唐桂春

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護室，北京 100853）

世界首例全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治術患者的護理

唐桂春

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護室，北京 100853）

總結1例全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治術的護理經驗。按照全機器人手術的特點，結合患者自身狀態(tài)，針對此類手術患者可能發(fā)生的問題，制定了系統(tǒng)的護理干預策略，包括心理護理、術前肺部鍛煉、術后呼吸功能護理、術后胸腔閉式引流管護理、術后疼痛護理、術后切口護理、術后下肢護理及康復指導7個方面。術前給予針對性的護理干預，以消除患者不良情緒；術前及術后實施肺功能干預及呼吸道管理，以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；術后密切觀察胸腔閉式引流，符合引流管拔除指征，且胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管；術后積極予以疼痛護理以促進患者康復；術后加強患者切口護理干預，預防脂肪液化、感染的發(fā)生，提高年輕女性患者的美容效果；術后做好下肢護理及康復指導，預防下肢深靜脈血栓發(fā)生，促進患者的術后康復；患者經過8 d的針對性護理干預，切口Ⅰ/甲愈合，病情恢復好，順利出院。

機器人；心臟手術；房間隔缺損；肺動脈瓣狹窄；護理

目前，微創(chuàng)外科是外科手術發(fā)展的主要方向，隨著計算機技術、遠程通訊以及自動化機械工程技術的進步，全機器人心臟外科手術已經成為現(xiàn)實，相比傳統(tǒng)的開胸手術而言，機器人手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，其臨床療效已獲得諸多患者的認可。1995年，美國Intuitive Surgical公司制造了達芬奇（da Vinci）機器人手術系統(tǒng)，2007年1月我院實施了國內首例全機器人房間隔缺損修補術[1-2]，2007年1月—2014年1月我科已完成170例[3],2015年1月，我院在全機器人房間隔缺損修補術的基礎上，完成了房間隔缺損修補+肺動脈瓣狹窄矯治手術，通過檢索中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、國家衛(wèi)計委官方網站、PubMed、Embase,LWW,Cochrane圖書館、Google學術檢索引擎、WHO臨床試驗注冊檢索平臺、Clinical Trials.gov、中國臨床試驗注冊中心、澳大利亞-新西蘭臨床試驗注冊中心、英國醫(yī)學研究委員會隨機臨床試驗號注冊庫，檢索時限均為從建庫至2015年7月,國內外均未見報道,為國際首例手術?，F(xiàn)將該手術患者的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，25歲，主訴“心前區(qū)不適伴疼痛感1年”，于2015年1月11日住院，患者于1年前在活動后出現(xiàn)心前區(qū)不適（心悸、胸悶等），且伴有心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，疼痛可放射至左側肩部，每次發(fā)作持續(xù)約5 min，休息后可緩解。入院后查體顯示:體溫 36.7℃，呼吸 19次/min，脈搏 78次/min，血壓 124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺動脈瓣區(qū)第二音減弱，左緣第2—第3肋間可聞及收縮期雜音，呈噴射性，強度為3/6級；入院后，行心臟心動圖檢查提示：房間隔缺損（繼發(fā)孔型，房間隔中部見連續(xù)中斷約2.4 cm），左向右分流，右心增大，肺動脈瓣狹窄，肺動脈瓣稍厚，回聲增強，估測肺動脈收縮壓60 mmHg，少量心包積液（0.7 cm)。心電圖提示：右心室肥厚，不完全右束支傳導阻滯。結合患者病史、癥狀體征及輔助檢查診斷為：先天性心臟病、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄。入院后，給予心外科常規(guī)術前準備，并與患者及家屬簽署知情同意書后，于2015年1月14日行全機器人房間隔缺損修補+肺動脈瓣狹窄矯治術，手術體外循環(huán)時間109 min，手術時間282 min、手術過程順利，術后即刻轉入心外科監(jiān)護室，術后5 h拔除氣管插管，術后第1天可下地活動，術后第2天轉普通病房治療，術后第5天復查心臟超聲結果滿意，房間隔未見殘余分流?；颊呓涍^8 d的針對性護理干預，切口Ⅰ/甲愈合，美容效果佳，病情恢復好，順利出院。

