孔曄宏，韓愛華，李秀輕

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北石家莊050000）

胰腺炎患者應(yīng)用PICC常見并發(fā)癥的原因分析及實(shí)施對策

孔曄宏，韓愛華，李秀輕

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北石家莊050000）

目的探討胰腺炎患者應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）引起并發(fā)癥的原因，并提出有針對性的處理對策。方法 對100例胰腺炎患者應(yīng)用PICC進(jìn)行分析，結(jié)合查閱和檢索文獻(xiàn)，總結(jié)胰腺炎患者應(yīng)用PICC引起并發(fā)癥的原因，尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 對胰腺炎患者應(yīng)用PICC所引起并發(fā)癥18例患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，除1例導(dǎo)管堵塞再通失敗外，其余17例并發(fā)癥痊愈或消失，留置管導(dǎo)治療至出院。結(jié)論 早期的護(hù)理干預(yù)、應(yīng)用新的護(hù)理技術(shù)、科學(xué)的管理可以減少胰腺炎患者應(yīng)用PICC引起的并發(fā)癥。

胰腺炎；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；手術(shù)后并發(fā)癥

胰腺炎患者病程長，治療期間液體量大，尤其高滲性營養(yǎng)液的輸注，對血管的損傷破壞明顯，且傳統(tǒng)的輸液方法，可使血管變細(xì)變硬，從而導(dǎo)致再穿刺困難、靜脈炎［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)是將導(dǎo)管尖端放在上腔靜脈，由于該靜脈管腔粗，血流量大，可以避免因輸入高濃度、刺激性藥物引起血管損害，減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，明顯改善和提高胰腺炎患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，減少住院時間，同時也減少了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)［2］?；谶@些優(yōu)點(diǎn)，PICC技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥常導(dǎo)致非預(yù)期性拔管，影響PICC的臨床應(yīng)用效果，甚至引起不必要的糾紛，我們采用PDCA（Plan、Do、Check和Action）循環(huán)的管理方法進(jìn)行分析，查找真正的原因，并給予干預(yù)措施，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2012年6月—2014年6月收治的100例接受PICC的胰腺炎患者納入研究，男性76例，女性24例，年齡25～89歲，平均（56.3±7.2）歲，均在院治療，其中穿刺點(diǎn)為貴要靜脈65例，肘正中靜脈32例，頭靜脈3例。使用貝朗公司PICC 59例，巴德公司PICC 41例。

1.2 方法 PICC操作及維護(hù)嚴(yán)格遵守“2011 CDC預(yù)防血管內(nèi)置管相關(guān)感染指南”、“美國靜脈輸液學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)”、“輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則”和“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”。

2 結(jié) 果

100例置管患者穿刺成功率100%，其中97例1次穿刺成功，3例2次穿刺成功。其間共有18例出現(xiàn)不同并發(fā)癥，其中發(fā)生機(jī)械性靜脈炎8例，導(dǎo)管部分脫出4例，導(dǎo)管堵塞3例，穿刺點(diǎn)滲血3例。18例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中除導(dǎo)管堵塞再通失敗1例，其余17例患者經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥痊愈或消失，留置導(dǎo)管治療至出院，并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)均為在院發(fā)生，出院時常規(guī)拔管。

3 討 論

PICC為胰腺炎患者提供了安全可靠的液體通路，同時也存在并發(fā)癥，通過進(jìn)行原因分析和護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。下面針對18例并發(fā)癥患者原因進(jìn)行分析并介紹相關(guān)的對策。

3.1 機(jī)械性靜脈炎 本研究8例患者出現(xiàn)不同程度靜脈炎，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，1例靜脈呈條索狀改變，發(fā)生率為8%，高于陳芳［3］、羅紅玉［4］對普通患者應(yīng)用PICC的靜脈炎發(fā)生率。

3.1.1 原因分析 ①胰腺炎多見于肥胖患者，其中大部分血管條件差，穿刺困難。②患者治療早期，已行穿刺處血管抽血實(shí)驗(yàn)室檢查及靜脈輸液，在應(yīng)用PICC前，血管已受到潛在損傷。③胰腺炎患者臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛劇烈，導(dǎo)致活動頻繁，肌肉擠壓導(dǎo)管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷。

3.1.2 對策 ①認(rèn)真評估患者，對血管條件差者，預(yù)見性地行相關(guān)宣教，有針對性地行超聲引導(dǎo)下穿刺或賽丁格技術(shù)等有效方法，減少置管過程中引起靜脈內(nèi)膜損傷。PICC時首先選擇貴要靜脈。②對新入院的胰腺炎患者，科學(xué)進(jìn)行入院宣教，提高患者對PICC治療的依從性，盡早使用PICC。③確診后對發(fā)熱、腹痛患者給予有效治療措施，保證穿刺側(cè)肢體勿過度活動，責(zé)任護(hù)士巡視病房時，重點(diǎn)觀察導(dǎo)管情況。④對發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者的應(yīng)對措施：局部熱濕敷，用濕毛巾或50%硫酸鎂熱濕敷4次／d，20～30 min／次，濕熱敷具有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、促進(jìn)水腫吸收、減輕導(dǎo)管對血管刺激等作用［5］；中藥外敷，如意黃金散等藥物局部外敷；喜療妥軟膏1～2次／d；新型敷料應(yīng)用，如水膠體敷料（康惠爾透明貼）局部貼敷，賽膚潤局部噴涂1～2滴，3～4次／d。以上措施均可有效減輕由于靜脈損傷引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)。

