2.4 經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù) 感覺(jué)纖維分為有髓鞘的A纖維和無(wú)髓鞘的C纖維2種，A纖維按粗細(xì)又分為α、β、γ、δ4種，痛覺(jué)由較細(xì)的Aδ類與C類纖維傳導(dǎo)。Aδ和C類纖維對(duì)熱的敏感性高，當(dāng)溫度60～70℃時(shí)該纖維首先被破壞，使感覺(jué)神經(jīng)中的疼痛傳導(dǎo)停止。因此，采用射頻熱凝選擇性破壞、阻止此類纖維痛覺(jué)傳導(dǎo)，而保留觸覺(jué)功能以達(dá)到解除疼痛的目的。

此治療方法關(guān)鍵點(diǎn)在于穿刺針準(zhǔn)確定位三叉神經(jīng)半月節(jié)，熱凝溫度和時(shí)間是保證手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。毀損前應(yīng)用神經(jīng)電刺激，了解刺激區(qū)與疼痛發(fā)作區(qū)是否吻合，使毀損更加精細(xì)安全。一般認(rèn)為65～75℃為熱凝溫度的常用范圍，但因患者的個(gè)體差異及治療次數(shù)而異，這決定于電極與神經(jīng)纖維的距離和神經(jīng)纖維周圍軟組織及瘢痕情況［20］。

凡原發(fā)性三叉神經(jīng)痛長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效的，三叉神經(jīng)MVD后復(fù)發(fā)者，均可進(jìn)行射頻熱凝治療，尤其適合高齡伴有重要臟器功能損害不宜手術(shù)減壓者。已行半月節(jié)感覺(jué)纖維和三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)后仍有疼痛者，不宜采用熱凝治療。

射頻熱凝治療近期止痛效果好，治療后疼痛立即消失率可達(dá)96%～100%，復(fù)發(fā)率20%［21］，其中5%疼痛輕微不需藥物，5%中度疼痛，服用藥物可控制，其余10%的疼痛嚴(yán)重，需要進(jìn)一步外科手術(shù)治療。射頻熱凝術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)損傷小、安全性高、治療費(fèi)用低，患者易于接受。但其常造成永久性神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥主要有張口困難、角膜反射遲鈍、面部觸覺(jué)消失、后組腦神經(jīng)損害等。

2.2.5 三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù) 根據(jù)解剖學(xué)研究，在三叉神經(jīng)根部第1、2、3支感覺(jué)根及運(yùn)動(dòng)根排列有一定的順序，因此，可選擇性地切斷三叉神經(jīng)感覺(jué)根，保留運(yùn)動(dòng)根，從而達(dá)到既可解除疼痛，又保留咀嚼肌功能的目的。但此術(shù)式存在術(shù)后面部感覺(jué)缺失，甚至出現(xiàn)角膜潰瘍等并發(fā)癥，且長(zhǎng)期隨訪有5%復(fù)發(fā)率，這可能與三叉神經(jīng)感覺(jué)根3個(gè)分支根絲排列有變異或運(yùn)動(dòng)根與感覺(jué)根之間有很多吻合支有關(guān)。

2.2.6 三叉神經(jīng)痛的放射外科治療 盡管原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療方法繁多，但在危險(xiǎn)度、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面都存在局限性，促使人們不斷尋求新的治療方法。20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著立體定向放射外科治療設(shè)備的改進(jìn)和神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射外科治療三叉神經(jīng)痛的報(bào)道日漸增多，其有效率高達(dá)90%，其中完全無(wú)痛率可達(dá)75%，而并發(fā)癥僅限于面部麻木，表明立體定向放射外科治療為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的理想治療方法，特別適合于高齡或凝血功能障礙不適合手術(shù)者及懼怕手術(shù)者。

賽博刀治療三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)痛治療史上最新的一項(xiàng)治療技術(shù)。美國(guó)食品及藥物管理局2001年批準(zhǔn)賽博刀用于體部腫瘤和其他良性疾病的治療，包括三叉神經(jīng)痛。

這項(xiàng)技術(shù)由于引入臨床時(shí)間短，目前世界上治療的例數(shù)不多，結(jié)論不一，需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)，更大的樣本量，更多的參數(shù)和更為科學(xué)的評(píng)價(jià)，以便得出科學(xué)準(zhǔn)確的結(jié)論。

2.3 中醫(yī)中藥治療 針灸治療是中醫(yī)學(xué)常用的治療方法，一般采用綜合方法，主張按受累分支或按病因選穴，多采用體針療法、穴位注射、穴位埋藏療法、配合實(shí)驗(yàn)電針儀治療等［22］。它具有調(diào)節(jié)臟腑功能、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染及止血等作用，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、經(jīng)濟(jì)節(jié)約等特點(diǎn)。特別適合用于藥物治療無(wú)效，或者因?yàn)槭中g(shù)治療危險(xiǎn)而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

2.4 心理治療 三叉神經(jīng)痛作為一個(gè)慢性疼痛綜合征，常同時(shí)存在抑郁、焦慮等情緒障礙。白克鎮(zhèn)等［23］主張應(yīng)用心理治療，如放松、生物反饋、認(rèn)知與行為治療、催眠止痛、關(guān)懷模式等綜合治療，有利于改善患者的病情。

由于三叉神經(jīng)痛自然病史的特殊性，治療方法雖然有多種，但目前仍無(wú)一種完美無(wú)缺的療法，最佳的治療有賴于發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展及如何減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率，臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)需要更科學(xué)，周期需要更長(zhǎng)。

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（本文編輯：趙麗潔）

R651.1

A

1007-3205（2015）01-0113-04

2014－06－19；

2014－07－10

程巖（1979－），女，河北行唐人，河北省優(yōu)撫醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.044