1.2 機器人手術簡介及手術過程 應用美國Intuitive Surgical公司生產的達芬奇（da Vinci S）外科系統(tǒng)實施手術，該系統(tǒng)主要包括3個部分[4]：視頻系統(tǒng)、床旁機械手臂塔、醫(yī)生控制臺。da Vinci S系統(tǒng)的4個機械臂分別為1條輔助機械臂、2條器械臂、1條攝像臂。攝像臂鏡頭為廣角鏡，具有三維視圖功能，能夠將手術野放大10倍后以最佳視覺效果傳輸至監(jiān)視器中?；颊咝g中體位采取右上肢半垂直固定+右側胸部抬高體位，全麻后應用雙腔氣管插管，給予左肺單肺通氣后沿右側胸壁處常規(guī)打孔，共有4個孔位,分別為內窺鏡孔位（4、5肋間乳頭下方約3 cm處,直徑約1 cm）、左機械臂孔（第2肋間隙前側3 cm處，直徑1 cm）、第4機械臂孔(第6肋間隙，直徑1 cm)，第4機械臂孔（第5肋間隙，直徑1 cm）。暴露股總動靜脈，于超聲引導下，待肝素化后，插入股動靜脈插管，右側頸內靜脈插入靜脈插管，建立體外循環(huán)，切開心包暴露心臟，經過升主動脈置停跳液針，在心臟停跳下經右心房完成房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治術。

2 護理

2.1 心理護理 患者術前心理負擔過重，以及各種不良情緒均能夠增強應激反應，引起潛在的耗氧量增加及心功能儲備能力下降，增加手術風險。因此，術前開展針對性的教育宣講及心理護理顯得至關重要[5]。術前向患者詳細講解4臂da Vinci S系統(tǒng)的原理及操作過程，重點說明機器人手術的優(yōu)勢，如小切口（僅在胸壁上打出4個孔），術中視野好（3 D視圖）、術中出血少、術后機械通氣時間短、術后恢復快等；掌握與患者及家屬交流的技巧；列舉我科室近些年機器人手術的成功率，鼓勵患者與機器人手術后病友交流，讓患者增強安全感與信心。

2.2 術前肺功能鍛煉 機器人心臟外科手術由于手術中存在較長時間的單肺通氣，加之胸壁打孔損傷肋間神經引起的疼痛，術中體外循環(huán)引起的肺組織再灌注損傷[6]，以及間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄的患者肺組織淤血，防止術中、術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，患者術前進行有效的肺功能鍛煉就顯得十分必要。本例患者術前行動脈血氣、X線片檢查及肺功能檢查，為綜合評估患者的肺功能狀況，進而制定針對性的整體護理策略。對本例患者制定晨起后、午睡起床后、晚上睡眠前進行3次肺功能鍛煉計劃：先慢走，10～20 min/次，后進行深呼吸，5～10 min/次，最后進行有效咳嗽。此外，安排患者進行吹瓶訓練，15 min/次，4次/d。根據(jù)間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄患者的血氣分析結果，適時為患者制定不同吸氧濃度及吸氧時間的吸氧方案，以提高患者機體氧含量及提高患者呼吸儲備功能[7]。

2.3 術后呼吸功能的護理 雖然全機器人手術的創(chuàng)傷程度低于傳統(tǒng)開胸手術，但因術中需要單肺通氣，且持續(xù)時間較長，易引起低氧血癥和二氧化碳蓄積，加之術中體外循環(huán)的再灌注損傷，術后易產生低氧血癥或肺不張[8]，因此，術后肺部護理及呼吸功能監(jiān)護是護理重點。本例患者術后接受呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣分析結果及時調整呼吸機參數(shù)，并適時給予濕化處理。術后當天安排胸部X線片檢查，以確定是否存在胸腔積液、肺不張等，以及氣管插管位置和引流管的位置是否合適。按需吸痰，吸痰時動作快速輕柔，吸痰時間＜15 s，嚴格無菌操作。氣管插管拔出后患者取半臥位，給予口腔護理、叩背促痰等物理治療，同時給予面罩霧化吸入，氧流量調節(jié)在4～6 L/min。待霧化吸入后，鼓勵及協(xié)助患者進行深呼吸及有效咳嗽、吹瓶訓練（每次吹氣≥10 s，10 min/次，4次/d,以患者耐受為準）。術后間斷給予患者低頻率振動祛痰清肺儀治療 （頻率為10～15次/s），20 min/次。本例患者經過上述針對性護理，于術后第1天下地活動，促進了呼吸功能的恢復，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.4 胸腔閉式引流管的護理 全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治術由于胸腔引流管放置的位置偏高（右側腋中線第7肋間），存在潛在的引流液排出困難的問題[9]。此外，機器人心臟手術相較傳統(tǒng)的正中開胸手術，存在肋間血管損傷的可能性，肋間血管損壞破裂可引起胸腔積液，且相對隱蔽不易察覺[9]。因此，本例患者需密切關注術后24 h內胸腔引流量，術后紅細胞比積下降顯著，且伴有血壓降低或心率顯著增快時，應高度懷疑胸腔內出血。本例患者術后給予胸腔引流管+三腔水封瓶處理，定時記錄引流液顏色、性狀及量的變化；定時擠壓引流管、間斷低負壓吸引，保持管路通暢，術后共引流出80 mL淡紅色血性液體，術后患者符合引流管拔除指征[10]，胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管。