3.2 導(dǎo)管堵塞 本研究中3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，表現(xiàn)為液體不滴，沖洗導(dǎo)管時有阻力，抽吸無回血，發(fā)生率3%。高于雷育青［6］、胡春菊等［7］對普通患者應(yīng)用PICC的導(dǎo)管堵塞率。

3.2.1 原因分析 ①胰腺炎患者尤其是急性出血壞死性胰腺炎患者的各個階段，血液均處于高凝狀態(tài)［8］，高甘油三酯血癥能夠增加血液的黏稠度，使血液流變學(xué)異常［9］。②輸注需緩慢靜脈滴注的藥物時，單獨(dú)輸注且時間過長。③輸注高濃度藥物尤其是靜脈營養(yǎng)液、高分子中藥制劑后，沒有定時沖管或沖封管方法不正確。④因活動不當(dāng)致胸腔內(nèi)壓力升高，血液回流入導(dǎo)管內(nèi)時間過長致管內(nèi)凝血，造成堵塞，本研究中有1例屬此原因。⑤貝朗PICC與巴德PICC的結(jié)構(gòu)存在差異，本研究中2例為貝朗PICC堵管。李全磊等［10］研究認(rèn)為末端開口導(dǎo)管的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高。

3.2.2 對策 ①對于高凝狀態(tài)的患者，值班護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑正確按時給予低分子肝素類藥物行對癥治療。②避免單獨(dú)輸注限速藥物（如生長抑素）。③使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液和分隔膜無針密閉式輸液接頭；對全科護(hù)士進(jìn)行沖封管方法培訓(xùn)；對有配伍禁忌的藥物之間行沖管后再滴注；輸注腸外營養(yǎng)過程中，每4 h沖管1次。④避免因?qū)Ч艽蛘?、受壓引起回血；及時更換液體，防止液體輸空導(dǎo)致回血堵管。⑤向患者介紹PICC相關(guān)知識，講解瓣膜的意義，盡可能應(yīng)用三向瓣膜式PICC。⑥如發(fā)生堵管，應(yīng)分析原因，切忌強(qiáng)行推注。導(dǎo)管堵塞按堵塞物性質(zhì)分為血凝性堵管和非血凝性堵管，目前處理血凝性堵管常用方法為尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，本研究中3例均為血凝性堵管，2例溶栓再通成功，1例無效拔管。

3.3 導(dǎo)管脫出 本研究中導(dǎo)管脫出4例，發(fā)生率為4%，高于宋向巍等［11］、高曉梅［12］對普通患者應(yīng)用PICC的脫管率。

3.3.1 原因分析 ①患者高熱腹痛，煩躁不安，肢體過度活動，增加導(dǎo)管脫出風(fēng)險(xiǎn)。②重癥胰腺炎伴胰性腦病的患者，表現(xiàn)出興奮煩躁等狀態(tài)，甚至出現(xiàn)幻覺、定向障礙、譫妄或昏迷，難以配合治療導(dǎo)致脫管。③固定方法不妥，固定材料欠佳。④患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管的意識。

3.3.2 對策 ①對活動過度的患者應(yīng)妥善固定，可用透明絲襪剪成套筒，套在敷貼外，預(yù)防導(dǎo)管脫出，出汗多的患者應(yīng)及時更換松脫的貼膜。②對伴有胰性腦病的患者應(yīng)留有家屬陪護(hù)至少1人，護(hù)士增加巡視病房的次數(shù)，必要時行肢體約束。③選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下兩橫指處，避免使用肘窩作為穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管采用S彎狀固定。護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)掌握正確固定方法，PICC穿刺或維護(hù)時使用一次性專用護(hù)理包。張靜娟等［13］報(bào)道，思樂扣是預(yù)防PICC導(dǎo)管脫出的有效固定方法。我科巴德PICC均采用思樂扣固定，貝朗PICC均采用固定翼固定。④護(hù)士及時觀察患者，置管期間健康宣教貫穿始終，提高患者保護(hù)導(dǎo)管意識。

3.4 穿刺點(diǎn)滲血 由于胰腺炎患者血液的高凝狀態(tài)，滲血只發(fā)生于少數(shù)躁動的患者，發(fā)生概率小，本研究中僅2例，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)后很快止血。

3.4.1 原因分析 ①患者有精神癥狀，難以配合治療。②繃帶加壓包扎固定不良。

3.4.2 對策 ①對患者及家屬做好解釋，配合治療，防止過度活動。②常規(guī)加壓包扎，繃帶固定良好，必要時使用彈力繃帶。③護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施，實(shí)施健康教育，并且進(jìn)行效果評價。

3.5 結(jié)論 早期的護(hù)理干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)的操作和維護(hù)流程、置管期間的健康教育能提高患者置管的依從性，可明顯減少胰腺炎患者應(yīng)用PICC的并發(fā)癥發(fā)生率。有針對性地實(shí)行個性化護(hù)理，對胰腺炎患者采用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行科學(xué)管理，是保障導(dǎo)管安全使用的有效方法，從而能改善胰腺炎患者住院期間的生活質(zhì)量，保障治療的順利進(jìn)行，并提高患者滿意度，使其早日康復(fù)。

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（本文編輯：劉斯靜）

R473.6

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1007-3205（2015）01-0067-03

2014－09－05；

2014－11－06

孔曄宏（1971－），女，河北保定人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.024