2.5 術后疼痛護理 機器人外科手術雖然具有損傷小、患者恢復快等優(yōu)點，但手術操作中胸壁打孔的位置位于含有豐富肋間神經的肋間隙，打孔過程可能造成患者肋間神經的直接損傷，其次，機器人機械臂在術中可能牽拉或碰觸肋間神經，引起神經損傷[12]。另外，術后肋間引流管對患者肋間神經的刺激、患者體位的改變等均能造成患者術后早期疼痛，術后疼痛不僅增加了患者的身心痛苦，亦影響了患者術后的康復進程及住院成本。因此，如何有效緩解機器人手術患者術后的疼痛，促進患者康復是護理工作的重點。本例患者術后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥處理，在氣管插管拔出后，不應限制患者的體位，待患者循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后，囑其行自由體位，減少胸部切口牽拉程度（以患者自主感覺舒適為目標），目前我科多采取健側臥位或者半坐臥位（有利于患者呼吸功能，且患者自主感覺舒適）[8，11]；分管護士定時檢查引流管的固定情況，防止其牽拉，及時觀察患者引流液的量、顏色及性質以評估管道拔除指征，并協(xié)助醫(yī)生拔除管道，本例患者術后第2天即拔除引流管，患者疼痛癥狀得到顯著的緩解。護理人員尤其注意在患者肺部物理治療時，動作輕柔；同時術后營造良好的睡眠環(huán)境，維持病房的舒適平靜，以減少外界刺激，均有利于患者的疼痛緩解。

2.6 術后胸部切口護理 全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治術中僅在患者胸壁中開打4個1～2 cm的小孔，手術不破壞胸骨，患者損傷創(chuàng)面小，尤其對于年輕女性患者(如本例患者為女性，年齡25歲)來說有利于美容。此類手術雖然創(chuàng)面小，但術后仍具有一定的脂肪液化、感染及愈合不良的概率發(fā)生[3]。因此，加強必要的術后切口護理，預防術后切口愈合不良的發(fā)生。護理人員密切關注術后切口處是否滲液、滲血，切口周圍皮膚是否紅腫；鼓勵患者采取健側臥位或者半坐臥位，以減輕胸部小切口張力；房間隔缺損+重度肺動脈狹窄患者長期缺血、缺氧，體循環(huán)壓力負荷重，胃腸道淤血，患者可能存在一定的營養(yǎng)不良或者電解質失衡[12]，術后可適當補充相關營養(yǎng)物質，以促進切口愈合。同時，按照生化及血氣指標適當補充電解質、維生素及蛋白或血制品。本例患者術后經過以上處理，切口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)脂肪液化或感染。

2.7 術后下肢護理及康復指導 全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治手術中需要股靜脈、股動脈插管以建立體外循環(huán)，因此，管道可對下肢血管內膜造成一定的損傷，患者術后早期存在一定的動脈血栓形成的風險[13]。因此，加強患者術后下肢護理具有重要意義，術后詳細記錄患者下肢疼痛情況，但出現(xiàn)下肢皮膚顏色變白、皮溫變冷、足背動脈搏動減弱后，迅速通知醫(yī)生行下肢血管超聲檢查。此外，鼓勵患者術后12 h進行主動下肢屈伸運動，術后拔除引流管后，鼓勵患者在耐受條件下盡早下床運動，既可增強下肢靜脈回流，又可促進胃腸功能恢復，進而促進患者的康復。本例患者術后12 h開始下肢屈伸運動，術后2 d即拔除引流管后下床活動，未發(fā)生下肢動靜脈血栓，術后1周順利出院。

3 體會

全機器人房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄矯治手術較傳統(tǒng)開胸手術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、并發(fā)癥少且患者術后恢復快等優(yōu)點，本例患者接受該手術后亦獲得了滿意的臨床效果。而獲得的這種良好療效亦與針對性的系統(tǒng)性的護理工作密不可分，在患者治療過程中，本科室護理人員按照全機器人手術的特點，以及房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄患者自身的病理生理特點及基礎生理狀態(tài)出發(fā)，制定了系統(tǒng)的護理干預策略，針對此類手術患者可能發(fā)生的問題，針對性的加強護理，從心理護理、術前肺部鍛煉、術后呼吸功能護理、術后胸腔閉式引流管、術后疼痛、術后切口、術后下肢護理及康復指導等方面入手，為患者的最終康復提供了護理保障。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.054

2015-07-03

唐桂春（1984-），女，山東壽光人，本科學歷，護師。

江 霞]